1.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院婦科(河南 鄭州 450000)

2.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院急診科 (河南 鄭州 450000)

3.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院影像科 (河南 鄭州 450000)

陳粉合1 鄧 祎2 楊海霞1王 宇3

子宮內(nèi)膜癌指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性的惡性腫瘤，多好發(fā)于絕經(jīng)女性。個體差異、臨床分期、癌細胞的分化程度等均是影響子宮內(nèi)膜癌治療的重要因素，故而，本病的術(shù)前分期的準確判斷較為重要[1]。不同的影像學(xué)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷中，超聲和CT是子宮內(nèi)膜癌常用診斷方法，但最新的研究[2]提示超聲和CT期子宮內(nèi)膜癌的診斷敏感性較低；此外對晚期原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的鑒別的特異性也較低。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有良好的組織對比度，組織分辨率高，可顯著提高腫瘤的預(yù)測范圍，但目前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷資料較少[3]。故此，本研究深入探討了MRI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷中的價值，具體結(jié)果進行如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年9月在我院治療的子宮內(nèi)膜癌患者124例，年齡33～68歲，中位年齡52歲；絕經(jīng)前婦女43例，絕經(jīng)后婦女81例。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查后病理確診；(2)術(shù)前MRI資料完整；(3)在我院行手術(shù)治療；(4)術(shù)后病理結(jié)果完整；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)術(shù)前行放化療等治療；(2)合并其他盆腔惡性腫瘤者。

1.2 MRI掃描方法使用我院1.5T超導(dǎo)性磁共振掃描儀(美國GE公司)，患者取仰臥位，8通道相控陣體線圈，采取仰臥位，層厚5～6mm，常規(guī)掃描矢狀位、橫斷位快速自旋回波掃描序列。所有患者同時進行動態(tài)增強掃描MRI及增強T1WI檢查，對比劑為0.1mmol/kg Gd-DTPA。測量患者子宮內(nèi)膜的厚度，分析腫瘤對子宮肌層的浸潤及附件形態(tài)信號及各序列圖像的腫瘤信號強度[4]。

1.3 病理檢查術(shù)后剖開患者子宮大體標本矢狀面，肉眼直視狀態(tài)下病灶所在位置、大小、形態(tài)、侵犯肌層的深度、雙側(cè)宮角及宮底處；所有切除組織送病理科行免疫組化檢驗和常規(guī)病理檢查，2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)在顯微鏡下觀察病變的病理組織學(xué)特點，并對子宮肌層浸潤深度、有無宮頸受累、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況進行判斷。確定患者術(shù)后病理分期，并與術(shù)前MRI評估結(jié)果相比較[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件，一致性采用Kappa分析，Kappa≤0.40時，一致性較差，0.40＜Kappa≤0.60時，中度一致性，＜0.60＜Kappa≤0.80時，較好一致性，Kappa＞0.80時，一致性高；診斷價值采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度評估。檢驗水準=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果124例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后病理分期結(jié)果顯示：Ⅰa期54例，Ⅰb期25例，Ⅱ期14例，Ⅲa期12例，Ⅲb期10例，Ⅲc期9例；病理組織學(xué)結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜樣腺癌101例，乳頭狀腺癌9例，透明細胞癌7例，腺鱗癌7例；腫瘤分化程度：高分化39例，中分化70例，低分化或未分化15例。

2.2 術(shù)前MRI臨床分期與病理結(jié)果比較術(shù)前MRI臨床分期結(jié)果：Ⅰa期55例，Ⅰb期29例，Ⅱ期10例，Ⅲa期14例，Ⅲb期12例，Ⅲc期4例；與術(shù)后病理分期結(jié)果一致性Kappa值為0.724，P＜0.05，一致性較好。見表1。

2.3 術(shù)前MRI評價肌層浸潤情況術(shù)前MRI評價肌層浸潤與術(shù)后病理結(jié)果一致性Kappa值為0.741，P＜0.05，一致性較好，見表2。術(shù)前MRI評價淺肌層浸潤靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為86.44%(51/59)、87.69%(57/65)、86.44%(51/59)、87.69%(57/65)和87.10%(108/124)。

2.4 術(shù)前MRI評價盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況術(shù)前MRI評價盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理結(jié)果一致性Kappa值為0.275，P＜0.05，一致性較差，見表3。術(shù)前MRI評價盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為22.22%(2/9)、98.26%(113/115)、50.00%(2/4)、94.17%(113/120)和92.74%(115/124)。

2.5 典型病例某女性患者，46歲，術(shù)前MRI增強掃描后腫瘤強化程度低于正常肌層強化程度，顯示腫瘤侵犯深肌層，但子宮漿膜完整，術(shù)后病理結(jié)果顯示腫瘤侵犯深肌層，細胞異型性明顯，可見實性癌灶，病理分期為Ⅰb期。見圖1-3。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，并是僅次于卵巢癌和宮頸癌的第三位常見婦科惡性腫瘤，每年新發(fā)的子宮內(nèi)膜癌的病例可高達20萬以上[6]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌主要的治療手段，而術(shù)前診斷對于制定子宮內(nèi)膜癌治療方案及預(yù)后具有重要臨床意義。近幾年，隨著新的分期系統(tǒng)和新的輔助治療方式的產(chǎn)生，資料顯示[7-8]影響子宮內(nèi)膜癌的因素眾多，其中子宮的手術(shù)病理分期、子宮肌層侵犯深度、淋巴管是否浸潤和淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移均是重要的因素。

現(xiàn)臨床主要采用超聲、CT和MRI等方法對子宮內(nèi)膜癌進行前期診斷和檢查。超聲對顯示宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜等具有一定意義，亦是術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌最常用輔助檢查，但超聲本身的對比分辨率和操作者的經(jīng)驗水平的影響使得其在子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌的診斷存在一定的局限性[9-10]；CT具有掃描圖像清晰的優(yōu)點，可準確顯示腫瘤大小和范圍，但最新的臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)MRI對腫瘤大小和范圍均能較好的顯示，成像效果很好，分辨率高，同時對子宮內(nèi)膜厚度、病變程度肌層變薄情況以及結(jié)合帶的完整性進行較好的顯示，在敏感性和特異性等方面均優(yōu)于超聲和CT，進而更好的評估肌層浸潤深度[12]。依據(jù)水分子在不同組織結(jié)構(gòu)中的運動方向存在差異是DWI成像技術(shù)的作用機制，癌細胞且細胞外間隙大于正常細胞的細胞核和核漿比例，導(dǎo)致癌細胞的水分子出現(xiàn)彌散受限，表現(xiàn)出DWI高信號，MRI技術(shù)正是以此為依據(jù)區(qū)分良性組織和癌變組織和評價機體微觀組織結(jié)構(gòu)[13-15]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前MRI臨床分期與術(shù)后病理分期結(jié)果一致性Kappa值為0.724，P＜0.05，一致性較好；術(shù)前MRI評價肌層浸潤與術(shù)后病理結(jié)果一致性Kappa值為0.741，P＜0.05，一致性較好。術(shù)前MRI評價淺肌層浸潤靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為86.44%、87.69%、86.44%、87.69%和87.10%；上述結(jié)果說明MRI能較好地評估子宮內(nèi)膜癌的分期和肌層的浸潤深度。

表1 術(shù)前MRI臨床分期與病理結(jié)果比較

表2 術(shù)前MRI評價肌層浸潤與術(shù)后病理結(jié)果比較

表3 術(shù)前MRI評價盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理結(jié)果比較

圖1-3 某患者影像及病理圖。圖1：T2WI，紅色箭頭所示病灶；圖2：T1WI增強掃描；圖3：病理圖，HE×400。

此外研究借故顯示術(shù)前MRI評價盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理結(jié)果一致性Kappa值為0.275，P＜0.05，一致性較差，術(shù)前MRI評價盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為22.22%、98.26%、50.00%、94.17%和92.74%。該結(jié)果說明MRI在判斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價值較低，靈敏度不高。筆者認為雖然MRI檢查對肌層浸潤及浸潤深度具有較高的靈敏性和準確度，但是對判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移扔存在一定的漏診率，還需要聯(lián)合其他診斷技術(shù)進行診斷以保證結(jié)果的準確性。

綜上所述，MRI術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌臨床分期、判斷肌層浸潤情況有較好的應(yīng)用價值，但判斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價值低。