徐 磊，車憲平，古 軍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311)

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿外科疾病，其中嵌頓性結(jié)石是輸尿管結(jié)石中發(fā)病最多的一種類型[1]。輸尿管嵌頓性結(jié)石是指在輸尿管的同一位置有停留超過2個(gè)月的結(jié)石，輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)絲無法通過結(jié)石，且靜脈尿路造影時(shí)造影劑也無法通過梗阻部位[2]。輸尿管結(jié)石的治療方法很多，主要根據(jù)結(jié)石的大小、形狀、數(shù)量及部位選擇治療方法，臨床上以體外沖擊波碎石術(shù)為主[3]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石由于輸尿管黏膜與結(jié)石發(fā)生粘連而阻礙超聲波的能量傳播，導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來，隨著泌尿外科手術(shù)技巧以及外科腔鏡的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的有效治療方案也愈來愈多[4]。本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2016年10月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～80歲；(2)經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查及影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，且符合輸尿管軟鏡手術(shù)適應(yīng)證；(3)患者凝血功能正常；(4)患者神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的肺、肝功能不全；(2)并發(fā)泌尿系統(tǒng)其他疾?。?3)并發(fā)惡性腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；(4)對(duì)術(shù)中所使用的藥物和器材過敏者。該研究共納入老年輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者80例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組：男21例，女19例；年齡65～78(65.86±10.24)歲；病程1～4(2.51±1.02)a；結(jié)石直徑2～3(2.63±0.28)cm。觀察組：男23例，女17例；年齡65～80(66.21±10.06)歲；病程1～4(2.35±1.34)a；結(jié)石直徑2～3(2.71±0.32)cm。2組患者的年齡、性別、病程及結(jié)石直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法觀察組患者給予PCNL(德國(guó)Richard Wolf 公司)和輸尿管軟鏡(日本Olypums 公司)聯(lián)合治療。患者給予連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行放置F7輸尿管導(dǎo)管，且固定于導(dǎo)尿管。然后，將患者改為俯臥位，于第11或12肋下、肩胛下角線與腋后線的范圍內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下穿刺腎中盞或腎上盞，穿刺完成后使用腎筋膜擴(kuò)張器依次將F8擴(kuò)大到F18，留置PEEL-AWAY工作鞘為工作通道。從工作通道置入輸尿管軟鏡，如果患者有腎結(jié)石則應(yīng)用鈥激光將其擊碎，且采取灌注方法將碎石排出，然后進(jìn)入輸尿管，用工作鞘抵住結(jié)石，同樣應(yīng)用鈥激光將結(jié)石擊碎，采取灌注方法將碎石沖洗、排除，手術(shù)完成后在患側(cè)放置雙J管，1個(gè)月后拔除，術(shù)后留置F16造瘺管4 d。

對(duì)照組患者僅給予PCNL進(jìn)行治療，麻醉方法、患者體位、碎石方法和術(shù)后處理方式同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率及并發(fā)癥；(2)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：2組患者分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 天抽取空腹肘靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清CRP水平(試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間及結(jié)石排凈時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組患者結(jié)石清除率分別為100.0%(40/40)、80.0%(32/40)，觀察組患者結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.806，P<0.05)。

表12組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石排凈時(shí)間比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min結(jié)石排凈時(shí)間/d住院時(shí)間/d對(duì)照組4078.94±10.6813.35±2.847.12±1.34觀察組4089.64±9.7710.98±2.675.08±1.67t-4.6753.8456.026P<0.05<0.05<0.05

2.22組患者不良反應(yīng)比較觀察組患者發(fā)生血尿2例(5.0%)，發(fā)熱1例(2.5%)，肺部感染1例(2.5%)，輸尿管損傷1例(2.5%)，無腎絞痛患者，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(5/40)；對(duì)照組患者發(fā)生血尿4例(10.0%)，發(fā)熱4例(10.0%)，肺部感染2例(5.0%)，輸尿管損傷8例(20.0%)，腎絞痛6例(15.0%)，總并發(fā)癥發(fā)生率為60.0%(24/40)；2組患者血尿、發(fā)熱及肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.180、0.853、0.000，P>0.05)；觀察組患者輸尿管損傷、腎絞痛發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336、4.505，P<0.05)，對(duì)照組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.527，P<0.05)。

2.32組患者血清CRP水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前血清CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第1、3 天血清CRP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后第5 天血清CRP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后第5天與術(shù)前血清CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、3、5天，觀察組患者血清CRP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者血清CRP水平比較

組別nCRP/(mg·L-1)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天對(duì)照組4017.18±7.2528.35±5.26a37.23±6.36a24.23±6.36a觀察組4018.23±6.7821.31±5.23ab24.81±4.23ab17.81±4.23b

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

3 討論

輸尿管嵌頓性結(jié)石一般是指輸尿管結(jié)石在同一部位停留時(shí)間超過2個(gè)月以上。該類結(jié)石主要停留在輸尿管比較狹窄的部位，結(jié)石外形往往不規(guī)則，患者大多伴有輸尿管梗阻、腎膿腫或嚴(yán)重的腎積水等并發(fā)癥[5]。20世紀(jì)80年代和90年代，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療主要以開腹手術(shù)為主，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，且容易發(fā)生各種并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的高速發(fā)展，近年來，各種微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，PCNL已成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要治療方法[6-7]。PCNL是利用腎鏡進(jìn)行操作，一般適用于結(jié)石水平位置在第4腰椎以上的輸尿管和腎臟結(jié)石，不適用于水平位置較低的輸尿管結(jié)石。PCNL具有較高的結(jié)石清除率及較好的臨床治療效果，但是仍然存在一些缺點(diǎn)：(1)在手術(shù)操作過程中會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生不同程度的損傷；(2)對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，尤其是體積較大、停留時(shí)間較長(zhǎng)而導(dǎo)致輸尿管黏膜出現(xiàn)病理性改變的結(jié)石，或者同時(shí)伴有局部輸尿管狹窄和扭曲的患者，PCNL治療效果欠佳，往往需要與其他方法配合進(jìn)行聯(lián)合治療。PCNL一般應(yīng)用輸尿管硬鏡進(jìn)行操作，但是，由于嵌頓性結(jié)石的特殊性和穿刺部位不易定位等原因，有時(shí)硬鏡無法達(dá)到指定的部位，進(jìn)而直接影響手術(shù)效果，導(dǎo)致結(jié)石清除率下降，并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來，隨著輸尿管軟鏡制造工藝的日臻完善，其視野和清晰度都有了顯著的提高，因而逐漸被廣大臨床工作者認(rèn)可。輸尿管軟鏡在操作過程中具有鏡體相對(duì)纖細(xì)、轉(zhuǎn)動(dòng)角度更加靈活及體內(nèi)定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，基本可以到達(dá)輸尿管結(jié)石位置[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間及結(jié)石排凈時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組患者結(jié)石清除率高于對(duì)照組，觀察組患者輸尿管損傷、腎絞痛發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。輸尿管軟鏡的操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的操作技能要求較高，因此，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡能夠?qū)崿F(xiàn)2種方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，一方面可以降低腎鏡定位過程中對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎盂的損傷，另外一方面可以極大地減少醫(yī)生視野的盲區(qū)，最大限度地將結(jié)石粉碎，避免碎石上移，可以直接將殘留的細(xì)小結(jié)石進(jìn)行沖洗，促進(jìn)排出[12]。

手術(shù)造成的損傷往往會(huì)引起患者機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，在身體受到感染或組織創(chuàng)傷時(shí)，體內(nèi)CRP水平會(huì)顯著上升。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第1、3 天血清CRP水平高于術(shù)前；對(duì)照組患者術(shù)后第5天血清CRP水平高于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后第5天與術(shù)前血清CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1、3、5天，觀察組患者血清CRP水平低于對(duì)照組；說明手術(shù)創(chuàng)傷可以引起機(jī)體CRP水平升高，但PCNL和輸尿管軟鏡聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上減輕組織損傷急炎性反應(yīng)程度。

綜上所述，PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)損傷小等優(yōu)勢(shì)。盡管輸尿管軟鏡具有較多優(yōu)點(diǎn)，但其價(jià)格昂貴，并且在鈥激光碎石手術(shù)過程中光纖容易損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)損壞，維修費(fèi)用較高；此外，輸尿管軟鏡對(duì)于體積過大的結(jié)石處理效果尚不理想，仍需進(jìn)一步改進(jìn)器械設(shè)計(jì)及操作技能。