1.河南省南陽(yáng)市臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 南陽(yáng) 473000)

2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 鄭州 450000)

黨云超1 許紅梅2

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見(jiàn)急腹癥，病情進(jìn)展快，死亡率較高。過(guò)往研究認(rèn)為[1]AP的發(fā)生與膽道疾病、飲酒有關(guān)，大部分AP患者病情呈現(xiàn)自限性，35%的AP患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)[2]，45%AP患者可能從輕癥AP轉(zhuǎn)為重癥AP，重癥AP死亡率約為39%[3]。重癥AP死亡率居高不下的主要原因是臨床無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AP病情發(fā)展；因此，極有必要對(duì)AP病情做動(dòng)態(tài)觀察。螺旋CT灌注技術(shù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“CT”)時(shí)間分辨率及空間分辨率較高，能反應(yīng)細(xì)胞、分子水平，配合機(jī)體生化改變的功能學(xué)檢查。生化指標(biāo)檢測(cè)是AP檢查中的敏感性指標(biāo)，能客觀反映患者血淀粉酶(S-Amy)、胰脂肪酶(LPS)水平，為快速診斷AP提供客觀根據(jù)[4]。本文回歸性分析我院2014年1月～2017年6月收治的AP患者，應(yīng)用CT及生化指標(biāo)檢測(cè)聯(lián)合診斷及評(píng)估AP病情，分析二者的相關(guān)性，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年1月～2017年6月收治的84例AP患者臨床資料。根據(jù)Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為5組，1組17例，胰腺顯示正常(1級(jí))，其中男性10例，女性7例，年齡19～70歲，平均年齡(56.59±10.47)；2組16例，胰腺輪廓模糊，出現(xiàn)彌漫性腫大(2級(jí))，其中男性11例，女性5例，年齡19～71歲，平均年齡(56.50±10.42)；3組18例，胰周炎伴有2組病變特征(3級(jí))，其中男性10例，女性8例，年齡18～71歲，平均年齡(56.52±10.44)；4組17例，含3組病變外，還出現(xiàn)胰腺單發(fā)性積液區(qū)(4級(jí))，其中男性10例，女性7例，年齡19～70歲，平均年齡(56.51±10.44)；5組16例，胰腺或胰周有2個(gè)或以上積液氣區(qū)(5級(jí))，其中男性10例，女性6例，年齡19～70歲，平均年齡(56.53±10.40)；5組患者一般資料比較無(wú)差異具有可比性(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.病理確診為AP的患者；2.生命體征穩(wěn)定的患者；3.發(fā)?。?4h的患者；4.肝腎脾胃功能正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.合并其他胰腺疾病的患者；2.心臟病患者；3.各種惡性腫瘤患者；4.精神病患者；5.不同意本研究方案的患者。

1.2 方法AP患者入院后，使用PHILIPS Access螺旋CT診斷儀行常規(guī)CT掃描及灌注掃描，掃描前醫(yī)生指導(dǎo)助手對(duì)患者做碘過(guò)敏試驗(yàn)，選取陰性患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教導(dǎo)患者保持呼吸平穩(wěn)，患者清晨口服，選取仰臥位，先做常規(guī)掃描，然后進(jìn)行全腹掃描，掃描條件：120kV，160mA，層厚6～8mm，選取胰腺組織最大層面做灌注掃描，在相應(yīng)層面上行胰腺灌注掃描，應(yīng)用21G套管針注入對(duì)比劑，推速5Ml/s(需預(yù)熱37℃)，同樣推速推注生理鹽水50mL，進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，電壓120kV，電流100mA，層厚2.4mm，重建層厚2.7mm；層間距0。追加造影劑75ml，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，總掃描時(shí)間為46s。

患者住院6h內(nèi)抽取患者外周靜脈血5ml，做離心處理，吸取上清，留取患者10ml新鮮尿液，分裝備檢。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑(ELISA)檢測(cè)及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。應(yīng)用速率法檢測(cè)S-Amy、尿淀粉酶(U-my)、胰脂肪酶(LPS)。所有操作均嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)CT灌注參數(shù)：影像科技師對(duì)所得CT灌注圖像進(jìn)行篩選，選定同層最佳圖像，以腹動(dòng)脈作為參考血管，進(jìn)行過(guò)濾處理，避開(kāi)胰腺變化、血管、膽管等結(jié)構(gòu)確定感興趣區(qū)(ROI)，使用灌注軟件分析灌注參數(shù)。ROI包括：血流量(BF)、血流容積(BV)、灌注起始時(shí)間(MTT)及血液流速(PS)。

生化指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)分析不同組別的AP患者TAP、CRP、S-Amy、U-my、LPS水平，計(jì)算HCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有調(diào)查結(jié)果由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)工作人員篩選、收集并整理，數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Epidata3.1軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.00軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比“%”形式表示，單因素分析及樣本構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，兩組以上采用F檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)(±s)形式表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，使用多因素分析logistic做回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同組別患者的CT灌注參數(shù)比較隨著病情的進(jìn)展AP患者BF、BV逐漸下降，1組、2組、3組、4組、5組患者的BF、BV比較有差異(P＜0.05)；MTT、PS未見(jiàn)明顯變化，1組、2組、3組、4組、5組患者的MTT、PS比較無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同組別患者的生化指標(biāo)比較1組、2組、3組、4組、5組患者S-Amy、CRP、U-Amy、HCT比較有差異(P＜0.05)，病情早期患者S-Amy、U-Amy升高，當(dāng)疾病進(jìn)展為重癥AP時(shí)S-Amy、U-Amy下降；CRP、HCT隨著病情的進(jìn)展逐漸升高，見(jiàn)表2。

2.3 AP患者CT參數(shù)與生化指標(biāo)相關(guān)性分析分析發(fā)現(xiàn)，S-Amy、U-Amy、CRP與BF、BV、MTT、PS存在相關(guān)性，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，HCT與BF、BV之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與MTT、PS無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討 論

AP是一種由多因素共同參與引起的非特異性自身消化性疾病，該病進(jìn)展較快，預(yù)后效果不佳。AP按其病理可分為兩類(lèi)[5]：水腫型AP及血壞死型AP，其中急性水腫型APB病情較輕，癥狀不明顯，病情進(jìn)展較慢。出血性AP病情危急，進(jìn)展較快，死亡率較高。有學(xué)者認(rèn)為[6]，AP炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激與胰腺血流都有關(guān)。AP臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心、嘔吐，極少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。CT在診斷AP中起到至關(guān)重要的作用，能排除可疑AP，提高確診率。CT可疑判斷AP患者是否存在死病灶，為預(yù)后提供重要信息。及時(shí)客觀反映病灶與周邊組織的關(guān)系了解是否出現(xiàn)并發(fā)癥，引導(dǎo)活檢，膿腫引流。水腫型AP患者CT影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為[7]：胰腺體積出現(xiàn)不同程度的增大(見(jiàn)圖1)，胰腺小葉邊界模糊，胰頭部常見(jiàn)炎癥反應(yīng)區(qū)。急性水腫型AP患者胰腺周邊常伴液體聚集，多位于左側(cè)腎周間隙或小網(wǎng)膜囊內(nèi)，向下延伸至盆腔，增強(qiáng)掃描為均勻強(qiáng)化。重癥AP患者CT影像學(xué)特征：胰腺體積改變，顯著增大；胰腺密度不均，水腫區(qū)呈現(xiàn)低密度，出血區(qū)為高密度(見(jiàn)圖2)，增強(qiáng)掃描后壞死區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，胰腺尾部包膜掀起，積液分布廣，常累及脾臟，壞死區(qū)呈現(xiàn)高密度，靜脈期顯示更好。生化指標(biāo)主要包括S-Amy、CRP、U-Amy、HCT，其中S-Amy是最常用的檢測(cè)指標(biāo)，AP發(fā)病初期即可檢測(cè)到S-Amy升高；U-Amy在S-Amy升高2h后才逐漸升高[8]，具有延遲性。

表1 不同組別AP患者的CT灌注參數(shù)比較（±s）

表1 不同組別AP患者的CT灌注參數(shù)比較（±s）

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表2 不同組別患者的生化指標(biāo)比較（±s）

表2 不同組別患者的生化指標(biāo)比較（±s）

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表3 AP患者CT參數(shù)與生化指標(biāo)相關(guān)性分析

圖1 典型急性胰腺炎CT平掃圖。圖2 典型急性胰腺炎MIP圖。

AP活動(dòng)期時(shí)，炎性介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致微血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引發(fā)多臟器功能衰竭[9]。目前，無(wú)有效直觀檢測(cè)方法可直接反應(yīng)一線局部微循環(huán)，CT灌注技術(shù)能通過(guò)測(cè)量胰腺血流灌注情況間接反映胰腺微循環(huán)[10]，對(duì)早期AP起到診斷鑒別的作用。本文研究結(jié)果顯示，隨著AP病情的發(fā)展，CT灌注參數(shù)BF、BV顯著下降；提示，AP的進(jìn)展與微循環(huán)障礙密切相關(guān)，早期高灌注轉(zhuǎn)變?yōu)榈凸嘧ⅲ认偃毖?、壞死情況加重。這從另一個(gè)方面說(shuō)明CT灌注參數(shù)BF、BV可鑒別輕重癥AP，用來(lái)評(píng)估預(yù)后。本文研究結(jié)果顯示，早期AP患者的S-Amy、U-Amy顯著升高，當(dāng)疾病進(jìn)展為重癥AP時(shí)S-Amy、U-Amy下降；CRP、HCT隨著病情的進(jìn)展逐漸升高；提示，隨著胰腺壞死的加重，胰腺合成淀粉酶的能力顯著下降。CRP是反映組織炎癥及損傷的非特異性標(biāo)志物，AP發(fā)生后CRP隨之升高。HCT能反映血流濃縮程度，提示血管損傷程度，隨著病情的發(fā)展HCT升高；表明，患者血管損傷程度隨著AP發(fā)展而加重。HCT與BF、BV之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)；提示，HCT是反映胰腺局部微循環(huán)的重要生化指標(biāo)。

綜上所述，早期AP的CT灌注參數(shù)BF、BV隨病情發(fā)展而降低。早期AP時(shí)S-Amy、U-Amy生化指標(biāo)升高，當(dāng)疾病進(jìn)展為重癥AP時(shí)S-Amy、U-Amy下降，CRP隨病情發(fā)展持續(xù)升高；HCT與BF、BV之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，可成為反映胰腺微循環(huán)的重要指標(biāo)。