張 鵬 戴宜武 秦家振 張鵬飛 曾 旭 吳翠瑩

解放軍陸軍總醫(yī)院，北京 100700

聽(tīng)神經(jīng)瘤（acoustic neuroma）是起源于雪旺細(xì)胞的良性腫瘤，主要起源于前庭神經(jīng)，極少情況下直接來(lái)自蝸神經(jīng)，是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一。主要臨床表現(xiàn)為耳聾或耳鳴、平衡失調(diào)、小腦功能障礙、三叉神經(jīng)受累、面神經(jīng)受累、后組顱神經(jīng)和腦干癥狀、腦積水和頭痛等，因此須及時(shí)予以手術(shù)治療。一般直徑大于3cm稱為大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，本研究主要大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)效果。目前臨床中常用的手術(shù)入路有：經(jīng)顳下硬膜外顱中窩入路（腫瘤較小者），經(jīng)乳突迷路入路，枕下經(jīng)乙狀竇后入路及其他入路[1]。本研究中手術(shù)入路均采用的經(jīng)枕下乙狀竇后入路，該入路不僅能夠提高腫瘤全切率，同時(shí)可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)患者具有非常重要的意義[2]?，F(xiàn)將大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療的療效進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年4月～2017年1月72例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，均符合大型聽(tīng)神經(jīng)瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男43例，女29例，年齡25～72歲，平均（45.1±1.2）歲，病程1～9年，平均（3.6±0.3）年。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者臨床表現(xiàn)為不同程度的聽(tīng)力下降，其中聽(tīng)力喪失者15例；耳鳴及聽(tīng)力下降者60例；面部感覺(jué)遲鈍15例；行走不穩(wěn)者7例；吞咽困難、嗆咳10例。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均行CT和MRI檢查，CT檢查顯示橋小腦角區(qū)均勻的等密度或低密度占位性病變，增強(qiáng)后呈高密度影，部分囊性變，且均有內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大。MRI檢查T1加權(quán)相表現(xiàn)為低信號(hào)或等低混雜信號(hào)；T2加權(quán)相呈高信號(hào)或等高混雜信號(hào)，腫瘤以內(nèi)聽(tīng)道口為中心生長(zhǎng)，內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大；增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化現(xiàn)象。腫瘤最大直徑4～5.8cm，其中3～3.5cm者55例，3.5～4cm者15例，4cm以上者2例。伴不同程度腦積水者21例。

1.4 手術(shù)方法

本組所有患者均采取枕下乙狀竇后入路行腫瘤切除術(shù)。體位均采取側(cè)俯臥位，頭架固定，采用耳后直切口或小“S”型切口，上端起自橫竇上約1.5cm，切口長(zhǎng)約6～10cm。

本組患者中伴有明顯腦積水者，先行側(cè)腦室枕角或額角鉆孔引流或行腰大池引流，以便釋放過(guò)多腦脊液，使腫瘤顯露，減少對(duì)腦組織的牽拉，減輕術(shù)后腦水腫及不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)中采用骨瓣開(kāi)顱方法，必要時(shí)咬骨鉗可稍擴(kuò)大骨窗，以暴露橫竇與乙狀竇夾角；乳突氣房開(kāi)放者，可用骨蠟進(jìn)行可靠封閉。打開(kāi)硬腦膜時(shí)常采用“T”或“K”型切口，以便完整翻起乙狀竇側(cè)硬腦膜，利于術(shù)野的完整暴露。術(shù)中應(yīng)用自動(dòng)牽開(kāi)器以減輕對(duì)腦組織的牽拉損傷。腫瘤切除過(guò)程中，一般先行囊內(nèi)減壓，腫瘤質(zhì)軟者可應(yīng)用超聲刀，面神經(jīng)多數(shù)位于腫瘤的腹側(cè)，囊壁切口的位置多位于腫瘤的后方，切開(kāi)前與囊內(nèi)減壓過(guò)程中需要電生理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，囊內(nèi)切除后再分塊切除腫瘤上下極，腦干側(cè)及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，與重要結(jié)構(gòu)（腦干、神經(jīng)等）關(guān)系密切時(shí)應(yīng)注意雙極電凝需調(diào)小功率。術(shù)中鏡下沿蛛網(wǎng)膜層分離，有利于保護(hù)腫瘤周邊的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，部分患者內(nèi)聽(tīng)道部分腫瘤切除時(shí)需要磨鉆磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，根據(jù)影像評(píng)估磨除的深部和寬度，過(guò)多磨除會(huì)增加腦脊液漏的發(fā)生率。所有患者均采用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，以便保護(hù)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)，提高腫瘤全切率，減少神經(jīng)損傷。術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜，必要時(shí)行人工硬腦膜修補(bǔ)并骨瓣復(fù)位，以減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者的臨床治療效果：切除率，面神經(jīng)保留情況。（2）觀察患者的不良反應(yīng)：顱內(nèi)感染、術(shù)后血腫、面神經(jīng)麻痹、腦脊液漏。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究的所有數(shù)據(jù)將被錄入至EXCEL中，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床治療效果

72例患者中，腫瘤全切除者62例，因腫瘤與周圍功能組織粘連過(guò)緊，腫瘤次全切者7例，腫瘤大部切除者3例（見(jiàn)表1）。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，患者面神經(jīng)解剖保留者64例，功能保留者50例，聽(tīng)神經(jīng)保留者7例（見(jiàn)表1）。

表1 患者的臨床治療效果

2.2 不良反應(yīng)

術(shù)后1例患者出現(xiàn)腫瘤部位血腫現(xiàn)象，術(shù)后顱內(nèi)感染2例，經(jīng)抗感染治療治愈，術(shù)后腦脊液漏1例，經(jīng)留置腰大池引流后治愈，未發(fā)現(xiàn)死亡病例（見(jiàn)表 1）。

3 討論

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一，主要表現(xiàn)為耳聾或耳鳴、平衡失調(diào)、小腦功能障礙、三叉神經(jīng)受累、面神經(jīng)受累、后組顱神經(jīng)和腦干癥狀、腦積水和頭痛等，若不經(jīng)治療容易壓迫腦干，出現(xiàn)腦干受壓癥狀及顱高壓癥狀，因此須及時(shí)予以手術(shù)治療。

本研究中術(shù)前每例患者均行CT和MR檢查，評(píng)估腫瘤和腫瘤周邊相關(guān)情況，以便制定詳細(xì)的個(gè)體化手術(shù)治療方案，同時(shí)行電測(cè)聽(tīng)檢查等，對(duì)于大于60歲的患者常規(guī)行冠狀CTA和肺功能檢查，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室共同評(píng)估，來(lái)保證手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后患者的順利恢復(fù)。

枕下乙狀竇后入路可較好的顯露腫瘤，且對(duì)面、聽(tīng)神經(jīng)無(wú)損傷，利于術(shù)中更好的切除腫瘤，并能保護(hù)面、聽(tīng)神經(jīng)避免造成損害，使患者獲得良好的手術(shù)效果，更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究對(duì)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)方法進(jìn)行了探索和改進(jìn)[3-4]，本研究中開(kāi)顱過(guò)程中均切口采用改良后的耳后直切口或小“S”型切口，開(kāi)顱均采用骨瓣成型，使術(shù)中出血和損傷更少，能更好的保護(hù)枕大、枕小神經(jīng)，利于術(shù)后切口愈合和顱底重建，更主要的是對(duì)腫瘤更加充分的顯露，便于術(shù)中腫瘤的切除和重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)，確保手術(shù)安全性和效果[5]，單純銑開(kāi)骨瓣有時(shí)難以達(dá)到充分暴露，必要時(shí)需咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，要點(diǎn)是骨窗前緣須達(dá)到乙狀竇緣，以利于腫瘤的暴露和減少對(duì)小腦的牽拉，術(shù)前側(cè)腦室穿刺和腰大池引流同樣可以起到類似的作用。

在聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)過(guò)程中，需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容則為對(duì)神經(jīng)和血管的保護(hù)[6]。特別是大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，與周邊血管神經(jīng)粘連嚴(yán)重，術(shù)中面神經(jīng)即使解剖保留，仍有患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的面癱，多考慮與術(shù)中對(duì)神經(jīng)的牽拉和切除過(guò)程中影響面神經(jīng)的血供有關(guān)，所以術(shù)中要注意操作輕柔和對(duì)滋養(yǎng)血管的保護(hù)。

切除腫瘤過(guò)程中，一般先行囊內(nèi)減壓，可應(yīng)用超聲刀減少副損傷，面神經(jīng)多數(shù)位腫瘤的腹側(cè)，囊壁切口的位置多在腫瘤的后方，條件允許時(shí)可先識(shí)別腫瘤內(nèi)外側(cè)的面神經(jīng)遠(yuǎn)近端，再分離面神經(jīng)與瘤壁粘連，但腫瘤巨大時(shí)無(wú)法識(shí)別面神經(jīng)遠(yuǎn)近端，實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別和保護(hù)面神經(jīng)，一般順利是囊內(nèi)切除后再分塊切除腫瘤上下極，腦干側(cè)及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，其中腦干側(cè)切除過(guò)程中注意操作輕柔和雙極電凝時(shí)要調(diào)小功率[7]，如出現(xiàn)心率、血壓明顯變化時(shí)需停止操作，待穩(wěn)定后再繼續(xù)行腫瘤切除術(shù)，血壓、心率變化也見(jiàn)于分離三叉神經(jīng)粘連時(shí)，術(shù)中也需注意。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤切除時(shí)，需要磨鉆磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，根據(jù)影像評(píng)估磨除的深部和寬度，過(guò)多磨除會(huì)增加腦脊液發(fā)生率。對(duì)未能全切除的腫瘤，術(shù)后可行立體定向放射治療（伽瑪?shù)痘騒-刀治療等）輔助治療[8-12]。

本研究主要評(píng)估經(jīng)枕下乙狀竇后入路行聽(tīng)神經(jīng)瘤切除的手術(shù)效果，所有病例均采用枕下乙狀竇后入路，同時(shí)術(shù)中均應(yīng)用了骨瓣成型、自動(dòng)牽開(kāi)、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)等技術(shù)，對(duì)諸多患者成功切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤具有重要作用[13-15]。枕下乙狀竇后入路適用于絕大多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的顯微手術(shù)治療，可較好的顯露腫瘤，該入路對(duì)面、聽(tīng)神經(jīng)無(wú)損傷，同時(shí)應(yīng)用骨瓣成型、自動(dòng)牽開(kāi)、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)有效的減少了對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)與血管的破壞，更好的保護(hù)橋小腦角區(qū)神經(jīng)組織，降低了術(shù)后出血等不良事件的發(fā)生率，使患者獲得了良好的手術(shù)治療效果，依據(jù)結(jié)果可知，72例患者中，腫瘤全切除者62例，因腫瘤與周圍功能組織粘連過(guò)緊，腫瘤次全切者7例，腫瘤大部切除者3例，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，患者面神經(jīng)解剖保留者64例，功能保留者50例，聽(tīng)神經(jīng)保留者7例。

綜上所述，枕下乙狀竇后入路可作為未來(lái)一段時(shí)間治療大型聽(tīng)神經(jīng)瘤疾病的首選方式。由于本次研究樣本容量有限，因而關(guān)于采取枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)方法治療大型聽(tīng)神經(jīng)瘤疾病的遠(yuǎn)期影響仍需今后大樣本隨機(jī)進(jìn)一步觀察。