1.河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院普外科

2.河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院放射科

3.河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院超聲科(河南 三門(mén)峽 472300)

李正起1 牛智祥2 陳靈麗3

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率最高可達(dá)40%，伴隨著出血量大，病死率也極高，是肝硬化門(mén)靜脈高壓最為致命的并發(fā)癥之一，因?yàn)獒槍?duì)食管胃靜脈曲張側(cè)支循環(huán)方面的研究十分必要，也是預(yù)測(cè)肝硬化患者預(yù)后不良的重要手段，因而在肝硬化的臨床治療上，如何有效預(yù)測(cè)曲張靜脈出血已成為治療的重要環(huán)節(jié)[1-2]。鑒于此，筆者擬以回顧性分析方式將我院收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步補(bǔ)充及完善肝硬化門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的診斷方式，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例采集時(shí)間為2013年1月～2017年9月，對(duì)象為該時(shí)間段于我院確診且經(jīng)臨床病理證實(shí)為肝硬化門(mén)靜脈高壓[3]的40例患者，且均有完整的增強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描及超聲影像資料，并知曉研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書(shū)；排除參與研究前有肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)史患者、合并心、肺、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變患者及造影劑過(guò)敏患者、嚴(yán)重心率不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、哮喘患者。40例患者中，男性30例，女性10例，年齡30～75歲，平均(47.85±6.37)歲，基礎(chǔ)病因分布為乙肝后肝硬化29例，酒精性肝硬化7例，原發(fā)性膽汁性肝癌2例，自身免疫性肝硬化2例，19例合并肝，16例伴腹水。

1.2 檢查方法1)增強(qiáng)CT掃描：①CT設(shè)備為西門(mén)子Definition AS+及其配套圖像后處理工作站，掃描參數(shù)設(shè)置為：管電壓120kV、管電流350mA、螺距0.915、X線管旋轉(zhuǎn)速率0.33s/周、層厚5mm；圖像薄層重建參數(shù)：層厚1.25mm，間隔1.25mm；對(duì)比劑為碘海醇(歐乃派克70%，劑量100ml)；②所有患者行CT掃描時(shí)間均需為活動(dòng)性出血停止時(shí)間＞48h后開(kāi)始，并于進(jìn)CT室前在手背常規(guī)留置靜脈留置針，對(duì)部分心率＞70次/分患者需控制心率后開(kāi)始CT掃描，所有患者術(shù)前禁食禁飲8h；先指導(dǎo)患者屏氣進(jìn)行常規(guī)平掃，再使用高壓注射器經(jīng)靜脈留置針注入對(duì)比劑，注射速率為3.5ml/s，總計(jì)注射80ml，門(mén)靜脈掃描啟動(dòng)時(shí)間及動(dòng)脈期層厚分別為20s～25s、6mm；門(mén)靜脈期時(shí)間為60s～65s，門(mén)靜脈期掃描層厚為1.25mm；肝實(shí)質(zhì)期時(shí)間為85s～120s，肝實(shí)質(zhì)期掃描層厚為1.25mm。③先對(duì)原始圖像進(jìn)行分析，再將圖像按上述參數(shù)進(jìn)行薄層重建，并上傳至配套工作站，行最大密度投影重建、容積成像處理，對(duì)門(mén)靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等主要門(mén)靜脈屬支及側(cè)支循環(huán)、食管胃靜脈曲張引流路徑等進(jìn)行顯示。2)超聲檢查：所有患者行超聲檢查前均停止使用利尿劑1d，禁食6h，于左前臂正中靜脈留置靜脈留置針，先行常規(guī)肝臟、門(mén)靜脈超聲檢查，測(cè)定門(mén)靜脈內(nèi)徑(PVD)、門(mén)靜脈流速(PVV)，并計(jì)算門(mén)靜脈充血指數(shù)(門(mén)靜脈橫切面積/門(mén)靜脈流速)；再啟動(dòng)實(shí)施雙幅超聲造影模式，經(jīng)靜脈留置針快讀團(tuán)注微泡混懸液并啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，帶肝靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈顯影后凍結(jié)并保留動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，記錄相關(guān)指標(biāo)。3)消化內(nèi)鏡檢查：CT掃描結(jié)束后2周內(nèi)行消化內(nèi)鏡檢查，檢查前禁食12h，檢查前15min口服達(dá)克羅寧10ml，口咽部麻醉后行食管、胃、十二指腸鏡檢查，觀察有無(wú)食管靜脈曲張破裂出血及其分級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)1)采集門(mén)靜脈主干(MPV)管徑、胃左靜脈(LGV)管徑；2)依據(jù)超聲檢查，計(jì)算門(mén)靜脈充血指數(shù)(PV-CI，門(mén)靜脈橫截面積/門(mén)靜脈流速)、肝靜脈減振指數(shù)(HV-DI，肝靜脈波形最低速度/最高速度)、肝動(dòng)脈渡越時(shí)間(HAAT)、肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間(HV-HA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并采用ROC曲線評(píng)估增強(qiáng)CT、超聲檢查診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 40 例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中有無(wú)食管靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV、LGV管徑比較 以消化內(nèi)鏡檢查是否有食管靜脈曲張破裂出血暴露分組，其中19例納入出血組，21例納入未出血組，經(jīng)對(duì)比分析可見(jiàn)出血組LGV、HV-DI顯著高于未出血組，HA-HA顯著低于未出血組，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線分析LGV、HVDI、HV-HA預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)效能 圖表2、圖1-3所示。

3 討 論

當(dāng)前評(píng)價(jià)門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的方式主要有超聲、門(mén)靜脈造影、CT門(mén)靜脈血管成像(CTP)、消化內(nèi)鏡等；其中消化內(nèi)鏡雖是首選診斷方式，但為有創(chuàng)檢查[4]。而增強(qiáng)CT掃描能提供門(mén)-體間與食管胃靜脈曲張有關(guān)的側(cè)支循環(huán)全面清晰的血管圖像，在肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血被廣泛應(yīng)用，在評(píng)價(jià)食管胃靜脈曲張及其相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)上發(fā)揮了重要價(jià)值。超聲作為診斷及隨訪肝臟病變的一線檢查方式，在肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張程度評(píng)價(jià)及出血診斷上也有一定效用，但將兩種檢查方式應(yīng)用于肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血中的對(duì)照研究相對(duì)罕見(jiàn)[5-7]。

表1 40例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中有無(wú)食管靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV、LGV管徑比較

表2 ROC曲線分析LGV、HV-DI、HV-HA預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)效能

圖1 LGV預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析。圖2 HV-DI預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析。圖3 HV-HA預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析。

CTP是建立在容積掃描、數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上的無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，通過(guò)將增強(qiáng)CT掃描圖像進(jìn)行薄層重建、最大密度投影、容積在線等后處理獲取更全面、清晰的門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)血管圖像，對(duì)血管內(nèi)徑進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，且具無(wú)創(chuàng)、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)[8]。而LGV管徑作為食管胃底曲張靜脈的主要供血血管[9-10]，本研究亦表明，肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂患者管徑顯著較未出血患者高，經(jīng)ROC曲線面積分析，若以6.00mm為診斷陽(yáng)性閥值，LGV在預(yù)測(cè)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血上具最佳的預(yù)測(cè)效能，這與劉桂勤等[11]的報(bào)道相符。

超聲作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的檢查方式，在肝臟疾病的診斷、隨訪中發(fā)揮了重要價(jià)值[12]，本研究亦發(fā)現(xiàn)，以有無(wú)曲張靜脈破裂出血暴露分組，出血組肝靜脈減振指數(shù)顯著高于未出血組、肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間顯著低于未出血組，這與時(shí)晨等[13]的報(bào)道相符；且經(jīng)ROC曲線分析，以0.66為肝靜脈減振指數(shù)預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的診斷陽(yáng)性閥值，或能取得最佳預(yù)測(cè)效能，其敏感度為75.56%、特異度為69.19%；以5.50s為肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的診斷陽(yáng)性閥值，其敏感度為46.26%、特異度為84.57%。而與LGV預(yù)測(cè)較能比較，LGV在敏感度上優(yōu)勢(shì)更顯著，而以肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間預(yù)測(cè)時(shí)，在特異度上更具優(yōu)勢(shì)[14-15]。

綜上所述：增強(qiáng)CT及超聲在肝靜脈門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血中各具優(yōu)勢(shì)，臨床或可將兩種檢查方式有效結(jié)合，從而減少假陽(yáng)性、假陰性，獲取最佳的診斷獲益。