1.河南省職工醫(yī)院泌尿外科(河南 鄭州 450000)

2.河南省職工醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450000)

呂文選1 王麗琴1 胡云宇1王峰巖1 張艾紅2 巴 建2

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，臨床男性發(fā)病率略高于女性，青壯年較為多發(fā)，兩側(cè)腎臟無明顯差異，90%結(jié)石含鈣，主要以草酸鈣形式存在[1]。腎結(jié)石患者中40%～75%存在著不同程度的腰痛，結(jié)石體積相對較大，移動范圍小，以腰部酸脹不適為主要表現(xiàn)，體力活動時加重[2]。自上世紀(jì)80年代ESWL一直是治療腎結(jié)石的主要方法，國內(nèi)外大量報道均證實(shí)ESWL治療高效、安全，具有非侵入的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷小且恢復(fù)時間短[3]。但多種原因均會對ESWL治療效果產(chǎn)生影響，結(jié)石密度、碎性、組成成分、位置、大小等均會影響碎石效果。例如黃蘇溪等[4]報道ESWL治療直徑10～20mm的輸尿管上段結(jié)石碎石成功率處于60～90%之間；劉志敏等[5]認(rèn)為結(jié)石硬度越大，碎性越差ESWL治療越難擊碎。CT檢查逐漸向快速、安全、高分辨率方向發(fā)展，非增強(qiáng)CT在泌尿外科領(lǐng)域中對泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療評估具有十分重要的意義[6]。目前國內(nèi)運(yùn)用CT值對泌尿系統(tǒng)結(jié)石進(jìn)行量化預(yù)測的報道還較為缺乏，本文探究非增強(qiáng)CT值在預(yù)測體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療腎結(jié)石的應(yīng)用價值研究，為體外沖擊波碎石療效預(yù)測提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究納入對象為2016年4月～2017年4月于我院接受ESWL治療的120例腎結(jié)石患者，術(shù)前采用非增強(qiáng)CT 進(jìn)行結(jié)石軟組織窗 CT值的測定，按CT值≤500HU、500-1000 HU、≥1000 HU分為低(49例)、中(36例)、高密度組(35例)。低密度組男性30例，女性19例，最低年齡21歲，最高72歲，平均(40.33±4.34)歲；左側(cè)24例，右側(cè)25例；結(jié)石直徑10～14.5cm，平均(12.34±1.13)cm；中密度組男性22例，女性14例，最低年齡25歲，最高70歲，平均(39.54±4.36)歲；左側(cè)18例，右側(cè)18例；結(jié)石直徑10～15cm，平均(12.66±1.19)cm；高密度組男性24例，女性11例，最低年齡21歲，最高65歲，平均(40.56±5.21)歲；左側(cè)17例，右側(cè)18例；結(jié)石直徑10～14cm，平均(12.03±1.10)cm；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合鄧耀良《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)：從指南到臨床》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；單腎患??；未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；一般情況良好；血肌酐＜144umol/L，腎功能正常,查尿常規(guī)無明顯感染，無輸尿管梗阻影響排石；排除標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)石治療史；合并泌尿系統(tǒng)腫瘤等其他疾病；出血傾向者，輸尿管有梗阻影響排石。比較三組年齡、性別、結(jié)石直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法CT檢查：采用Somatom Definition AS64排CT(德國，西門子公司)非增強(qiáng)CT掃描，患者仰臥位，掃描參數(shù)：160mA，120kV，螺距、層厚分別為3mm、5mm，行1～2mm薄層掃描。由我院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)軟組織窗對結(jié)石大小及核心及邊緣兩個層面的CT值進(jìn)行測量，取平均值，差異過大與第三名醫(yī)師討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。ESWL：均由一名醫(yī)師完成，采用湛江HB-ESWLVG型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，患者取仰臥位，通過X線或超聲定位，碎石電壓9-10.5KV，沖擊頻率為60次/min，單次沖擊次數(shù)≤2500次。二周后隨訪，如存在殘留結(jié)石＞4mm情況，再次體外碎石治療，兩次碎石間隔至少2周，但總碎石治療次數(shù)≤4次。

體外震波碎石術(shù)適應(yīng)癥(CT圖)：輸尿管結(jié)石：輸尿管各段結(jié)石均可行體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，如圖1。膀胱結(jié)石：一般可采用體外沖擊波碎石治療。對較大膀胱結(jié)石可采取腔鏡鈥激光碎石。如圖2。腎結(jié)石：直徑小于或等于2厘米的腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石為最佳選擇。如圖3。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)最后一次ESWL治療后1月隨訪，復(fù)查彩超或CT進(jìn)行療效判定。碎石有效：成功粉碎結(jié)石并排出體外，彩超或CT檢查無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4mm；碎片殘留：經(jīng)過4次ESWL治療后排出部分結(jié)石，彩超或CT檢查殘留結(jié)石直徑＞4mm；碎石無效：4次ESWL治療后結(jié)石未粉碎；結(jié)石粉碎率：ESWL治療后 X線或超聲檢查結(jié)石陰影范圍擴(kuò)大，變淺，術(shù)后隨訪尿液有結(jié)石排出。記錄三組平均沖擊次數(shù)、ESWL次數(shù)、CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.00統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率“%”形式表示，組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)(±s)形式表示，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組比較采用F檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組碎石情況比較低密度組碎石無效、碎片殘留率最低，碎石有效率最高，三組碎石無效、碎片殘留率、碎石有效率差異顯著，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，低密度組結(jié)石粉碎率最高，顯著高于中、高密度組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，中、高密度組結(jié)石粉碎率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組平均沖擊次數(shù)、ESWL次數(shù)、CT值比較低密度組平均沖擊次數(shù)、ESWL次數(shù)、CT值最低，三組比較差異顯著，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

隨著科技的發(fā)展，腎結(jié)石的微創(chuàng)治療方法也越來越多，目前常用的有體外沖擊波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)等，但體外沖擊波碎石術(shù)仍是治療腎結(jié)石的一線方案[8]。盡管ESWL有可能對腎臟帶來一定的損害，但其具有價廉、微創(chuàng)等優(yōu)勢，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對治療效果滿意，ESWL術(shù)雖然已有30余年的臨床運(yùn)用歷史，技術(shù)水平以及臨床療效均得到逐步的提高，但ESWL的療效受到結(jié)石的大小、部位、硬度、組成成分等影響[9]。其中，結(jié)石硬度是影響ESWL療效最主要的因素，結(jié)石根據(jù)成分不同其CT值也不同，采用CT等輔助診斷方法了解結(jié)石的硬度，對碎石方案的選擇具有十分重要的參考意義。

既往通過腹部平片(KUB)了解結(jié)石的透光度對結(jié)石硬度進(jìn)行初步評估，認(rèn)為結(jié)石在相同條件下透光度較高者容易被擊碎清除，但僅憑借影像醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性判斷，缺少可靠定量標(biāo)準(zhǔn)。同時X線尚無法對結(jié)石大小及形態(tài)進(jìn)行精確測量，尤其是腸道氣體的干擾是的評估結(jié)石密度存在更大的主觀性。Chai Y等[10]認(rèn)為通過X線對結(jié)石成分的評估，只能進(jìn)行初步判斷，與真實(shí)密度差異大，不可靠，由于CT檢查不需要做腸道準(zhǔn)備，不受腎功能限制，檢查所需時間短，對結(jié)石的顯示非常敏感，非增強(qiáng)CT通過結(jié)石CT值的測定，量化了結(jié)石“硬度”。隨著CT運(yùn)用的逐漸普及，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診斷方面表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，CT診斷結(jié)石的敏感度和特異度到達(dá)96%～100%和92%～100%。CT逐漸取代腹部平片及靜脈腎盂造影成為診斷結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。通過測量CT值，能夠定量的描述結(jié)石的硬度，初步判斷結(jié)石的成分，不少學(xué)者均認(rèn)為非增強(qiáng)CT有望成為ESWL療效預(yù)測的主要方法，作為重要的參考指標(biāo)用于結(jié)石成分的判斷[11]。

表1 兩組碎石情況比較（n·n%）

表2 兩組平均沖擊次數(shù)、ESWL次數(shù)、CT值比較

圖1 輸尿管結(jié)石病例。圖2 膀胱結(jié)石病例。圖3 壺腹型腎盂合并結(jié)石的病例。

本研究通過CT值進(jìn)行低、中、高密度組分組，結(jié)果顯示低密度組碎石無效、碎片殘留率最低，碎石有效率最高，三組碎石無效、碎片殘留率、碎石有效率差異顯著，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示CT值高的碎石效果較差，這與Bier G等[12]研究結(jié)果相一致。認(rèn)為CT值不僅能夠?qū)Y(jié)石的主要成分進(jìn)行初步判斷，而且在結(jié)石的碎性判斷方面也具有重要作用。Bier G等[13]一項(xiàng)研究顯示，CT值＜800HU較≥800HU的結(jié)石碎石有效率明顯較高，這與結(jié)石易碎性直接關(guān)系到ESWL效果這一觀點(diǎn)相契合[14]。結(jié)石易碎性由結(jié)石的結(jié)構(gòu)以及結(jié)石本身成分決定，而結(jié)石平均CT值可初步判斷結(jié)石的主要成分，因此可借助CT值進(jìn)行結(jié)石易碎性的判斷，易碎性越高相應(yīng)的碎石次數(shù)也較低[15]。本研究結(jié)果低密度組平均沖擊次數(shù)、ESWL次數(shù)最低，三組比較差異顯著，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，也表明CT值對結(jié)石易碎性判斷的有效性。筆者認(rèn)為對于CT值小于1000HU的結(jié)石可首先選擇體外沖擊波碎石，而對于超過1000HU的結(jié)石體外碎石前要與患者做好溝通，因結(jié)石可能不能粉碎或殘留的機(jī)率較大，建議多傾向于選擇腔鏡微創(chuàng)治療，如輸尿管軟鏡治療。

綜上所述，不同非增強(qiáng)CT值腎結(jié)石患者ESWL治療效果差異顯著，臨床可運(yùn)用非增強(qiáng)CT值預(yù)測ESWL治療效果，為腎結(jié)石治療方案的確定提供理論依據(jù)。