蔣敏，羅倫，蘇文淵，張燕

作者單位成都市第二人民醫(yī)院康復科(成都博愛康復中心)四川成都610011

Pusher綜合征是指一些腦卒中患者的一種獨特的異常行為方式，在國內(nèi)被譯為“傾斜綜合征”、“傾倒綜合征”。患者在所有體位都不自主向偏癱側(cè)傾斜，并且抵抗使身體重心向健側(cè)方向轉(zhuǎn)移。1985年Davies首先描述并提出Pusher綜合征[1]。Pusher綜合征在住院腦卒中患者中發(fā)生率為10%～40%[2]，嚴重影響患者的平衡功能和日常生活質(zhì)量[3]。Santospontelli等[4]認為，即使輕度偏癱患者合并Pusher綜合征，也會造成嚴重功能障礙。Pusher綜合征給治療師的治療也帶來許多困難和挑戰(zhàn)。腦卒中患者在康復期跌倒的發(fā)生率為14%～39%[5]，跌倒不僅引起各種生理、病理的改變，也會使患者心理損傷，其中害怕跌倒的恐懼與焦慮心理普遍存在[6]。而Pusher綜合征本身就是一種腦卒中后較嚴重的體位控制障礙,跌倒風險更高,跌倒恐懼與焦慮嚴重影響患者進行平衡訓練。系統(tǒng)脫敏療法[7]是最早應用的行為治療技術(shù)之一，是由沃爾帕最先發(fā)明及應用的。系統(tǒng)脫敏是誘導被治療者暴露在引起恐懼或焦慮的情境，通過放松心理狀態(tài)達到消除恐懼或焦慮的目的。本文通過系統(tǒng)脫敏療法消除患者在平衡訓練過程中跌倒恐懼與焦慮,使患者更好的參與平衡訓練，提高患者平衡功能和日常生活能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年6月成都市第二人民醫(yī)院康復科住院治療的腦卒中Pusher綜合征患者40例。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準[8]，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。②符合Pusher綜合征的診斷標準[9]：Burke傾斜量表（Burke lateropulsion scale,BLS）評分＞2分。排除標準:病情不穩(wěn)定，視覺功能障礙,失語，溝通障礙，認知及理解功能障礙（簡易智力狀況檢查量表評分＜20分）[10]，精神及心理障礙，病情惡化，不主動配合治療的患者。根據(jù)患者入院先后順序隨機將40例患者分為常規(guī)組和系統(tǒng)脫敏組各20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況及病情比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 2組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,每天接受以Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等神經(jīng)肌肉促進技術(shù)為主的偏癱肢體綜合訓練、運動療法、作業(yè)治療、針灸和理療等常規(guī)康復治療項目，治療順序不分先后，1次/d，5次/周，4周1個療程。

1.2.2 系統(tǒng)脫敏法 系統(tǒng)脫敏組患者行坐位或站立平衡訓練過程中，列出能引起恐懼與焦慮且與平衡訓練相關(guān)的環(huán)境，根據(jù)程度由弱到強設(shè)定1～7個等級環(huán)境，設(shè)定“平衡訓練時引起恐懼與焦慮環(huán)境量表”，見表2。

制定主觀不適評定小組，將上述7級等級環(huán)境引起患者恐懼與焦慮不適體驗的程度，由低到高按5分制進行評定：0分是心情平靜，無任何不適；1分是微小不適；2分是輕度不適；3分是中度不適；4分是重度不適；5分是極度不適，無法承受。

表2平衡訓練時引起恐懼與焦慮環(huán)境量表

放松療法：選擇安靜環(huán)境。治療前，由專門治療師給患者講解放松治療的步驟、方法及注意事項。然后由治療師給患者行放松治療，包括呼吸放松法、漸進肌肉放松法和引導想象放松法。首先是呼吸放松法：先評估患者呼吸模式是否為腹式呼吸，如果不是則糾正患者呼吸模式，然后引導患者進行緩慢而深層的腹式呼吸，即先緩慢深吸一口氣，保持一段時間，然后慢慢深呼氣，如此重復10～15次。隨后是肌肉放松訓練：通常從優(yōu)勢臂開始，待患者通過肱二頭肌緊張-放松方法[11]理解放松和緊張后，患者從手臂、顏面部、軀干、下肢至雙足等順序進行放松訓練，反復訓練直到全身肌肉放松，1次/d，每次20～30 min。當肌肉放松后，治療師引導患者想象自己處在一個很恬靜的環(huán)境(患者想象的環(huán)境應能使患者放松），可以是大草原、綠油油的麥田，或者是海邊等等，在美好的自然風光里放松全身。

環(huán)境脫敏療法：患者從1級環(huán)境開始系統(tǒng)脫敏，脫敏前先評估患者對環(huán)境恐懼與焦慮評分。如患者在1級環(huán)境中存在恐懼與焦慮，則從1級環(huán)境開始脫敏療法；如患者在當級環(huán)境無不適，依次進入下一級環(huán)境。例如：當患者健側(cè)上肢和軀干側(cè)面貼墻，詢問患者感覺如何，患者訴有輕度不適。此時引導患者進行放松療法，幾分鐘后患者訴有微小不適，則反復進行，直到患者不適消失，心情平靜后再次重復1次放松療法，然后進入下一等級環(huán)境訓練，每次訓練40 min，1次/d，5次/周，4周1個療程。

1.2.3 評定指標 2組患者治療前后均采用Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）[12，13]和改良 Barthel指數(shù)（modified Barthel index,MBI）進行評分，評定過程由專人負責,每次評分采用一次性評分。

1.3 統(tǒng)計學處理

用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（±s)表示，組內(nèi)及組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者治療前BBS評分和MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P=0.977，P=0.972），治療4周后，2組患者BBS評分和MBI評分均較治療前明顯提高（P=0.014，P=0.000），并且系統(tǒng)脫敏組較常規(guī)組均明顯提高（P＜0.05），見表3。

3 討論

目前我國腦卒中的發(fā)病率為246.8/10萬人年，每年約有240萬人新發(fā)腦卒中[14]，如此龐大的人群給社會和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。腦卒中患者治療后會遺留或多或少的后遺癥，其中平衡功能障礙是常見后遺癥，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量。如何提高腦卒中患者平衡功能，一直是腦卒中康復的重要任務和難點。Pusher綜合征本身就是腦卒中患者的一種典型平衡障礙[15]，Karnath等[16]研究發(fā)現(xiàn)，人體的重力定向和直立姿勢控制與視覺、知覺定向是分離的，伴有Pusher綜合征的腦卒中患者感覺其身體直立時，其主觀姿勢垂直(subjective postural vertical，SPV)向大腦損害側(cè)傾斜約18o，其主觀視覺垂直(subjective visual vertical，SVV)無偏斜。由于Pusher綜合征患者的SPV和SVV的不一致，導致Pusher綜合征患者的平衡訓練難度更大，訓練策略也不能按照一般腦卒中患者平衡功能訓練方法來訓練，有研究表明Pusher綜合征患者和非Pusher綜合征患者恢復至相同功能水平,要多增加4周時間[17]?，F(xiàn)階段針對Pusher綜合征患者的平衡功能治療方法不多，主要以軀干強化訓練為主[2，18]，還包括注意力訓練[19]、交互式計算機視覺反饋訓練[20]及平衡功能強化訓練[21]等。如何快速有效改善Pusher綜合征患者的平衡能力一直是困擾治療師的一個難題。

Watanabe(2005)發(fā)現(xiàn)33例腦卒中患者中有16例在所有時間都有跌倒恐懼，其中29例患者在出院后12個月內(nèi)有一定程度的跌倒恐懼癥。對有過跌倒病史或平衡功能較差的患者，跌倒恐懼程度更高[22]。跌倒恐懼的存在極大限制了日常生活，也嚴重阻礙腦卒中患者的肢體功能康復[23，24]。心理康復治療可喚起患者積極情緒，正確發(fā)揮防御機制，有效降低恢復期腦卒中患者的跌倒恐懼[25]。有許多研究表明心理治療在腦卒中平衡功能訓練中具有很好作用[26]。筆者通過臨床發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在平衡訓練中都會存在一定的跌倒恐懼與焦慮，而腦卒中Pusher綜合征患者由于身體重心向患側(cè)傾倒，跌倒風險更高，跌倒恐懼較一般腦卒中患者更明顯。腦卒中Pusher綜合征患者進行平衡訓練時由于害怕跌倒，往往拒接進行平衡訓練，嚴重影響患者的平衡功能及日常生活能力的恢復。能不能找到一種方法通過消除患者跌倒恐懼與焦慮來治療患者平衡功能障礙和日常生活能力，是筆者此研究出發(fā)點。

系統(tǒng)脫敏療法是一種治療恐懼和焦慮的常用心理治療方法，應用“抗條件作用”原理以解除患者與恐懼和焦慮有聯(lián)系的神經(jīng)癥等行為問題。系統(tǒng)脫敏療法的基本原則是交互抑制，即在引發(fā)恐懼和焦慮的刺激物出現(xiàn)的同時讓患者放松，這種反應就會被削弱，最終消除恐懼與焦慮。

表3 2組患者治療前后BBS評分和MBI評分比較(分，±s)

表3 2組患者治療前后BBS評分和MBI評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05;與常規(guī)組比較，②P＜0.05

組別常規(guī)組系統(tǒng)脫敏組治療4周后55.25±7.72①68.80±11.84①②BBS評分例數(shù)20 20治療前4.70±5.50 4.75±5.26治療4周后12.40±5.58①17.40±6.64①②MBI評分治療前30.65±13.16 30.80±13.37

本研究系統(tǒng)脫敏組通過建立與平衡訓練相關(guān)引起跌倒恐懼與焦慮環(huán)境量表，列出等級環(huán)境引起患者恐懼與焦慮不適體驗的程度，在平衡訓練過程中循序漸進的消除患者對平衡訓練的恐懼與焦慮，讓患者在一個放松舒適環(huán)境中進行平衡訓練，提高患者的平衡功能和日常生活能力。

本研究表明在腦卒中Pusher綜合征患者常規(guī)康復治療過程中，除了考慮軀體功能的恢復，也不能忽視心理因素對軀體功能恢復的影響。常規(guī)康復治療結(jié)合系統(tǒng)脫敏療法較常規(guī)治療能更好改善腦卒中Pusher綜合征患者的平衡功能和日常生活能力。但是，基于本研究樣本數(shù)量較少，加之國內(nèi)外關(guān)于Pusher綜合征患者的心理調(diào)查及干預的相關(guān)文獻不足，關(guān)于Pusher綜合征患者患者平衡功能與跌倒恐懼程度的相關(guān)性及干預，有待進一步研究。