隨曉菲，尤志珺，蔡志友，鄧曉玲，秦碧勇

作者單位湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北十堰442000

1 臨床資料

患者，男，32歲，出租車司機(jī)。因“突發(fā)右側(cè)肢體無力3 d”入院?；颊? d前上午8時在坐位休息時突感右側(cè)肢體發(fā)僵、活動不靈活，右上肢持物不穩(wěn)，右下肢行走拖步，伴言語含糊不清，右側(cè)口角流口水、右側(cè)吃飯夾食。既往史：有痛風(fēng)病史，自訴飲啤酒后發(fā)生左側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛數(shù)次，未規(guī)范治療。發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，最高約160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未確診及治療。偶爾有吸煙史，平均1包/周，偶有飲啤酒史，否認(rèn)毒品接觸史。否認(rèn)糖尿病病史。父母及兄弟姐妹無高血壓、糖尿病病史。體格檢查：BP 134/98 mmHg，心肺腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語含糊不清，眼球活動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌偏右，頸軟，右上肢肌力3+，右下肢肌力4級，肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出，左側(cè)肢體肌力、肌張力，腱反射正常，病理征陰性、共濟(jì)運(yùn)動、深淺感覺檢查未見異常，NIHSS評分6分。輔助檢查：顱腦MRI、DWI示左側(cè)半卵圓中心、頂枕顳島葉腦梗死（圖1A）。心電圖示竇性心律。頸部血管彩超示雙側(cè)頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈未見明顯異常；心臟彩超示二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。顱腦MRA示右側(cè)大腦前動脈A1段及左側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端未見顯示（圖1B）。完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、甲功五項(xiàng)、凝血功能未見異常。同型半胱氨酸64.2 μmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)示尿酸 546.1 μmol/L，葡萄糖 4.94 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.60 mmol/L，總膽固醇3.65 mmol/L，甘油三脂1.21 mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白27.70 mg/L；紅細(xì)胞沉降率13 mm/h。血液感染性疾病篩查、ANA、C+PANCA、抗核抗體譜未見異常。TCD發(fā)泡試驗(yàn)未見異常。動態(tài)心電圖示竇性心率、偶發(fā)房性早搏、短陣房性心動過速、偶發(fā)室性早搏。2017年7月6日腦血管造影檢查示左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄（圖1C、圖1D）。目前診斷：①腦梗死；②左側(cè)大腦中動脈重度狹窄；③高血壓病1級（極高危組）；④痛風(fēng)；⑤高同型半胱氨酸血癥。

2 討論

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率都很高的疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康。青年卒中的發(fā)病率也越來越高，青年腦卒中是指年齡在18～45歲之間的人群發(fā)生腦卒中[1-4]。大量研究表明心源性栓塞占青年卒中的1/5～1/3左右[5]。引起心源性栓塞的心臟疾病包括心臟附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜狹窄及關(guān)閉不全、卵圓孔未閉、房顫、房撲等疾病[2-6]。各種類型的感染如鉤端螺旋體、HIV病毒、梅毒感染引起的血管炎也可引起缺血性卒中。頸內(nèi)動脈、椎動脈夾層[5,7]、淀粉樣腦血管病[1,6]也可引起缺血性卒中。研究表明高同型半胱氨酸血癥是青年缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。高尿酸血癥在缺血性卒中中的作用存在爭議，研究顯示腦梗死患者急性期尿酸水平較低、較高均不利于腦卒中的遠(yuǎn)期預(yù)后[9,10]。但長期高尿酸血癥可增加缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]。引起血液高凝狀態(tài)的一些疾病也可引起缺血性卒中如真性紅細(xì)胞增多癥、蛋白C和蛋白S缺乏[2,7]、抗磷脂抗體綜合征[7]、長期服用避孕藥等[1-3,6]。

圖1 患者頭顱影像

心臟彩超、動態(tài)心電圖、TCD發(fā)泡試驗(yàn)未見異常，心臟瓣膜病、卵圓孔未閉、心律失常引起的心源性栓塞可排除。無顱腦血管夾層的病史及臨床表現(xiàn)，頸部血管彩超、頭部MRA、DSA未見顱腦血管夾層的表現(xiàn)，夾層引起的腦梗死暫不考慮。血液感染性疾病篩查未見異常，梅毒、艾滋病等特殊感染引起的腦梗死可能性不大。ANA、C+PANCA、抗核抗體譜、血沉未見異常，頭部MRA、DSA未見血管串珠樣改變，結(jié)合《原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷和治療中國專家共識2017》，血管炎可能性不大，進(jìn)一步排除可行腦組織活檢。既往無顱腦血管MRA、CTA的結(jié)果作對比，先天性左側(cè)大腦中動脈發(fā)育不全引起的腦梗死需考慮，可行高分辨核磁檢查排除。該患者無糖尿病，無高血脂，糖尿病、血脂代謝紊亂引起的動脈粥樣硬化不考慮。結(jié)合頭部核磁、頭部MRA和DSA結(jié)果，大動脈粥樣硬化引起的大腦中動脈狹窄首先考慮，行高分辨核磁檢查可見管壁偏心性增厚，增強(qiáng)掃描呈偏心性強(qiáng)化[12,13]。引起動脈粥樣硬化的病因可能是高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。

尿酸是人體嘌呤代謝的正常產(chǎn)物，其生成增多或排泄減少均可引起高尿酸血癥。關(guān)于高尿酸血癥增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：①尿酸可促進(jìn)血管平滑肌增殖[11,14,15]，進(jìn)而引起動脈粥樣硬化，引起缺血性卒中[9,16]。②高尿酸血癥時體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿酸鹽結(jié)晶，這些尿酸鹽結(jié)晶易沉積于動脈壁，造成動脈內(nèi)膜的損傷引起局部發(fā)生炎性反應(yīng)[15]，激活內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)局部血栓形成[9,14,17]。③尿酸使血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮素分泌增多而一氧化氮減少，使血管收縮、舒張功能障礙，局部血管收縮，血流速度減慢，血液局部淤積，局部血栓形成而引起缺血性卒中[9,18]。

同型半胱氨酸是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的代謝產(chǎn)物。高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它通過多種機(jī)制增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制包括：同型半胱氨酸可產(chǎn)生細(xì)胞毒性和過氧化作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮損傷使一氧化氮釋放減少，一氧化氮可使血管擴(kuò)張、抑制血小板粘附作用[19,20]；促進(jìn)動脈血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生[19,21,22]。文獻(xiàn)顯示葉酸、B12、B6、N5N10亞甲基四氫葉酸還原酶（5,10-methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）是同型半胱氨酸代謝的關(guān)鍵酶，葉酸、B12、B6缺乏，MTHFR C677T變異是同型半胱氨酸升高的重要因素。MTHFR C677T變異常有家族史，可行家族同型半胱氨酸水平和MTHFRC677T基因檢測，明確有無家族性基因突變引起的高Hcy，本例患者由于費(fèi)用問題未行上述檢測[23,24]。

綜上所述，該患者的缺血性卒中亞型分型為大動脈粥樣硬化型。引起動脈粥樣硬化的病因可能是高尿酸血癥[25]、高同型半胱氨酸血癥[8]。大量文獻(xiàn)研究證實(shí)高同型半胱氨酸血癥是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該病例報(bào)告的不足之處在于高尿酸血癥是否為缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在爭議[26,27]，需要大量實(shí)驗(yàn)支持該結(jié)論。