河南省商丘市第一人民醫(yī)院(河南 商丘 476100)

劉文祥

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury,DAI)是由頭部發(fā)生外傷后引起的嚴重腦實質(zhì)損傷，以神經(jīng)軸索腫脹、撕裂、軸索回縮球出現(xiàn)等為主要病理特征[1]。發(fā)生DAI后，患者可出現(xiàn)較長時間原發(fā)性昏迷，意識難以恢復，病情嚴重，傷殘及死亡風險高，是嚴重顱腦損傷后神經(jīng)功能缺損、成植物人狀態(tài)及致死的重要原因，亦為臨床治療之難點[2-3]。DAI的早期診斷極為重要，臨床常首選CT作為診斷手段，但檢出率較低。MRI檢查雖能夠提高DAI檢出率，但由于操作時間長，患者配合困難，且易產(chǎn)生運動偽影，檢查費用也較高，因此難以在腦外傷診斷中廣泛應(yīng)用。早期預(yù)測DAI患者昏迷程度、昏迷時間及清醒后預(yù)后情況，長期以來一直是神經(jīng)外科面臨的難題。本研究通過回顧性分析2017年2月～2018年2月我院收治的DAI患者臨床資料，旨在總結(jié)其CT影像特征，并探討DAI顱腦CT表現(xiàn)與病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床診治提供指導，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年2月～2018年2月我院神經(jīng)外科收治的104例DAI患者。納入標準：(1)存在明確外傷史；(2)頭部遭受強烈外部剪切力作用并導致腦干、腦灰、腦白質(zhì)等部位損傷；(3)創(chuàng)傷發(fā)生后立即出現(xiàn)昏迷、躁動等癥狀表現(xiàn)，且昏迷持續(xù)時間＞6h；(4)均不存在神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；(5)顱腦CT顯示陰性，或多發(fā)性非占位性出血灶直徑在2cm以下。排除標準：(1)既往存在顱腦損傷史、癲癇等其他神經(jīng)疾病史者；(2)入院時已有腦疝征象者；(3)CT顯示彌散性腦腫脹者；(4)肝、腎等重要器官功能障礙；(5)臨床資料不齊全或影像圖像質(zhì)量較差者。104例患者中，男71例，女33例；年齡17～65歲，平均(34.69±5.76)歲；致傷原因：交通事故82例，高處墜落11例，重物打擊8例，其他3例。所有患者均于入院24h內(nèi)行CT檢查，一次或多次。

1.2 檢查方法使用德國西門子公司SOMATOM Definition 128層雙源螺旋CT機。檢查時，患者取仰臥位，頸部置于伸屈中間位，行橫軸位常規(guī)連續(xù)掃描，掃描范圍由顱底至顱頂。掃描參數(shù)：掃描電壓為120kv，掃描電流為190mA，視野為25cm，矩陣為512×512，層厚為5mm，層間距為10mm。

1.3 DAI的CT診斷由2名具有影像科副主任醫(yī)師共同閱片，意見出現(xiàn)分歧時，經(jīng)討論取得一致。以首次顱腦CT為準。DAI的CT診斷標準：皮髓交界、腦白質(zhì)、胼胝體、小腦、腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)等散在有直徑2mm以下的非占位性出血灶；無中線偏移或無明顯中線偏移(＜2mm)；CT未見明顯異常；創(chuàng)傷后期發(fā)生彌漫性腦萎縮。微出血灶中心與中線相距2cm以下，判定為中線區(qū)出血；腳間池顯示倒置三角形高密度灶，則判定為腳間池出血。

1.4 治療方法所有患者均行保守治療方案。密切監(jiān)測患者生命體征，給予催醒、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素等綜合治療，后期及早行高壓氧治療。并視患者病情需要予以呼吸機通氣或氣管切開等。

1.5 病情及預(yù)后評定 所有患者于入院時均行格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale,GCS)評分，評分范圍3分(刺激無反應(yīng))～15分(意識清楚)，3～8分，為重度意識障礙，9～12分表示中度意識障礙，13～15分表示輕度意識障礙。記錄患者昏迷時間，并檢查患者腦干受損情況，腦干受損標準參照文獻[4]中相關(guān)標準。傷后6個月隨訪，行格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome sacale,GOS)，評分標準：死亡，1分；植物人狀態(tài)，2分；重度殘疾，生活需依靠他人，3分；中度殘疾，生活基本可自理，4分；恢復良好，可正常地工作、學習，5分。以死亡、植物人狀態(tài)、重度殘疾為預(yù)后不良，以中殘、恢復良好為預(yù)后良好。

1.6 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)進行描述，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用例和百分率表示，組間比較行卡方檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman系數(shù)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 DAI顱腦CT表現(xiàn)及預(yù)后情況104例患者中，37例存在腳間池出血，19例顯示中線區(qū)出血，19例同時存在腳間池出血及中線區(qū)出血，29例無上述兩種CT表現(xiàn)。典型病例見圖1-4。隨訪6個月顯示，死亡25例，植物人狀態(tài)19例，重度殘疾24例，中度殘疾22例，恢復良好14例，預(yù)后不良率為34.62%(36/104)，預(yù)后良好率為65.38%(68/104)。

2.2 不同CT表現(xiàn)組病情及預(yù)后比較與對照組比較，單純腳間池出血組、單純中線區(qū)出血組或腳間池、中線區(qū)出血組GCS評分更高，昏迷時間更長、腦干受損比例更大，預(yù)后不良率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與單純中線區(qū)組比較，單純腳間池出血組入院時GCS評分更高，昏迷時間更長、腦干受損比例更大，預(yù)后不良率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 腳間池出血與腦干受損的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，腳間池出血與腦干受損呈明顯正相關(guān)(r=0.768,P＜0.05)。

3 討 論

DAI為常見重型顱腦損傷之一，DAI發(fā)生后由于神經(jīng)元軸索出現(xiàn)損傷，使腦組織固有神經(jīng)網(wǎng)路(ICN)白質(zhì)纖維連接遭到破壞，皮層及皮層下和中樞連接斷開，中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導的執(zhí)行能力及綜合能力顯著降低，導致神經(jīng)認知功能異常，表現(xiàn)為情感、注意力、記憶功能缺失[5]。需引起注意的是，DAI在各型腦損傷中均可出現(xiàn)，并不局限于重度創(chuàng)傷中，同樣可出現(xiàn)于腦震蕩等各種輕度腦損傷中。目前，臨床主要依靠GCS評分、昏迷時間及GOS評分來評估DAI病情嚴重程度及預(yù)后，尚缺乏有效的影像學評估指標，提高影像學對該病嚴重程度及預(yù)后的判斷水平有著重要意義[6]。本研究104例患者中，CT顯示，37例存在腳間池出血，19例顯示中線區(qū)出血，19例同時存在腳間池出血及中線區(qū)出血，提示DAI患者顱腦CT存在腳間池出血、中線區(qū)出血等CT征象。

本研究顯示，與對照組或單純中線區(qū)出血組比較，單純腳間池組入院時GCS評分更高，昏迷時間更長、腦干受損比例更大，預(yù)后不良率更高，差異有統(tǒng)計學意義；提示腳間池出血的CT征象是病情更重、預(yù)后不良的重要指標。腳間池處于鞍背和中腦腳溝窩之間，顱腦CT上，腳間池在兩側(cè)腦間呈倒置三角形。當頭部為外界強烈暴力重擊時，腦干既會與小腦幕裂孔、斜坡進行撞擊，又會與大腦、小腦等相互牽拉、擠壓等，而引起腦干受損、出血，且流至腳間池蛛網(wǎng)膜下腔中[7]。有研究表明，顱腦外傷患者顱腦CT腳間池出血征象是腦干受損的可靠標志[8]。本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，腳間池出血與腦干受損呈明顯正相關(guān)，與上述研究類似。

表1 不同CT表現(xiàn)組病情及預(yù)后比較

圖1 患者，男，25歲，車禍，入院時GCS評分為5分，CT顯示腳間池存在倒置三角形高密度灶出血灶，查體提示存在腦干受損；隨訪6個月時GOS評分為2分，預(yù)后為植物人狀態(tài)。圖2 患者，男51歲，車禍，入院時GCS評分為6分，CT顯示左側(cè)丘腦（如箭頭所示）有高密度出血灶；查體腦干有反射；隨訪6個月時GOS評分為3分，中度殘疾。圖3-4 患者，男26歲，車禍，入院時GCS評分為4分，CT顯示腳間池（如圖3箭頭所示）與兩側(cè)丘腦上端（如圖4箭頭所示）均存在高密度出血灶，查體提示腦干受損；隨訪6個月時GOS評分為2分，植物人狀態(tài)生存。

中線區(qū)軸索損傷可致該區(qū)域出現(xiàn)微出血灶，顱腦CT顯示累及中線區(qū)的腦實質(zhì)有出血灶[9]。本研究顯示，與對照組比較，單純中線區(qū)出血組或腳間池、中線區(qū)出血組GCS評分更高，昏迷時間更長、腦干受損比例更大，預(yù)后不良率更高，差異有統(tǒng)計學意義，亦提示中線區(qū)出血可反映病情更重，提示預(yù)后更差。中線區(qū)腦組織是傳導束通過密集的部位，有著胼胝體、內(nèi)囊等功能重要，且組織密度差別大的結(jié)構(gòu)，DAI易于發(fā)生密度差別大的組織部位，而這些部位常常與人類意識、生命體征有著緊密聯(lián)系，故當中線區(qū)出現(xiàn)軸索損傷時，會導致病情更重，昏迷時間更長，預(yù)后更差[10]。

綜上所述，DAI患者顱腦CT存在腳間池出血、中線區(qū)出血等征象，均可反映病情更重、預(yù)后更差，其中腳間池出血更是與腦干受損有著明顯相關(guān)性[10]。