南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 (河南 南陽 473000)

張俊鵬 李 夏

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷一直是臨床上十分重視的課題，借助影像學(xué)工具可對甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、輪廓、強度進行詳細而準確的觀察。其中鈣化是最常見的影像學(xué)特征之一，也是鑒別良惡性病灶的重要參考標準之一[1]。微鈣化在組織學(xué)上稱之為砂粒樣甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化，是乳頭狀腺癌的特征性表現(xiàn)，也是診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的一項重要條件[2]。粗大的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化影、結(jié)節(jié)周邊環(huán)形或弧形鈣化或小鈣化點均可能在良惡性甲狀腺腫瘤中以不同形式存在。超聲由于其較高的空間分辨率，在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中有重要價值，尤其對鈣化灶有較高的檢出率[3]。多層螺旋CT(MSCT)對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化有一定的診斷價值，但相關(guān)文獻報道較少，本研究旨在探討超聲與MSCT在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化中的一致性與差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年10月～2017年10月于我院接受手術(shù)治療的364例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標準：所有患者均于術(shù)前行超聲、MSCT檢查，并于術(shù)后接受病理檢查，至少有1項檢查結(jié)果提示有鈣化存在；每例患者均選擇一個典型的鈣化結(jié)節(jié)進行觀察；經(jīng)我院倫理委員會批準，且患者知情同意。排除標準：合并精神類疾病或存在溝通障礙者；依從性低不配合研究者；臨床資料不全者。最終入選患者男136例，女228例，年齡18～79歲，平均年齡(43.59±11.48)歲。

1.2 檢查儀器與方法超聲檢查儀器為美國GE公司提供的Voluson E8四維彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，使用11L-D探頭，頻率為4～10MHz；患者取仰臥位，頸下墊枕，探頭在甲狀腺區(qū)進行橫向、縱向等多個切面的探查；觀察甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、強度、鈣化、內(nèi)部回聲等情況；觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊的血流信號分布情況，測量并記錄收縮期峰值流速、舒張末期最低流速和阻力指數(shù)；探查頸部和鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)。CT平掃+增強掃描采用德國西門子公司提供的SOMATOM Spirit多層螺旋CT系統(tǒng)；掃描參數(shù)：電壓130kV，速度0.5s/圈，準直0.75mm，螺距1.5～1.8mm，重建3～5mm，數(shù)據(jù)采集時間12～16s，視野(FOV)50.0cm；患者取仰臥位，掃描平面從聲帶水平至頸根部，根據(jù)病灶大小可延伸至縱膈；用肘前靜脈高壓注射器注射對比劑碘海醇注射液[生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，規(guī)格：50ml：15g，批準文號：國藥準字H20000593]80～100ml，給藥速度3.0～4.0ml/s；由兩名具有2年以上臨床經(jīng)驗的?？漆t(yī)師進行獨立閱片診斷，出現(xiàn)診斷不一致時協(xié)商決定。

1.3 觀察指標比較超聲和MSCT對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率，以及兩種檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性，分析超聲和MSCT檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的圖像特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)數(shù)據(jù)(%)表示，行χ2檢驗；以P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果364例甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)病理診斷，惡性病例占93.41%，其中乳頭狀癌占54.40%，乳頭狀微癌占32.69%；良性病例占6.59%，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占5.22%。

2.2 超聲和MSCT對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率比較超聲對乳頭狀癌、乳頭狀微癌等惡性甲狀腺結(jié)節(jié)及良性結(jié)節(jié)的鈣化檢出率均高于MSCT(P＜0.05)，見表2。

2.3 超聲與MSCT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的一致性比較超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率為86.54%(315/364)，MSCT的檢出率49.73%(181/364)，病理檢出率為14.56%(53/364)；超聲與病理檢查一致性為88.68%(47/53)，高于MSCT與病理檢查的一致性73.58%(39/53)(χ2=3.944，P＜0.05)。

2.4 超聲與MSCT檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的圖像特點分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲圖像表現(xiàn)為：內(nèi)部回聲增粗不均勻，形態(tài)規(guī)則邊界清晰，部分可見粗大鈣化(見圖1)；橋本甲狀腺炎超聲圖像表現(xiàn)為：甲狀腺雙葉腫大，峽部增大顯著，腺體內(nèi)部回聲不均勻，呈彌漫性或局限性回聲減低，無明顯占位效應(yīng)(見圖2)；甲狀腺癌超聲圖像表現(xiàn)為：邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈“分葉狀”或“鋸齒狀”，內(nèi)部可見不規(guī)則低回聲，多個散在分布的微鈣化灶(見圖3)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化MSCT平掃橫軸位顯示：圓形低密度灶，邊緣清晰，見斑片狀鈣化(見圖4)；甲狀腺乳頭狀癌平掃橫軸位顯示：類圓形低密度灶，邊緣欠清晰，見點狀微鈣化(見圖5)；甲狀腺乳頭狀癌增強橫軸位顯示：結(jié)節(jié)強度低于正常組織，界限模糊，甲狀腺邊緣中斷(見圖6)。

3 討 論

甲狀腺疾病具有發(fā)病隱匿的特點，患者往往在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，且有相當比例的病患發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺疾病診斷不明會嚴重影響治療并耽誤病情，因此需尋求更準確的診斷方法，而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得該疾病的診斷準確性得到提高。對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷一直是影像學(xué)上較為困難的課題之一，其中鈣化作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的重要指標，在臨床上意義重大。

表1 364例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理檢查結(jié)果

表2 超聲和MSCT對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率比較（n，%）

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；圖2 橋本甲狀腺炎；圖3 甲狀腺癌；圖4 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化；圖5 甲狀腺乳頭狀癌平掃橫軸位；圖6 甲狀腺乳頭狀癌增強橫軸位。

鈣化指鈣鹽在病灶部位的沉積，不同檢測方法由于檢測原理、操作難度不同，對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率也有較大差異。病理檢查是甲狀腺疾病診斷的最終結(jié)果，但由于操作過程中需要特殊染色以及鈣化灶的丟失，其對鈣化的檢出率較低。超聲由于其較高的空間分辨率在甲狀腺疾病診斷中有較高的應(yīng)用價值，作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢測方法，其對鈣化灶的檢出率較高，但也可能與其他病理特征混淆，因此診斷及鑒別存在一定爭議[4]。隨著MSCT技術(shù)的不斷發(fā)展，重組成像及圖像的各向同性有本質(zhì)上的提升，對病灶的定位和立體空間顯像更為準確，病灶與周圍血管的解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，因而對隱匿性的甲狀腺疾病有更高的診斷準確性，近年來應(yīng)用較為廣泛[5]。MSCT對含鈣組織的檢測有一定敏感度，但在甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化診斷的領(lǐng)域相關(guān)文獻較少。本研究結(jié)果表明，超聲對乳頭狀癌、乳頭狀微癌等惡性甲狀腺結(jié)節(jié)及良性結(jié)節(jié)的鈣化檢出率均高于MSCT，且超聲與病理檢查一致性也高于MSCT，與以往的研究結(jié)果基本一致[6]。由于MSCT對直徑小于1mm的鈣化灶檢測不敏感，因此對惡性腫瘤中的微鈣化檢出率較低，而對良性病灶中粗大的鈣化灶檢出率較高[7]。

超聲與MSCT對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的診斷準確性不同也可能與鈣化成分有關(guān)，組織病理學(xué)根據(jù)成分不同將鈣化分為砂礫體鈣化和乏營養(yǎng)性鈣化兩種。砂礫體鈣化是乳頭狀癌的特征之一，雖然其形成機制尚不明確，但確為微鈣化的病理基礎(chǔ)[8]。砂礫體是一種同心圓分層狀嗜堿性磷酸鈣結(jié)構(gòu)，直徑約50～70μm，切面呈“洋蔥樣”，在超聲圖像中需與致密膠質(zhì)和草酸鹽結(jié)晶相鑒別。此外，砂礫體鈣化也能出現(xiàn)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本甲狀腺炎等良性疾病中[9]。乏營養(yǎng)性鈣化為不分層的不規(guī)則凝固物，可以出現(xiàn)在任何性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)中，與組織變性壞死密切相關(guān)[10]。因此任何成分的鈣化灶都能出現(xiàn)在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，本研究基于這一點考慮，未對鈣化灶成分進行具體的區(qū)分。本研究采取回顧性分析尚存在一定不足，對病例的選擇以惡性腫瘤居多，有一定偏頗。另外，超聲和MSCT的檢查報告由不同醫(yī)師完成，對鈣化的判斷存在一定差異性。

綜上所述，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的準確性高于MSCT，且與病理檢查的一致性更高，是診斷甲狀腺疾病的首選檢查方式。