劉東媛，劉妮英，陳小奇，張紅波,,，談胤求，熊曉星，李明昌，陳謙學(xué)，張世忠

作者單位1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科武漢430015

2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科武漢市腦腫瘤臨床研究中心武漢430060

3.教育部工程技術(shù)研究中心廣東省腦功能修復(fù)與再生重點(diǎn)實驗室南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科廣州510282

產(chǎn)后缺血性腦卒中（postpartum ischemic stroke，PIS）是指妊娠分娩時出現(xiàn)缺血性腦卒中癥狀、體征和/或伴有神經(jīng)影像學(xué)改變的一類疾病[1]。PIS多不能找到其腦血管原發(fā)病理改變，臨床醫(yī)師和患者了解甚少[2]。文獻(xiàn)顯示，PIS發(fā)生與分娩有關(guān)，發(fā)生率較低，不同于常見的腦卒中，臨床表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)。因此本研究回顧性分析三家醫(yī)院經(jīng)治的16例PIS患者，分析其臨床特征、治療和預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2017年12月由湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科、武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科收治的PIS患者16例，均為足月妊娠分娩，年齡19～43歲，平均（25.6±11.3）歲；自然分娩6例，剖宮產(chǎn)10例；初次妊娠9例，二次妊娠7例；單胎14例，雙胎2例；頭暈和視物模糊腦缺血發(fā)作起病11例，肢體乏力13例，偏癱3例，頭痛、惡心嘔吐5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲≤年齡＜45歲；急性缺血性卒中，包括腦栓塞和腦梗死；首次卒中；產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)??；妊娠時無合并妊高癥、糖尿病、高血壓；患者或其法定代理人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血性疾病如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；明確診斷為其它原因所致的缺血性卒中（動脈夾層、動脈炎、血管痙攣等）；嚴(yán)重情緒障礙和不配合檢查者。

1.2 方法

全部患者診斷均依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科會診等資料確診。依據(jù)神經(jīng)?？坪蜕窠?jīng)影像學(xué)CT與MRI檢查診斷短暫性腦缺血發(fā)作者（transient ischemic attack，TIA）8例，可逆性缺血性腦卒中（reversible ischemic neurological deficit，RIND）5例，進(jìn)展性腦梗死（stroke in evolution，SIE）2例，完全性腦梗死（completed stroke，CS）1例。治療方式包括補(bǔ)液、抗凝、改善循環(huán)及神經(jīng)功能康復(fù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用f檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PIS危險因素分析

16例PIS患者中，發(fā)生TIA 8例（50%），發(fā)生RIND 5例（31%），SIE 2例（12.5%），CS 1例（6.5%）。有缺血性腦卒中病史3例，產(chǎn)后出現(xiàn)高血壓13例（81.25%），高血糖10例（62.5%）；頭痛14例（87.5%），惡心嘔吐11例（68.75%），肺栓塞1例（6.25%），產(chǎn)后子癇6例（37.5%），見表1。

2.2 PIS臨床診療及預(yù)后特征分析

本組16例PIS患者中，TIA發(fā)生時間在分娩后6 h至14 d，RIND為2～17 d，SIE 5～49 d，CS發(fā)生在剖腹產(chǎn)后第3天，平均發(fā)生時間為（8.57±6.34）d。神經(jīng)影像學(xué)：8例TIA頭顱CT均未發(fā)現(xiàn)異常，1例頭顱MRI T2高信號；RIND頭顱CT表現(xiàn)為低密度，皮髓質(zhì)分界不清和腦溝消失，MRI發(fā)現(xiàn)T1低信號，T2高信號；SIE和CS的神經(jīng)影像學(xué)改變典型，見表2。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）對腦梗死的三種常見類型RIND、SIE、CS進(jìn)行治療前后神經(jīng)功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 PIS高危因素比較（例，n）

2.3 預(yù)后及隨訪

本組病例隨訪時間為6～14月，平均10.2月。TIA和RIND共13例患者恢復(fù)良好，無或輕微神經(jīng)功能障礙，其中2例不全失語，3例有肢體力弱，生活能自理。2例SIE均有偏癱，言語欠流利，1例CS意識障礙，長期昏迷，長期神經(jīng)功能康復(fù)治療。

3 討論

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是各種原因引起腦血管缺血性改變，大腦結(jié)構(gòu)功能紊亂，出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能損害[2]。是神經(jīng)學(xué)科最常見的腦血管意外之一，可發(fā)生在任何年齡段，中老年多見[3]。育齡期產(chǎn)后缺血性腦卒中臨床上相對少見，不被患者及家屬認(rèn)識?；颊甙l(fā)病年齡輕，破壞性及危害性更大，發(fā)生率為8～22/1 000 000[2-4]。本文為了進(jìn)一步總結(jié)PIS臨床特征，總結(jié)了數(shù)年來發(fā)生PIS的臨床病例資料，初步分析其臨床特征。

本組病例占同期分娩總?cè)藬?shù)的11.9/100 000，與國外報道PIS發(fā)生率基本接近。Kuklina統(tǒng)計了美國1994～1995年與2006～2007年，兩個不同時期各類型腦卒中（出血或缺血腦卒中）住院情況及分娩前后并發(fā)癥住院情況[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1994～1995年分別有32%和53%的產(chǎn)前和產(chǎn)后住院治療都有并發(fā)癥，高血壓性疾病或心臟病為主；2006年～2007年，幾乎所有的產(chǎn)后住院治療多見于腦卒中，產(chǎn)后住院治療率達(dá)83%，住院率(0.12～0.22)/1 000例。

PIS發(fā)生時間目前尚無一致定論，但多見于產(chǎn)褥期即分娩后42 d內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月左右[6,7]。英國學(xué)者采用Logistics回歸模型，對2 511例第一次發(fā)生腦卒中的女性調(diào)查[8]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6周是PIS高發(fā)年齡，卒中的發(fā)生率為25.0/(10萬人·年)，產(chǎn)前與產(chǎn)后卒中發(fā)生比例1∶9，早期與晚期產(chǎn)后比值為3∶1倍(47.1/(10萬人·年)。因此，在育齡婦女中，PIS的發(fā)生率均明顯增加，尤其是在產(chǎn)后早期。

PIS的發(fā)生原因多種多樣，基本上是與妊娠前后、產(chǎn)前產(chǎn)后女性身體解剖結(jié)構(gòu)和生理活動改變引起病理改變有關(guān)，例如心臟功能紊亂、羊水栓子、產(chǎn)后情緒波動等，會增加缺血性卒中的潛在風(fēng)險[9-11]。本組病例中，術(shù)后尋找腦血管缺血的原因中，有3例發(fā)現(xiàn)頸動脈輕～中度狹窄，且梗死灶與狹窄側(cè)動脈供血有關(guān)。有研究指出，頸動脈狹窄是腦血管病的危險因素之一，尤其是中度血管狹窄和重度血管狹窄會直接引起腦梗死[13]。血管狹窄程度和頸總動脈膜厚度會對腦血管血流灌注形成直接影響。其次，產(chǎn)后靜脈血栓形成也可能是PIS發(fā)病原因之一[13]。本組病例中有2例進(jìn)展性腦梗死和1例完全腦梗死，發(fā)病情況緊急，病情急速惡化，考慮可能與以下幾方面因素有關(guān)：①妊娠時體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、X和纖維蛋白原明顯升高，而抗凝血酶和蛋白水平降低，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。孕婦比非妊娠者靜脈血栓形成發(fā)生率高5倍，妊娠期各種生理改變?yōu)殪o脈血栓形成提供了條件。②分娩時纖溶-抗血小板激活增加，蛻膜、胎盤及子宮肌肉組織均有活性很高的凝血活性物質(zhì)，促使血液凝固。③患者術(shù)前禁食水6 h，使血液濃縮。④麻醉致呼吸循環(huán)抑制使患者呼吸淺慢，心率血壓下降，肌肉松弛。靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠原暴露，血流速度減慢，均致下肢和盆腔靜脈回流障礙，促使血栓形成。此外，腦梗死的危險因素還包括充血性心衰/左室功能不全、高血壓、糖尿病、既往卒中/TIA/血栓栓塞、血管疾病。

表2 PIS患者診療情況

表3 PIS患者不同時間治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表3 PIS患者不同時間治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

例數(shù)組別RIND SIE CS t值P值5 2 1治療前1.04±0.28 9.32±1.27 11.34±2.19 4.13 0.006治療后7 d 0.78±0.11 6.58±1.34 10.78±2.63 3.26 0.001治療后1月0.59±0.14 4.76±1.42 10.79±1.68 5.01 0.015治療后3月0.54±0.07 3.78±1.09 8.71±2.05 4.74 0.034

PIS診斷相對來說比較容易，排除既往梗死高危因素和梗死病史等，產(chǎn)后早期或晚期發(fā)生的缺血性腦血管改變，伴或不伴神經(jīng)影像學(xué)改變，即可診斷。治療上主要依據(jù)梗死原因、部位、腦組織損害程度、顱內(nèi)壓和臨床情況等進(jìn)行決策。治療方法以超早期動靜脈溶栓為主，長期口服抗凝藥，控制高危因素，鞏固療效，少數(shù)患者采取外科手術(shù)，打斷顱內(nèi)壓惡性循環(huán)通道。PIS預(yù)后較好，多數(shù)無后遺癥和再發(fā)。法國一項489例孕婦的連續(xù)多中心研究顯示，15～40歲的女性首次出現(xiàn)動脈缺血中風(fēng)或腦靜脈血栓形成的風(fēng)險與后續(xù)妊娠相關(guān)的中風(fēng)復(fù)發(fā)相對較小[14]。

因此，盡管PIS臨床少見，本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)PIS的發(fā)生多見于產(chǎn)后早期，少數(shù)在晚期。PIS發(fā)病原因與產(chǎn)婦身體結(jié)構(gòu)和生理功能調(diào)適有關(guān)，導(dǎo)致繼發(fā)顱內(nèi)腦血管缺血性改變。PIS的臨床診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和或神經(jīng)影像學(xué)改變。PIS治療與常規(guī)缺血性腦卒中類似，預(yù)后較好。