文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

“作為神經外科醫(yī)師，我們每天都要完成了很多頸動脈閉塞的‘搭橋’手術，也會遇到各種各樣復雜的病變，臨床上非常棘手的是處理頸總動脈長段閉塞的患者，這類患者往往頸外動脈的血供也存在問題，那用什么來‘搭橋’實現(xiàn)血管再通呢？”中國微循環(huán)學會周圍血管分會副主委兼頸動脈學組組長、上海長征醫(yī)院血管外科主任曲樂豐對癥狀性頸總動脈長段閉塞復通新技術的介紹，很好地解答了這一備受關注的問題。

近年來，頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）成為頸動脈硬化狹窄治療的重要手段，前者是治療頸動脈硬化狹窄的“金標準”，后者則有微創(chuàng)、簡捷等優(yōu)勢。曲樂豐教授介紹，CEA及CAS可滿足絕大多數(shù)的頸動脈狹窄、頸動脈閉塞前病變的治療，而對于頸總動脈長段閉塞性病變，以上兩種手術方法均難以處理。根據(jù)病變的不同，此類疾病可采取頸-頸動脈人工血管旁路術以及主-頸動脈人工血管旁路術等開放手術方法。

頸總動脈長段閉塞臨床并不少見，常常會遇到一些患者頸內動脈通暢，而頸總動脈閉塞且多伴隨明顯臨床癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經功能障礙（RIND）、頭暈、黑曚、卒中、血管性癡呆、腦梗死后遺癥等。究其原因，頸總動脈閉塞為相關臨床癥狀的責任病灶。對于癥狀性頸總動脈長段閉塞，伴隨各種頭向缺血癥狀，嚴重影響生活質量的患者，能否進行積極外科干預？什么時間干預？用什么方式干預？這其中存在概念存疑、術式糾結、理念差異和技術困惑等很多爭議。曲樂豐教授認為，這種情況在安全的前提下，是需要外科干預的。那么干預的指征、干預時間窗是什么？技術要點有哪些？外科干預癥狀性頸總動脈長段閉塞的循環(huán)醫(yī)學證據(jù)較少，至今尚無外科干預的國內外相關文獻報道，國內外指南均不推薦（2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南推薦意見及2008年中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組顱外段頸動脈狹窄治療指南均未推薦）。在CEA的推廣過程中,國內很多術者雖然可基本掌握手術技巧,但在概念理解、術式選擇、技術理念、并發(fā)癥防治等方面與國際先進水平仍存在差距。

在中國醫(yī)師協(xié)會血管外科委員會主任委員陳忠教授的鼓勵下，曲樂豐教授開展了一些相關的探索性工作。他查閱文獻發(fā)現(xiàn)相關學科已進行了一些探索，其他動脈的慢性完全閉塞病變（CTO）的外科干預已被認可。比如葛均波院士應用逆向導絲技術治療冠狀動脈慢性完全閉塞性病變（CTO）。Placido等文獻指出，冠狀動脈CTO病變（靶器官為心臟）的治療主要應用冠脈搭橋和腔內介入治療。下肢動脈CTO病變（靶器官為下肢）已經開始應用自體/人工血管旁路術和腔內介入治療，內臟動脈如腸系膜上動脈CTO病變（靶器官為小腸）也在應用腔內介入治療、自體/人工血管旁路術和腸系膜上動脈內膜切除術。而回顧頸動脈閉塞病變干預的歷史也可以發(fā)現(xiàn)，早期CEA手術就是為了解決頸動脈閉塞病變。1951年Carrea等報道了他們對2例頸內動脈并非完全閉塞的患者，行頸內動脈（ICA）切除術并與頸外動脈（ECA）對端的吻合術。1953年Strully等試行頸內動脈切開取出內膜斑塊但沒有成功。同年，DeBakey等報道了首例頸動脈內膜斑塊剝脫術（CEA）的成功。1954年Eastcott等完成頸內動脈（ICA）切除術和頸總動脈（CCA）/頸內動脈（ICA）吻合術。

□曲樂豐：CEA的推廣與國外仍有差距

曲樂豐教授分析，對于頸總動脈長段閉塞的外科干預，除了缺少統(tǒng)一規(guī)范的指南，術者還有復通術后顱內出血、頸總動脈復通后出血幾率增加等顧慮，以及手術指征、干預時機、術前評估和方案選擇等4大疑問。曲樂豐教授團隊以保證患者安全為前提，明確了手術復通閉塞頸總動脈的目標是改善患者的癥狀和提高生活質量。因此需要主要掌握4條原則：一是把握適應證選擇合適患者，二是充分的術前全身及局部評估，三是術者或團隊必須同時掌握開放手術及腔內手術兩項技術，四是對并發(fā)癥要進行早期防控和處理的能力。

手術指征主要包括以下內容：一是癥狀性頸動脈長段閉塞患者，包括各種頭向慢性缺血、卒中和認知功能相關癥狀（短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經功能障礙、頭暈、黑曚、卒中、血管性癡呆、腦梗后遺癥）；二是必須具備臨床癥狀與閉塞血管直接相關的證據(jù)，在此基礎上復通血管。具體步驟是首先要進行影像學評估，通過CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）證實存在頸內動脈長段閉塞，單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）、CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注成像（PWI）以及經顱多普勒超聲（TCD）提示存在腦血流動力學障礙；其次是頸內動脈遠端到顱內有理想的流入/流出道。頸總動脈起源于無名動脈和主動脈弓，應重點關注流出道的頸內動脈、頸外動脈是否通暢；再有是側枝代償不佳；最后是可耐受手術的評估。

干預時機主要是考慮無大面積腦梗死（急性期腦梗死或陳舊性腦梗死、時間窗、面積或容積大小與再灌注出血風險具有相關性，應充分評估術后再灌注出血風險）；慢性病變（可耐受手術，無大面積腦梗出血風險）不必急于手術，可選擇擇期手術；綜合2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南推薦意見和李青等2009年版《臨床病理學》觀點，如無大面積腦梗死，頸總動脈長段閉塞急性病變的干預原則是越早越好，其手術時間窗為2周之內，最遲不超過1個月。由于血栓完全機化、纖維化約2～3周，超過時間窗再進行內膜剝脫術不易清除干凈且易產生殘留的血栓。術前評估主要包括全身評估以判斷耐受性（一般狀況，并存病，心、肝、腎等臟器功能）和局部評估病變分型（超聲、CTA、DSA、頭顱CT+腦灌注、磁共振成像+DWI）。手術的軟硬件基本要求是必須兼具傳統(tǒng)開放和微創(chuàng)腔內手術技術、配備復合手術室和成熟的手術團隊、麻醉團隊、術后管理團隊和護理團隊的相互配合。術前對腦部、血管本身和局部鈣化和主動脈弓的情況進行相關詳細評估，查閱神經內科及神經外科的相關文獻，對側枝循環(huán)進行更細致的評估。

曲樂豐教授主要從技術的角度談到了頸總動脈長段閉塞的外科干預方法。根據(jù)患者具體情況，病變范圍和性質等個體化制定手術方案。手術方案簡單分為兩類：首選解剖頸總動脈閉塞處原位復通，包括頸總動脈內膜斑塊切除術、逆行頸總動脈內膜斑塊切除術、頸總動脈取栓術、支架成形術等。其次，備選旁路術，包括升主動脈-頸動脈旁路術、頸動脈-頸動脈旁路術、鎖骨下動脈-頸動脈旁路術。如果解剖頸總動脈閉塞處原位復通仍無法解決，則要找到一個較好的流入道用旁路術解決血管復通問題，升主動脈、對側頸動脈、鎖骨下動脈均可作為流入道。

旁路術式直接復通頸總動脈閉塞有多種術式，第一種是頸總動脈內膜斑塊切除術。適應證是病變位置較高、頸總動脈近端可以顯露阻斷。優(yōu)點是直視操作、開放手術室、簡便易行；缺點是切口長、無法處理近心端病變。手術過程如下：頸動脈內膜剝脫術（CEA）常規(guī)縱行切口（適當向下延長）直視下頸總動脈內膜斑塊切除術。切口解剖到鎖骨，往下牽拉至下端輕輕阻斷，可剝除到頸總動脈開口處。左側頸總動脈是主動脈弓發(fā)出，往下解剖難度較大，直接用一個切口就能把頸內動脈、頸動脈分叉處、頸總動脈斑塊切除。之后再根據(jù)自己擅長的術式選擇外翻式頸動脈內膜切除術（eCEA） 或頸動脈內膜切除加補片成形術（pCEA）。

第二種是逆行頸總動脈內膜斑塊切除術。其適應證是頸總動脈（CCA）長段動脈粥樣硬化性狹窄——慢性閉塞；近端病變無法解剖顯露，遠端流出道頸內動脈（ICA）通暢。技術優(yōu)點是切口較小，可以處理近心端及開口處病變，缺點是需用專用器械和復合手術室透視下完成、手術風險較高。術前評估分為全身評估和局部評估。頸動脈評估病變長度、病變位置、鈣化程度和ICA通暢程度的方法主要通過超聲、CTA三維重建（帶骨）。腦部評估則通過CT、CTP和MRI進行。手術過程中顯露頸動脈分叉部，透視監(jiān)視下逆行頸總動脈（CCA）剝脫完整斑塊。頸總動脈取栓+逆行支架植入術的適應證是頸總動脈栓塞且為急性或亞急性閉塞。頸動脈常規(guī)解剖路徑，在DSA透視下，使用特殊的動脈內膜斑塊剝脫器，逆行自頸內動脈向頸總動脈開口方向全程剝脫閉塞內膜斑塊后，補片成形頸動脈切口，術后即行頸動脈造影檢查頸動脈通暢情況。

病例一：患者術前右側頸總動脈完全閉塞，遠端流出道通暢，應充分評估近遠端阻斷位置。術中使用特殊剝離器Ring Stripper（此器具不能用于鈣化嚴重病變，下行時可能刺破外膜）。先讓患者DSA手術臺仰臥位，上身抬高30°，肩部墊高，對側稍偏斜。氣管插管全麻成功后導尿、常規(guī)消毒鋪單，于右側頸部胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，長約8cm，依次分離皮下組織、頸深筋膜、胸鎖乳突肌前緣、頸血管神經鞘后顯露右側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈。術中可見頸動脈分叉處管壁僵硬，頸總動脈、頸內動脈無脈搏，50mg全身肝素化后分別阻斷右側頸內動脈、頸外動脈，在頸動脈分叉處縱行切開頸總動脈、頸內動脈，可見頸內動脈始端、頸總動脈管腔內充滿粥樣硬化斑塊，管腔已經完全閉塞，無返流血。剝除頸內動脈斑塊后可見少量返流血流出，剝離子剝離出斑塊頭部，DSA下使用特殊的剝離器Ring Stripper，把斑塊塞入剝離器圈內，沿無名干開口方向逆行剝離斑塊，DSA檢視剝離到位后導絲輕輕抽出切斷斑塊。成功剝離長達14cm斑塊后，可見頸總動脈血液洶涌搏出。阻斷頸總動脈，采用6-0普理林線連續(xù)縫合頸總動脈、頸內動脈以及頸動脈補片，并依次釋放頸內、頸外、頸總動脈阻斷鉗。補片成形后復查造影提示左側頸總動脈、頸內動脈管腔通暢，血供豐富。徹底止血后關閉頸動脈鞘，并另戳切口留置頸部引流管接負壓吸引球，遂層關閉手術切口。此端為順向血流，將遠端處理好不必擔心動脈夾層問題。

病例二：56歲女性患者，突發(fā)頭暈伴乏力2周，任酒吧衛(wèi)生員多年（二手煙）。CTA顯示左側頸總動脈閉塞。近端病變無法解剖顯露，流入道和遠端流出道頸內動脈（ICA）通暢。術中造影示左側頸總動脈（CCA）閉塞，無血流，遠端有返流血，流出道通暢。頸動脈分叉處縱行切開頸總動脈、頸內動脈，可見頸內動脈始端、頸總動脈管腔內并無大塊斑塊，取4F血栓導管向頸總動脈伸入，取出多塊血栓后縫合，但即時造影顯示左側頸動脈中段重度狹窄，血流并不通暢，在斑塊基礎上繼發(fā)血栓從而導致頸總動脈完全閉塞。阻斷頸內動脈，逆向ECA置鞘（6F導管）逆行導絲置入支架后，顯示流出道和流入道通暢。復查各項指標正常。

第三種術式是頸總動脈支架成形術。適應證為導絲導管可進入真腔，對側頸內動脈通暢。

病例三：外傷后頸總動脈夾層且假腔形成的年輕患者，假腔完全血栓化，真腔完全閉塞。手術過程如下：首先主動脈弓造影，考慮正向頸總動脈內膜斑塊切除術風險很大，脫落的血栓等可能會流向遠端動脈流出道。超選閉塞頸總動脈，也無法進入真腔。頸部切口顯露頸動脈（頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈），6F短鞘穿刺頸外動脈，導絲導管進入真腔，頸內動脈逆行支架置入。術后CTA復查顯示血流通暢。

第四種術式是升主動脈-頸動脈旁路術。適應證是升主動脈為唯一可選的流入道，至少有一支頸內動脈通暢。多發(fā)性大動脈炎俗稱“東方美女病”，多發(fā)于亞洲地區(qū)中年女性，從中膜與外膜開始累及內膜的全層性動脈炎，僅升主動脈有流入道，不適合頸總動脈內膜斑塊切除術。手術過程如下：胸部正中切口入路暴露升主動脈，縱行切口顯露頸動脈（頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈），行升主動脈-頸動脈旁路術（6～8mm帶環(huán)的PTFE人工血管），側壁鉗阻斷及升主動脈打孔，流入道端-側吻合，流出道端-端吻合，不需體外循環(huán)支持。技術優(yōu)點是操作簡便，中遠期療效好；缺點是創(chuàng)傷較大。病例四：縱行切口顯露兩側頸動脈（頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈），建立皮下弧形隧道，行頸總動脈/頸外動脈-頸總動脈/頸內動脈旁路術。

第五種術式是頸動脈-頸動脈旁路術。不愿接受開放式手術的備選。適應證是對側頸總動脈重度狹窄，流入道條件不佳，對側頸內動脈通暢。手術過程如下：暴露兩側頸動脈（頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈），建立皮下弧形隧道，阻斷頸內動脈，頸外動脈穿刺逆行頸總動脈支架成形術——改善流入道條件。行頸總動脈/頸外動脈-頸總動脈/頸內動脈旁路術（使用隱靜脈或6mm帶環(huán)PTFE人工血管重建血流）。

第六種術式是鎖骨下動脈（SA）-頸動脈旁路術。適應證是雙側頸總動脈長段閉塞，一側鎖骨下動脈通暢，流入道條件可；頸內動脈通暢，流出道條件可。鎖骨下動脈遠期通暢率不太理想，僅在患者無其他流入道的情況下選擇。手術過程如下：暴露一側鎖骨下頸動脈和一側頸動脈（鎖骨下動脈，頸內動脈或頸總動脈），建立皮下隧道，行鎖骨下動脈-頸總動脈/頸內動脈旁路術（使用隱靜脈或6～7mm帶環(huán)PTFE人工血管重建血流）。

曲樂豐教授總結說，癥狀性頸總動脈長段閉塞臨床并不少見，應該明確手術指征，把握手術時機，進行充分的術前評估，尤其是對流入道/流出道和側枝代償情況要細致評估，充分利用開放式手術、腔內及復合手術技術。有經驗的外科干預可顯著緩解癥狀、改善預后，目前尚處于探索階段，還需要進一步的循證醫(yī)學證據(jù)的支持，亟待開展多學科、多中心臨床及機制研究。