新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

石廣燦

隨著結(jié)核桿菌耐藥性增強及免疫性疾病的增長，近年來結(jié)核感染率呈回升趨勢。脊柱結(jié)核起病緩慢，早期癥狀多不明顯，但隨著病情遷延可造成椎體畸形和截癱，臨床后果嚴(yán)重，且因缺乏特異性病理表現(xiàn)，早期確診難度較大[1]。相關(guān)研究表明臨床脊柱結(jié)核早期診斷不容樂觀，脊柱結(jié)核的初診誤診率可達(dá)78.26%[2]。影像學(xué)檢查有利于發(fā)現(xiàn)患者脊椎基本病變，對脊柱結(jié)核診治具有重要意義，目前磁共振成像(MRI）和電子計算機斷層掃描(CT)在臨床運用較多[3]。國內(nèi)外均有相關(guān)研究探討CT與MRI在脊柱結(jié)核中的診斷作用，但對CT與MRI的價值優(yōu)劣仍存在爭議?；诖?，本研究回顧性分析我院收治75例脊柱結(jié)核患者臨床資料，以探究不同影像學(xué)方法在診斷脊柱結(jié)核中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年6月～2017年6月間收治的75例脊柱結(jié)核患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度頸、腰背不適且經(jīng)病理檢查確診脊柱結(jié)核；術(shù)前行MRI、CT檢查；患者或患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診其他原發(fā)性脊柱疾病者；已行相關(guān)治療者。本組患者共75例，男女分別為49例(65.33%)、26例(34.67%)，年齡22歲～65歲、平均年齡(43.28±7.03)歲，病程3個月～24個月、平均病程(13.24±2.40)個月。

1.2 檢查方法CT檢查：使用16排螺旋CT機(美國GE公司生產(chǎn))掃描，掃描層厚4mm～5mm，螺距1mm～1.5mm，行椎體掃描；其中4例患者為增強掃描，造影劑均為100ml碘海醇。MRI檢查：使用1.5T磁共振成像儀(西門子公司生產(chǎn))和脊柱專用線圈，常規(guī)矢狀面T1WI、T2WI，軸位和冠狀位T2WI，掃面參數(shù)：T1WI TR/TE500ms/20ms，T2WI TR/TE4000ms/120ms，F(xiàn)ov300，層厚4.0mm～5.0mm，層距1.0mm，7例行增強掃描(造影劑為0.01mmol/kg馬根維顯)。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片，評估圖像質(zhì)量及結(jié)核陽性征。圖像質(zhì)量良好：脊椎解剖結(jié)構(gòu)完整全面，側(cè)位顯示椎管及上下關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)清晰，對比度良好，骨皮質(zhì)顯示清晰。

1.4 觀察指標(biāo)比較2種影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量、結(jié)核陽性征象檢出率(骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、椎管狹窄、骨質(zhì)壞死)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病變累及范圍75例患者中，單椎體病變3例(4.00%)、多椎體病變72例(96.00%)，多椎體病變中以2椎體、3椎體病變?yōu)橹?達(dá)56例，74.67%)，共累及223個椎體；病變部位為頸椎者3例(4.00%)、胸椎者14例(18.67%)、胸腰段者15例(20.00%）、腰椎者28例(37.33%)、腰骶椎者15例(20.00%)。

2.2 MRI和CT圖像質(zhì)量對比CT正側(cè)位圖像質(zhì)量良好59例(78.67%，59/75)，MRI正側(cè)位圖像質(zhì)量良好61例（81.33%)，2組圖像質(zhì)量良好率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.167，P=0.683)。

2.3 CT表現(xiàn)75例患者中73例表現(xiàn)出不同程度的椎體骨質(zhì)破壞(圖1、2)，多數(shù)患者同時存在洞穴狀、蟲蝕樣、碎裂型改變(圖3)等，其中破壞區(qū)可見高密度死骨影者48例，骨質(zhì)硬化影者11例；檢出椎旁膿腫者33例(圖4)；椎間隙狹窄者36例。

2.4 MRI表現(xiàn)75例患者均表現(xiàn)不同程度的椎體骨質(zhì)破壞(圖5)，T1多數(shù)呈現(xiàn)低信號，少數(shù)呈現(xiàn)等、低混雜信號；T2多呈現(xiàn)均勻高信號或混雜信號，7例增強掃描患者可見受累椎體輕中度均勻或不均勻強化，部分椎體周邊強化明顯；檢出椎旁膿腫46例，T1多呈低信號(圖6)，T2多呈均勻高信號，7例增強掃描可見膿腫壁均勻強化(圖7)；椎管狹窄55例(圖8)，7例增強掃描可見環(huán)狀或邊緣性強化；30例檢出死骨，在各序列上均表現(xiàn)為低信號，其中10例可見斑點狀、砂礫樣鈣化。

2.5 DTS和CT結(jié)合陽性征象檢出率對比MRI和CT比較，骨質(zhì)破壞檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，MRI較CT椎旁膿腫、椎管狹窄檢出率高(P＜0.05)，而CT較MRI骨質(zhì)壞死檢出率高(P＜0.05)，如表1所示。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引發(fā)的慢性骨關(guān)節(jié)感染，而脊柱結(jié)核發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核40%～50%，也是肺外結(jié)核最常見的發(fā)病部位之一。既往影像學(xué)檢查主要是電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和X線等，X線因其操作簡便、經(jīng)濟(jì)適用性高等特點，在臨床應(yīng)用率較高，但已有較多研究證實X線平片檢查密度分辨率相對較低，且易受組織影像重疊或偽影及個體差異影響，難以顯示微小病變[4]。因此本研究就MRI與CT診斷脊柱結(jié)核的特點對照分析，以期為指導(dǎo)臨床診斷提供更多有效信息。

王莉莉等[5]學(xué)者表示CT和MRI在顯示脊椎結(jié)核的各個陽性征方面各有優(yōu)勢，而A Yadav[6]等學(xué)者則認(rèn)為MRI應(yīng)作為脊柱結(jié)核的首選診斷方法。CT能準(zhǔn)確顯示脊柱骨質(zhì)破壞、增生、硬化及病灶邊界，對病灶內(nèi)微小病變也可較好顯示，較X線在診斷脊柱結(jié)核方面更有優(yōu)勢；而CT的三維成像技術(shù)能分析脊柱破壞的整體情況，顯示結(jié)核侵入椎管的影響程度[7]。本研究中，CT對骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、椎管狹窄、骨質(zhì)壞死的檢出率分別為97.33%、44.00%、52.00%和64.00%。對椎旁膿腫、椎管狹窄的檢出率顯著低于MRI，考慮與CT對軟組織的分辨率較低，不如MRI靈敏有關(guān)[8]。

本研究同時也發(fā)現(xiàn)，MRI和CT兩種影像學(xué)方法在椎體骨質(zhì)破壞中的檢出率相近，但MRI死骨檢出率明顯低于CT，這與MRI的原理有關(guān)。MRI是一種斷層成像技術(shù)，它利用磁共振從人體中獲得電磁信號，從不同方向進(jìn)行定位，并通過計算機運算重建出人體信息。MRI對椎體、骨髓中含水量、蛋白和椎旁膿腫等較為敏感，常以此作為脊柱結(jié)核的MRI的診斷依據(jù)[9]，如圖8所示，可清晰觀察到T8～9層面椎管受侵犯。本研究中，MRI對骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、椎管狹窄、和骨質(zhì)壞死的檢出率分別為100.00%、61.33%、73.33%和40.00%。

表1 DTS和CT結(jié)合陽性征象檢出率對比[n（%），n=75]

圖1 CT.男性，41歲，T12～L3椎體不同程度骨質(zhì)破壞；圖2 CT.蟲蝕型椎體破壞，內(nèi)為多發(fā)斑點狀骨質(zhì)缺損；圖3 CT.碎片型椎體破壞，內(nèi)為密集大小不等的碎骨塊或鈣化灶；圖4 CT.椎旁膿腫，表現(xiàn)為椎旁軟組織腫塊影，其內(nèi)可見密度減低區(qū)，并可見斑點狀鈣化；圖5 MRI.T1WI顯示受累椎體T3～T11呈低信號；圖6 MRI.冠狀位顯示巨大椎旁膿腫；圖7 MRI.增強掃描見椎旁膿腫邊緣均勻強化，內(nèi)部膿液無強化；圖8 MRI.T8～9層面示椎管受壓，脊髓信號正常。

在實際臨床應(yīng)用中，脊柱結(jié)核病理學(xué)改變具有多樣性，并且多數(shù)患者病程較長，發(fā)病部位、受累程度、病變發(fā)展階段差異性較大，這也導(dǎo)致其影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性[10]。但考慮到早期診斷和治療對改善患者療效、預(yù)后的積極影響，因此提高早期診斷率意義更重大。脊柱結(jié)核有其病理發(fā)展規(guī)律，通常在早期臨床癥狀出現(xiàn)數(shù)月后，會引起肉芽腫、滲出、和壞死增生等[11]，病變椎體會出現(xiàn)水腫和含水量增加等現(xiàn)象，此時應(yīng)用MRI檢查更敏感。同時，MRI對脊髓受壓制而出現(xiàn)的水腫呈高信號，有利于臨床診治時判斷神經(jīng)系統(tǒng)病變方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，MRI和CT均可有效檢出骨質(zhì)結(jié)核患者多種結(jié)核陽性征，但前者在圖像質(zhì)量和檢出椎旁膿腫和椎管狹窄等方面更有優(yōu)勢，后者在檢出死骨中更有優(yōu)勢，兩者結(jié)合可適用于脊柱結(jié)核診斷各個病理階段，在診斷骨質(zhì)結(jié)核方面價值可觀。