文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy, CEA）如今已被多個國際大規(guī)模、隨機對照研究結(jié)果證實是預(yù)防缺血性腦卒中重要而有效的方法，目前國內(nèi)神經(jīng)外科和血管外科等學(xué)科都在開展CEA技術(shù)。在2018年腦卒中大會頸動脈狹窄外科干預(yù)論壇上，一場別開生面的跨學(xué)科學(xué)術(shù)交流開展得分外熱烈。全軍神經(jīng)外科研究所所長、解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科前主任周定標(biāo)教授，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科醫(yī)師委員會主任委員、北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授，國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會副主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心張東教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、腦血管病中心副主任王濤等重量級專家分別對頸動脈狹窄治療研究的國內(nèi)外最新狀況進(jìn)行了綜述和分析。

周定標(biāo)教授在神經(jīng)外科界被稱為國內(nèi)CEA最早的開拓者和奠基人，他與血管外科汪忠鎬院士是國內(nèi)最早開展頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的代表,從20世紀(jì)80年代就認(rèn)識到CEA技術(shù)的重要性并進(jìn)行了積極的探索。在會上，周定標(biāo)教授表示，上周參加上海長征醫(yī)院曲樂豐教授主辦的血管外科論壇，其中一個環(huán)節(jié)是邀請一些年輕的醫(yī)生介紹開展CEA的體會。絕大多數(shù)年輕醫(yī)生都來自地市級醫(yī)院，這說明CEA技術(shù)的推廣取得了一定成效。CEA手術(shù)剛開始推廣時也是有阻力的，最早就靠少數(shù)幾位專家來呼吁，力度十分有限。2011年衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會成立后，從國家層面對這項工作的推動，CEA技術(shù)才真正獲得長足的發(fā)展。當(dāng)前CEA技術(shù)的推廣力度已然不小，從最初的年手術(shù)量幾百例發(fā)展到了數(shù)千例，還有沒有發(fā)展空間呢？回答是肯定的。2017年官方統(tǒng)計顯示我國神經(jīng)外科CEA年手術(shù)量不到3000例。實際還應(yīng)納入血管外科完成的CEA年手術(shù)量，這樣加起來可能達(dá)到每年5000例。但即使按年手術(shù)量1萬例，與美國10萬例CEA年手術(shù)量相比，差距還很遠(yuǎn)，還有很大的發(fā)展空間，我們應(yīng)不忘初心、砥礪前行。

頸動脈狹窄治療指征，將有大改變？

國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會副主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心腦血管三病區(qū)主任張東教授——

頸動脈狹窄治療存在哪些問題？如何解決這些問題？是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？如果干預(yù)，應(yīng)該選擇CAS還是CEA？這些都是診治的核心問題，對了解頸動脈狹窄治療研究的最新狀況提供了非常好的切入點。

實際上，目前對頸動脈狹窄的評價存在很大問題。頸動脈狹窄外科治療的決定依據(jù)是什么？主要是通過狹窄率評價（如超聲、CTA、血管造影、磁共振多種評價方法）：癥狀性50%，無癥狀70%。但根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)所得的結(jié)果卻存在出入，而且，即使把頸動脈狹窄程度按照規(guī)范計算得非常準(zhǔn)確，按照這個標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行手術(shù)，狹窄程度與卒中是否有確定的關(guān)系也曾招致批評和質(zhì)疑。有觀點認(rèn)為，做不做手術(shù)不能僅由頸動脈狹窄程度來決定。2018年美國神經(jīng)放射學(xué)會（ASNR）的指南指出，關(guān)于頸動脈壁成像，中度以下的狹窄也會因為斑塊的易損性而導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。即是說頸動脈斑塊導(dǎo)致卒中并不僅與頸動脈狹窄程度相關(guān)。縱觀全球，頸動脈狹窄治療的趨勢是有差異的，國際上頸動脈狹窄治療領(lǐng)域很早就普及了CEA，目前正在向CEA+CAS轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)則是先普及了CAS，正在向CAS+CEA轉(zhuǎn)變。從國內(nèi)手術(shù)量來看，目前仍以CAS為主，CAS的手術(shù)量是CEA的3倍。按照這個趨勢發(fā)展，我國CAS和CEA所占比例最終是否將與國際相似？張東教授認(rèn)為可能未必，這種術(shù)式占比趨勢與各種因素和人種有關(guān)。國外專家曾表示，他們接觸的頸動脈狹窄的患者絕大多數(shù)都是硬斑塊，極少見到國內(nèi)專家播放視頻中出現(xiàn)的軟斑塊，尚不清楚是基因差異還是藥物造成的，但顯然中外患者斑塊的差異會影響術(shù)者對CAS或CEA的決策。

評價斑塊的性質(zhì)歸根結(jié)底是對斑塊穩(wěn)定性的評價。常規(guī)數(shù)字減影血管造影（DSA）在評估顱外頸動脈狹窄血流動力學(xué)和斑塊狹窄程度仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于我院患者太多，如果每位患者都進(jìn)行造影，放射科不堪重負(fù)，因此我們基本采用超聲、CTA（評價鈣化性硬斑塊敏感性好）、高分辨磁共振三種方式。CTA是評價頸動脈狹窄的確定依據(jù)，在評價狹窄率時基本準(zhǔn)確，雖可能在一定程度上略遜于DSA。高分辨磁共振成像可評價斑塊內(nèi)出血和脂質(zhì)核（不穩(wěn)定斑塊的潛在因素）。

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)放射高培毅團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)了國家自然基金國際合作項目——頸動脈斑塊病理與MRI對照，首次在國際上進(jìn)行了中美雙方大樣本的頸動脈斑塊特點比較研究，這些影像對照的結(jié)果對中美雙方診斷、治療方案及預(yù)后評估方案的制定提供了重要的依據(jù)，建立了標(biāo)準(zhǔn)化MR成像方案，對3個廠家的設(shè)備進(jìn)行了高分辨MR成像對比，設(shè)置并調(diào)試了一套臨床適用的顱頸動脈一站式高分辨MR成像序列，目前對高分辨磁共振成像的解讀正在研究摸索中。

斑塊的易損性主要是通過評價斑塊內(nèi)有無出血、纖維帽、脂質(zhì)核和鈣化，經(jīng)高分辨磁共振影像學(xué)分析顯示，28%的患者為穩(wěn)定斑塊。我們?nèi)虢M的病例均選擇的重度頸動脈狹窄的患者（包括無癥狀患者），超過1/4的重度狹窄的患者的斑塊是穩(wěn)定的，手術(shù)干預(yù)并不積極。檢測患者的基因型后發(fā)現(xiàn)，基因頻率與斑塊性質(zhì)有關(guān)。病例：63歲女性患者，右側(cè)頸動脈末端-頸內(nèi)動脈近端明顯狹窄且斑塊形成，斑塊內(nèi)出血。由于MRI對頸動脈狹窄程度存在高估情況，盡可能完整切除斑塊后送病理檢查后，將磁共振成像序列與病理切片進(jìn)行對照，試圖探究術(shù)前預(yù)估斑塊性狀相對應(yīng)的一套標(biāo)準(zhǔn)。

美國神經(jīng)放射學(xué)會（ASNR）的指南對超聲評價頸動脈狹窄率的準(zhǔn)確性給予了高度肯定，超聲無法確定斑塊內(nèi)的血腫存在，但可以確定新生血管的程度。有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師可非常清晰地觀察到斑塊內(nèi)的潰瘍。評價斑塊的危險性或易損性，可通過斑塊內(nèi)新生血管的多少來判斷。就觀察斑塊潰瘍而言，高分辨磁共振的圖像并不比超聲圖像更清晰。超聲的優(yōu)勢是便于對頸動脈斑塊進(jìn)行反復(fù)、動態(tài)觀察，6個月內(nèi)可以進(jìn)行7～8次超聲檢查。北京天壇醫(yī)院超聲科開展了關(guān)于斑塊易損性的超聲研究（頸動脈斑塊穩(wěn)定性與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理對照）。斑塊狹窄程度越高并不代表斑塊越不穩(wěn)定。僅憑斑塊內(nèi)新生血管的豐富，診斷斑塊易損性的準(zhǔn)確率達(dá)到75%，合并斑塊表面不平整及表面結(jié)節(jié)樣鈣化突向斑塊表面，其診斷斑塊易損性的準(zhǔn)確率高達(dá)89.5%。

超聲科醫(yī)師與張東教授會診時提出，對CEA的適應(yīng)證應(yīng)有新的認(rèn)識。他們在檢查中發(fā)現(xiàn)，頸動脈輕度狹窄的患者也會出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊。很薄的斑塊可以觀察到斑塊表面有血栓或潰瘍、斑塊內(nèi)的出血等不穩(wěn)定現(xiàn)象，同時可以對影像學(xué)和病理進(jìn)行了對照觀察。這就提出了一個問題，對于頸動脈狹窄程度不高的不穩(wěn)定斑塊究竟該選擇CAS還是CEA?張東認(rèn)為應(yīng)選擇CAS，但對于狹窄程度更重的患者則傾向于CEA。

CEA術(shù)者經(jīng)常能直觀地看到斑塊形狀和特征，有助于判斷斑塊的易損性，而超聲科和影像學(xué)、介入科、神經(jīng)放射醫(yī)師卻無法做到這一點。張東教授眼下正在促成血管外科與超聲科醫(yī)師、神經(jīng)放射醫(yī)師共同合作研究，通過超聲、高分辨磁共振、分子病理學(xué)研究結(jié)合藥物對斑塊的影響，充分評價斑塊的易損性。未來外科適應(yīng)證和指南可能會有進(jìn)一步改變，對于CAS和CEA的精確評價選擇，不能局限于狹窄程度的評估,還有很多細(xì)節(jié)需要進(jìn)一步研究。

CEA手術(shù)在省級醫(yī)療中心如何推廣？

□李震：CEA手術(shù)要順利發(fā)展，必須把關(guān)好適應(yīng)證

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科主任李震教授——

鄭大一附院腔內(nèi)血管外科是河南省血管外科重點學(xué)科、河南省血管疾病院士工作站、河南省血管疾病科技創(chuàng)新團(tuán)隊、河南省外周血管疾病醫(yī)學(xué)重點實驗室、全國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）培訓(xùn)基地及全國外周血管介入培訓(xùn)基地。學(xué)科帶頭人李震教授為中華醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)組委員、河南省醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)分會主任委員、國際血管聯(lián)盟腫瘤相關(guān)血管重建專委會主任委員，科室專家任美國血管外科年鑒（AVS）編委及本專業(yè)主要中文核心期刊常務(wù)編委及編委，擁有多項發(fā)明專利，每年在國內(nèi)外血管疾病專業(yè)期刊發(fā)表論文近20篇。以第一作者及通信作者在Hypertension、Circulation、AVS等本專業(yè)國際核心SCI期刊發(fā)表學(xué)術(shù)文章10余篇，累計影響因子81.36分。

李震教授表示，全國CEA手術(shù)一年的例數(shù)應(yīng)該是超過5000例，很多醫(yī)院對幾例或二三十例手術(shù)例數(shù)可能沒上報，類似的情況產(chǎn)生的例數(shù)相加也不是小數(shù)字。2017年河南省CEA手術(shù)例數(shù)為300余例。2017年至2018年我院完成了115例，1例術(shù)后對側(cè)腦梗死（恢復(fù)中）、1例術(shù)后心肌梗死（死亡），沒有與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。2012年我從北京調(diào)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，當(dāng)時科室CEA的工作還沒有起步?；颊叻浅６?，但沒有開展外科干預(yù)，均為藥物治療，一年的CAS手術(shù)也僅為七八十例。早期我院在CEA治療中存在一些問題：一是大量適合干預(yù)的頸動脈狹窄患者針對性的早期影像篩查不足；二是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對該類疾病的整體治療發(fā)展認(rèn)識不足，手術(shù)室的麻醉醫(yī)生和護(hù)士對CEA都不甚了解；三是機械的學(xué)科劃分及缺乏科室間轉(zhuǎn)診機制；四是早期的不良并發(fā)癥導(dǎo)致CEA手術(shù)的停滯，CEA手術(shù)風(fēng)險大，一臺手術(shù)平均費用3萬元，相對于其他手術(shù)收費較低，術(shù)者動力不足也是手術(shù)開展少的原因之一。目前李震教授所在科室一年完成3100例手術(shù)，CEA手術(shù)只占1/30。

那么，要讓CEA得到順利發(fā)展，第一條就是嚴(yán)格篩選患者，盡量避免并發(fā)癥。最初只完成了幾十例，手術(shù)效果很好。當(dāng)時可以完成更多CEA手術(shù)，但為了避免并發(fā)癥，李震教授不僅嚴(yán)格篩選患者，術(shù)后整晚在病房守著患者以免發(fā)生問題。這時一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，往下的工作就沒法開展了。第二條是在安全有效的完成大量開放手術(shù)基礎(chǔ)上，針對院內(nèi)進(jìn)行宣傳。剛到血管外科，李震教授順利完成下肢搭橋手術(shù)、各種轉(zhuǎn)流手術(shù)，得到手術(shù)室工作人員信任后，后期再CEA推進(jìn)比較順利。由于醫(yī)院手術(shù)室麻醉師加巡回護(hù)士有600多人，他們的親戚朋友是一個龐大的群體。李震教授最初的患者都是來自他們的介紹，一年可輕松完成幾十例患者。2013年2月，我科完成第一例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，至2014年共完成32例，無并發(fā)癥。2014年至2015年完成55例，1例神經(jīng)并發(fā)癥（音低沉，一年后隨訪好轉(zhuǎn)）。2015至2016年完成76例，1例神經(jīng)并發(fā)癥（聲嘶）、1例腦出血（出院20天后）。2016年至2017年完成102例，1例腦梗死（恢復(fù)）、2例神經(jīng)并發(fā)癥（半年恢復(fù)）。

第三條是取得有共識的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護(hù)同道的支持，從院長到陳忠主任等領(lǐng)導(dǎo)同道都給予了支持。第四條是工欲善其事必先利其器，開展CEA的手術(shù)器械不能將就，必須要求適合的手術(shù)器械。起初兩年李震教授完成CEA手術(shù)都是靠借，專用的CEA器械能加強手術(shù)的安全性。第五條是加強手術(shù)室麻醉科圍術(shù)期管理研討，積極成立本專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。李震教授開展CEA，最先和麻醉科主任進(jìn)行溝通，希望能給麻醉醫(yī)師講講CEA圍術(shù)期的管理。同時要求麻醉師在所有CEA手術(shù)前看望患者，與術(shù)者進(jìn)行溝通，這些措施對保障手術(shù)安全都起到了重要作用。

醫(yī)院還設(shè)立專門的頸動脈狹窄病房，所有開展CEA的患者（包括術(shù)前和術(shù)后）都住在病房，患者之間就會進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的比較和交流，這樣做的出發(fā)點是考慮到所有的患者術(shù)前都非常緊張，但看到同病房的患者做完手術(shù)很安全，他們進(jìn)入手術(shù)室時就更安心。醫(yī)院在術(shù)前還提供CEA的科普手冊，并常備清理血腫的清創(chuàng)包和氣管切開包，在實際中得到很好的應(yīng)用。為保障圍術(shù)期安全，所有的患者都是直接從手術(shù)室推出就進(jìn)入專門的病房親自管理。

第六條，成立學(xué)術(shù)團(tuán)體，積極傳播宣傳CEA學(xué)術(shù)理念及手術(shù)技術(shù)。醫(yī)院成立了鄭州大學(xué)頸動脈外科論壇（今年已是第6屆）、頸動脈硬化狹窄外科干預(yù)專家巡講團(tuán)中原行、2018年國家腦卒中大會頸動脈硬化外科干預(yù)論壇、河南省卒中學(xué)會頸部血管分會年會等。2013年開始進(jìn)行CEA手術(shù)直播，至今已有6屆，匯聚了不同手術(shù)風(fēng)格專家的精彩演示及討論。定期召開頸動脈外科高級研修班，共舉辦了16期，省內(nèi)外30多家單位，共計80余人參與。這些訪壇舉辦的目的是加強與神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲科等不同學(xué)科間專家的溝通交流。

第七條，開展CEA術(shù)后病友會及科普隨訪。每年3月頸動脈外科論壇舉辦的前一天，醫(yī)院會定期召開頸動脈內(nèi)膜剝脫病友會及重點患者隨訪見面會。會上免費為患者復(fù)查頸動脈超聲，與神經(jīng)內(nèi)科專家一起為患者進(jìn)行科普宣傳。李震教授總結(jié)，開展CEA的主要體會是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，保質(zhì)保量且降低費用，學(xué)術(shù)性科普更有效（有手術(shù)指征的患者經(jīng)溝通后都同意手術(shù)），與醫(yī)院內(nèi)及區(qū)域內(nèi)相關(guān)科室如體檢中心、超聲科及其他影像學(xué)科建立良好互動；為區(qū)域內(nèi)其他地市級醫(yī)院提供CEA手術(shù)技術(shù)支持，術(shù)者到當(dāng)?shù)亻_展手術(shù)，建議不要上轉(zhuǎn)患者。

他最后展望說，CEA的工作任重道遠(yuǎn)，在各級醫(yī)院的開展需要一把手的大力支持；慎重開好頭并持續(xù)落實好，不要與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤；繼續(xù)保持與相關(guān)專業(yè)的互動非常重要；在國家腦防委的指導(dǎo)及支持下，CEA工作一定會做好，也必須做好。