周梅峰，陸民，宋菊民

作者單位1.上海市交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院奉城分院普外科上海201411

2.上海市交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院血管外科上海200011

下肢靜脈慢性功能不全是臨床血管外科中常見的下肢血管疾病，流行病學(xué)研究表明我國下肢靜脈慢性功能不全的患者中男性發(fā)病率高達(dá)40%，女性發(fā)病率達(dá)32%，在老年人群中該病的發(fā)病率更高，同時(shí)患有并發(fā)癥的幾率大幅提升[1,2]。隨著我國老齡化速度的加快，同時(shí)由于生活方式的改變，導(dǎo)致患者發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這使得下肢慢性功能不全患者的數(shù)量必然會(huì)大幅上升，并導(dǎo)致臨床醫(yī)師工作壓力迅速上升[3]。硬化劑注射和傳統(tǒng)激光閉合術(shù)是該病常見的治療手段。臨床研究顯示下肢靜脈慢性功能不全患者在治療后會(huì)出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷，對(duì)患者造成痛苦，且現(xiàn)有治療對(duì)于神經(jīng)損傷的修復(fù)效果不佳[4]。因此能及時(shí)對(duì)隱神經(jīng)損傷患者進(jìn)行干預(yù)以降低其隱神經(jīng)損傷范圍將成為臨床工作中的重中之重。本文回顧性分析我院血管外科收治的患者，探討傳統(tǒng)激光閉合術(shù)與硬化劑注射治療在隱神經(jīng)損傷方面發(fā)生時(shí)間、治療周期、發(fā)生比率方面的影響，期望對(duì)日后的臨床工作給予一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院血管外科于2015年1月至2017年1月收治的下肢靜脈慢性功能不全患者200例，男148例，女52例；年齡56～78歲，平均（65.84±5.43）歲。所有患者在入院后根據(jù)其臨床癥狀進(jìn)行相關(guān)輔助性檢查，臨床表現(xiàn)均符合2008年的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》對(duì)于下肢慢性功能不全中所記載的內(nèi)容。確診后對(duì)患者采取傳統(tǒng)激光閉合術(shù)治療和硬化劑注射治療，治療完成后立即由護(hù)理人員對(duì)患者告知研究的相關(guān)內(nèi)容和有關(guān)注意事項(xiàng)，在患者清楚同意后簽署知情同意書，在研究開始前由研究人員將有關(guān)流程及日后產(chǎn)生影響上報(bào)到倫理委員會(huì)審批，在獲得批準(zhǔn)后開始實(shí)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 分組 200例患者根據(jù)治療方法分成傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組和硬化劑注射組各100例。傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組中，男75例，女25例；年齡56～76歲，平均（65.81±6.68）歲；硬化劑注射組中，男73例，女27例；年齡57～78歲，平均（65.86±5.03）歲。

1.2.2 傳統(tǒng)激光閉合術(shù)治療法 所有操作均由血管外科主任完成，使用傳統(tǒng)激光閉合術(shù)治療法，在治療前運(yùn)用龍膽紫對(duì)患者病變的靜脈進(jìn)行標(biāo)記，隨后麻醉醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉時(shí)間15 min。首先對(duì)患者下肢腹股溝韌帶之下的卵圓窩投影皮膚皺褶處制造大小為1 cm的微創(chuàng)切口，隨后尋找到患者大隱靜脈主干部位，在距離股隱靜脈50～100 mm處離斷血管，將血管的近心端接茬后，使用遠(yuǎn)心端運(yùn)送激光光纖，當(dāng)光纖達(dá)到確認(rèn)地點(diǎn)后立即結(jié)扎。然后將止血帶扎在患者小腿處，并在內(nèi)踝部位運(yùn)用16號(hào)套管針穿刺大隱靜脈主干，在完成操作后將針芯拔出，并在之后放置0.035英寸超滑導(dǎo)絲，待導(dǎo)絲位置到達(dá)以后，將穿刺套管拔掉，順著導(dǎo)絲放置5F直導(dǎo)管到大腿根部大隱靜脈斷端處。在5F導(dǎo)管到達(dá)指定部位后，將導(dǎo)絲拔出隨后放置激光光纖，在紅外光的輔助下將光纖運(yùn)輸?shù)酱笸雀课慌c大隱靜脈的斷端處。一切就位后運(yùn)用980 nm激光治療儀進(jìn)行操作，首先將參數(shù)調(diào)整為發(fā)射功率12 W，作用時(shí)間1 s，脈沖時(shí)間1 s。在發(fā)射激光的同時(shí)將導(dǎo)管和管線以50～100 mm/s的速度撤出，運(yùn)用激光燒凝血管內(nèi)膜，隨后將整條大隱靜脈主干閉合。在主干完成后運(yùn)用套管針對(duì)多個(gè)處于分支處穿刺點(diǎn)的患病部位大隱靜脈進(jìn)行重復(fù)操作。如果發(fā)現(xiàn)患者在交通支有潰瘍面則運(yùn)用圓周多點(diǎn)穿刺法將光纖放置在患病部位進(jìn)行燒凝閉合。在患者大腿根部的切口處的血管內(nèi)皮采用可吸收線縫合，手術(shù)結(jié)束后運(yùn)用彈力繃帶進(jìn)行包扎，患者術(shù)后6 h即可下床活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)出院，術(shù)后持續(xù)使用彈力襪90 d。

1.2.3硬化劑注射治療法 治療所需泡沫硬化劑為陜西天宇制藥公司所生產(chǎn)的1%聚桂醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20080445），藥品使用前使用Tessari法對(duì)藥品進(jìn)行處理，具體操作步驟為運(yùn)用2支5 mL空氣注射器聯(lián)通三通管，隨后抽取1 mL聚桂醇和4 mL空氣，隨后快速抽推2個(gè)注射器超過20次，混合均勻后將5 mL泡沫硬化劑留著備用。在手術(shù)室投影儀下將22 G注射針頭在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方3～5 cm處穿刺大隱靜脈主干，隨后緩慢將泡沫硬化劑推注到其中，在結(jié)束后清微壓破穿刺點(diǎn)。在視力直視下對(duì)小腿靜脈曲張遠(yuǎn)端進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，在每一個(gè)穿刺點(diǎn)推注1 mL泡沫硬化劑。當(dāng)患者靜脈曲張出現(xiàn)在細(xì)小的毛細(xì)血管當(dāng)中，由主治醫(yī)師換用25 G針頭進(jìn)行患處穿刺工作，在穿刺完成后推注硬化劑0.5 mL。如果穿刺的阻力很大，主治醫(yī)師則應(yīng)該調(diào)整穿刺的角度，在直視下對(duì)患處血管進(jìn)行注射，當(dāng)患處血管顏色消失則表明硬化劑已經(jīng)注射在患處?；颊唠p側(cè)所注射的藥物劑量不大于15 mL。在患者注射結(jié)束之后，將患者的肢體抬高并吩咐患者進(jìn)行0.5 min足背運(yùn)動(dòng)。當(dāng)治療結(jié)束后，采用彈力繃帶對(duì)患者加壓包扎14 d，操作結(jié)束后30 min內(nèi)患者即可下地活動(dòng)，觀察3 d可以出院。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 患者皮膚感覺障礙區(qū)域的測(cè)量 在患者隨訪復(fù)查的工作中對(duì)小腿皮膚感覺障礙區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，隨后采用隨身攜帶的手機(jī)進(jìn)行拍照，將患者脛骨前側(cè)皮膚分成4個(gè)象限，對(duì)每一個(gè)脛骨前側(cè)皮膚的象限出現(xiàn)感覺障礙的情況進(jìn)行記錄。

1.3.2 患者隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)時(shí)間以及治愈時(shí)間的測(cè)量 在治療結(jié)束后，對(duì)門診患者采用電話隨訪的方式統(tǒng)計(jì)隱神經(jīng)損傷障礙出現(xiàn)的時(shí)間，住院患者由護(hù)理人員定期組織查房以統(tǒng)計(jì)隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)時(shí)間?；颊叱鲈汉竺看卧谥魇鲋杏涗涬[神經(jīng)的損傷出現(xiàn)時(shí)間以及治愈時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將采集來的數(shù)據(jù)通過Microsoft Office Access 2007軟件錄入到計(jì)算機(jī)中，隨后采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療后的1年里組織每月一次隨訪，無患者失訪。傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組隱神經(jīng)損傷的發(fā)病率為26%，遠(yuǎn)高于硬化劑注射組的10%，2組比較有顯著性差異（χ2=8.672，P=0.003）。傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組隱神經(jīng)損傷的發(fā)生時(shí)間早于硬化劑注射組，治愈周期高于硬化劑注射組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。治療后，傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組患者多為左下象限合并右下象限病變，也有的患者在此基礎(chǔ)上合并其他象限的功能障礙；硬化劑注射組患者障礙區(qū)域多數(shù)集中在左下象限和右下象限，2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

表1 2組隱神經(jīng)損傷的發(fā)生時(shí)間、治愈時(shí)間（d，±s）

表1 2組隱神經(jīng)損傷的發(fā)生時(shí)間、治愈時(shí)間（d，±s）

組別 例數(shù) 隱神經(jīng)損傷的發(fā)生時(shí)間/d隱神經(jīng)損傷的治愈時(shí)間/d傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組硬化劑注射組t值P值100 100 1.56±1.63 14.54±2.61 12.932 0.025 97.84±12.18 24.63±16.56 15.638 0.024

表2 2組發(fā)生隱神經(jīng)損傷的部位

下肢靜脈功能不全的發(fā)病與靜脈瓣病變所引發(fā)的血液倒流有直接的關(guān)系，在臨床上對(duì)這類疾病的治療方法很多，傳統(tǒng)激光閉合術(shù)和硬化劑注射術(shù)都是該病治療的主要措施之一[5]。傳統(tǒng)激光閉合術(shù)是一種運(yùn)用光線將激光的能量運(yùn)送到病變部位并通過高能量的激光發(fā)揮治療效果的手段之一，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、美觀等特點(diǎn)[6]，因此在臨床工作中廣泛應(yīng)用。在激光接觸到病變組織后激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)在血液中迅速氣化，隨后能量在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)膜中產(chǎn)生大面積損傷時(shí)靜脈壁充分破壞并造成纖維化改變，促進(jìn)凝血最終使血管收縮[7]，以達(dá)到治療目的。在這個(gè)階段通過熱量的大量傳遞使得周圍組織的隱神經(jīng)出現(xiàn)大面積損傷。本研究中，傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組隱神經(jīng)損傷的發(fā)生時(shí)間為（1.56±1.63）d，硬化劑注射組出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷的時(shí)間為（14.54±2.61）d，這表明傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組患者的隱神經(jīng)損傷早于硬化劑注射組。傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組中26%發(fā)生隱神經(jīng)損傷，硬化劑注射組隱神經(jīng)損傷發(fā)生幾率為10%，后者低于前者。這也與硬化劑注射組患者沒有熱損傷有一定的關(guān)系，而發(fā)生隱神經(jīng)損傷的患者多數(shù)都存在血栓等血流動(dòng)力學(xué)改變的疾病，造成局部神經(jīng)供血不足，在硬化劑注射后由于血管管徑可能更小，因此隱神經(jīng)因?yàn)檠鞴?yīng)不足而產(chǎn)生病變的可能性較大。

硬化劑注射技術(shù)是靜脈功能不全治療的新興方式，這種治療手段并發(fā)癥少、創(chuàng)口小、治療效果更可靠，而且操作方式更簡便，這種治療手段無熱效應(yīng)，而且臨床醫(yī)師的失誤更小，因此對(duì)于周圍組織的損傷更小[8,9]。本研究中，傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組各部位的損傷人數(shù)都高于硬化劑注射組，而且傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組患者通常并發(fā)有多個(gè)部位的隱神經(jīng)損傷，其主要原因就是與這一原理有著直接的關(guān)系。由于傳統(tǒng)激光閉合術(shù)的主要治療部位都在下部，因此在本研究中患者的隱神經(jīng)損傷多數(shù)存在于左下和右下兩個(gè)部位。各臨床報(bào)告的結(jié)果表明硬化劑注射術(shù)治療患者發(fā)生其他并發(fā)癥的比例更低，在本實(shí)驗(yàn)中傳統(tǒng)激光閉合術(shù)組隱神經(jīng)損傷的治療周期為（97.84±12.18）d，硬化劑注射組隱神經(jīng)損傷的治療周期為（24.63±16.56）d，結(jié)果顯示明顯硬化劑注射組隱神經(jīng)損傷的患者治療速度更快。這可能與硬化劑注射組治療時(shí)產(chǎn)生的并發(fā)癥更少有著直接的關(guān)系，這里面?zhèn)€別并發(fā)癥能影響隱神經(jīng)損傷的恢復(fù)速度，而并發(fā)癥發(fā)病率低則減少了因并發(fā)癥導(dǎo)致隱神經(jīng)損傷的可能。

雖然從原理上傳統(tǒng)激光閉合術(shù)誘發(fā)的隱神經(jīng)損傷不可避免，但在操作時(shí)如能根據(jù)患者大隱靜脈的具體解剖情況以及患者年齡、體重等因素對(duì)激光治療的頻率、時(shí)間、頻率進(jìn)行設(shè)計(jì)，那么就能有效減少因熱能擴(kuò)散而導(dǎo)致的周圍組織損傷可能[10]。而當(dāng)部分部位如小腿靜脈的時(shí)候應(yīng)對(duì)各個(gè)部位的激光功率根據(jù)具體情況進(jìn)行分析，比如小腿上1/3時(shí)功率可調(diào)整為12 W，中間1/3則應(yīng)將功率降至9 W，下1/3時(shí)功率應(yīng)控制在7 W以內(nèi)。在穿刺時(shí)應(yīng)輕柔推進(jìn)一部分，在置入導(dǎo)絲的階段如果受阻要避免由于暴力操作導(dǎo)致的血管損傷。在導(dǎo)絲出皮膚的瞬間應(yīng)關(guān)閉激光發(fā)射，如果患者的超聲報(bào)告表明靜脈發(fā)育成團(tuán)，那么應(yīng)該在操作時(shí)輸入部分生理鹽水減少熱力學(xué)損傷[11]。而患者在術(shù)后應(yīng)采取多種治療方式結(jié)合的方案干預(yù)，在患者發(fā)生并發(fā)癥之后如能及時(shí)開展治療，則能起到有效的預(yù)防作用。

在下肢靜脈慢性功能不全的患者中，采用傳統(tǒng)激光閉合術(shù)治療的患者應(yīng)該在隱神經(jīng)損傷方面給予更多的關(guān)注，并應(yīng)在患者當(dāng)中采取更早的隱神經(jīng)損傷預(yù)防手段進(jìn)行干預(yù)。