1.安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院肝病科(河南 安陽(yáng) 455000)

2.安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院外科(河南 安陽(yáng) 455000)

3.安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院影像科(河南 安陽(yáng) 455000)

4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院磁共振科 (河南 新鄉(xiāng) 453100)

劉朝陽(yáng)1 宋朝陽(yáng)2 魏 濤3王紅坡4

肝外膽管結(jié)石為臨床常見(jiàn)、多發(fā)膽石癥，可引起膽管梗阻，梗阻近側(cè)膽管擴(kuò)張及管壁增厚，造成膽汁淤積，繼發(fā)感染，使膽管壁組織充血水腫，進(jìn)一步加重梗阻，引發(fā)梗阻性化膿性膽管炎；另一方面，膿性膽汁逆流可導(dǎo)致膿毒癥、膽管壁糜爛、潰損、膽管門(mén)靜脈瘺及膽道大出血等多種并發(fā)癥，威脅患者生命[1-2]。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，目前用于診斷肝外膽管結(jié)石的影像學(xué)方法有超聲、經(jīng)內(nèi)經(jīng)逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、多層螺旋CT(MSCT)及核磁共振成像[MRI，包含常規(guī)平掃及磁共振胰膽管水成像(MRCP)]等。超聲診斷具有較高檢出率，但易受腸氣及操作者經(jīng)驗(yàn)影響，用于診斷肝外膽管結(jié)石的敏感度較低[3]。ERCP是臨床公認(rèn)的胰膽管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具治療效果，但檢查方法相對(duì)復(fù)雜，費(fèi)用較高，且為有創(chuàng)操作[4]。MSCT及MRI檢查方便快捷，且為無(wú)創(chuàng)操作，是目前臨床應(yīng)用廣泛的檢查手段，但仍不可避免存在誤、漏診情況。本研究經(jīng)回顧性分析比較MSCT及MRI在肝外膽管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并分析其漏診原因，旨在進(jìn)一步提高臨床診斷能力。

1.1 一般資料收集2015年2月～2018年2月于我院行ERCP術(shù)前2周內(nèi)，同時(shí)行MSCT、MRI及MRCP檢查的120例疑似肝外膽管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，排除檢查間隔時(shí)間內(nèi)曽行膽囊切除術(shù)等外科干預(yù)患者。其中男72例，女48例，年齡17～78歲，平均(59.36±9.12)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查儀器：選擇16層GE螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)設(shè)置：120kv，340mAs，重建層厚1.25mm，層間距1.25mm。將圖像傳至GE ADW 4.6工作站后，行多平面重建法顯示患者的胰管、膽總管及壺腹部結(jié)構(gòu)。

1.2.2 MRI檢查儀器：選擇GE Signa Excute 3.0T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀及腹部8通道線(xiàn)圈。掃描前患者禁食4～8h，常規(guī)上腹部軸位T1WI采用雙回波GR序列，TR/TE 224ms/2.5ms，224ms/5.8ms，層厚7mm，層距1mm，視野(FOV)38cm×38cm，矩陣288×160。T2WI采用SE序列，TR/TE 6667ms/107ms，層厚7mm，層距1mm，F(xiàn)OV 38cm×38cm，矩陣288×224。冠狀面3D MRCP采用SE序列，TR/TE 5455ms/538ms，層厚3mm，F(xiàn)OV 35cm×35cm，矩陣320×256。冠狀面2D MRCP采用SE序列，TR/TE 10000ms/799ms，層厚50mm，F(xiàn)OV 35cm×35cm，矩陣352×320。

1.2.3 MRCP檢查及取石麻醉成功后，將十二指腸鏡插至患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 MSCT在肝外膽管結(jié)石診斷中的漏診原因密度＜40HU的結(jié)石全部漏診，需進(jìn)一步行MRI或ERCP檢查，其漏診率(100.00%，80/80)顯著高于40HU～60HU(40.91%，18/44)及＞60HU(19.67%，12/61)兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，故本研究重點(diǎn)分析密度40HU～60HU及＞60HU兩組的結(jié)石特點(diǎn)。密度40HU～60HU組中結(jié)石＜0.5cm的漏診率100.00%(12/12)顯著高于0.5～1.0cm(46.15%，6/13)、＞1.0cm(0.00%）兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；密度＞60HU組中結(jié)石＜0.5cm(30.00%，3/10)、0.5～1.0cm(26.47%，9/34)、＞1.0cm(0.00%)的漏診率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；密度40HU～60HU組及密度＞60HU組中，膽總管擴(kuò)張與無(wú)膽總管擴(kuò)張患者的漏診率比較[54.55%(6/11)vs 100.00%(2/2)，21.05%(4/19)vs 44.44%(4/9)]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2-3。

2.3 MRI在肝外膽管結(jié)石診斷中的漏診原因泥沙樣結(jié)石漏診率為100.00%(13/13)，顯著高于＜5mm結(jié)石(28.57%，8/28)、＞5cm結(jié)石(14.00%，7/50)兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示隨肝外膽管結(jié)石大小增長(zhǎng)，MRCP漏診率降低；無(wú)肝外膽管擴(kuò)張患者的漏診率20.63%(13/63)顯著高于肝外膽管擴(kuò)張患者53.57%(15/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 MSCT及MRI診斷價(jià)值比較

1 資料與方法

十二指腸降部，造影導(dǎo)管插至十二指腸乳頭開(kāi)口部位，注射造影劑使膽總管及胰管逆行顯影。發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石后，經(jīng)十二指腸乳頭切開(kāi)置入碎石網(wǎng)籃及球囊，取出結(jié)石至十二指腸腔內(nèi)，經(jīng)造影證實(shí)后取出結(jié)石，置入鼻膽管，檢查結(jié)束。

1.3 數(shù)據(jù)分析MSCT及MRI影像學(xué)圖像分別由兩位高年資、具豐富腹部專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，取統(tǒng)一意見(jiàn)為最終結(jié)果，若有歧異，則討論統(tǒng)一。閱片時(shí)若對(duì)常規(guī)組織窗的觀察不滿(mǎn)意，可任意調(diào)整窗寬窗位。并測(cè)量陽(yáng)性結(jié)石患者結(jié)石大小、密度，測(cè)量經(jīng)MSCT/MRI檢查為陰性，金標(biāo)準(zhǔn)(ERCP)證實(shí)為陽(yáng)性的假陰性患者M(jìn)SCT/MRI圖像中結(jié)石大小及相應(yīng)位置CT值。將膽總管直徑＞1.0cm判定為膽總管擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT及MRI診斷價(jià)值比較120例患者中共91例患者(75.83%)經(jīng)MRCP確診，其中14例為泥沙樣結(jié)石，77例為非泥沙樣結(jié)石，共183枚結(jié)石。14例泥沙樣結(jié)石經(jīng)MSCT及MRI檢查均為陰性。MRI檢查漏診的28例患者在MSCT中同樣漏診，顯示MRI可鑒別MSCT不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石(見(jiàn)圖1-2)。MRI診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值高于MSCT，漏診率低于MSCT，

2.4 漏診原因分析結(jié)石位置亦可對(duì)其檢出率造成影響，多數(shù)肝外膽管結(jié)石位于膽總管下端，若無(wú)膽總管擴(kuò)張或下端擴(kuò)張不明顯，可受十二指腸氣體偽影影響顯示不清，從而造成結(jié)石漏診(圖3-5)。胰頭周?chē)茌^為豐富，小體積結(jié)石可與血管壁鈣化混淆，造成漏診(圖6-8)。

3 討 論

MSCT及MRI是臨床診斷膽管結(jié)石的常用方式，準(zhǔn)確性較高[5]，本研究對(duì)比分析，結(jié)果顯示MRI診斷靈敏度明顯高于MSCT。究其原因筆者認(rèn)為可能是由于MSCT檢查主要依賴(lài)結(jié)石密度判定，結(jié)石成分不同，CT檢查可出現(xiàn)鈣化、高密度及低密度征象，低密度結(jié)石與膽汁及周?chē)浗M織密度相近，從而導(dǎo)致檢出難度增加。MRI檢查不受結(jié)石成分影響，因而診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度更高，在T2WI及MRCP圖像中可對(duì)全部結(jié)石表現(xiàn)出相對(duì)膽汁的低信號(hào)重新缺損，且無(wú)需使用造影劑。同時(shí)，MRCP可清晰顯示胰膽管系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)，細(xì)致觀察膽總管及胰管走行形態(tài)，為ERCP進(jìn)管創(chuàng)造條件[6-7]。且MRI檢查無(wú)輻射，安全性更高，但該檢查方式亦存在檢查時(shí)間較長(zhǎng)、患者配合度要求較高、檢查費(fèi)用較高等方面不足。因此，對(duì)于臨床高度懷疑肝外膽管結(jié)石的患者，在條件允許的情況下首選MRI檢查，可清晰顯示結(jié)石情況及膽總管入口，利于ERCP進(jìn)管。

表2 40-60Hu組及＞60Hu組不同結(jié)石大小的MSCT確診、漏診率比較（數(shù)據(jù)為結(jié)石數(shù)）

表3 40-60Hu組及＞60Hu組膽總管擴(kuò)張的MSCT確診、漏診率比較（數(shù)據(jù)為病例數(shù)）

圖1-2 MSCT冠狀重組圖像（圖1），膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石征象顯現(xiàn)；MRCP原始圖像，膽總管下端可觀察到清晰結(jié)石征象。圖3-5 圖3：非增強(qiáng)MSCT圖像；圖4：MSCT冠狀重組圖像；圖5：MRCP原始圖像。圖6-8 圖6：非增強(qiáng)MSCT圖像；圖7：MSCT冠狀重組圖像；圖8：MRCP原始圖像。

多項(xiàng)研究顯示[8-9]，密度差異是CT診斷的依據(jù)，而結(jié)石密度必然會(huì)對(duì)MSCT檢出率造成影響。本研究中密度＜40HU的結(jié)石全部漏診，需進(jìn)一步行MRI或ERCP檢查，40HU～60HU及＞60HU漏診率分別為40.91%、19.67%，故本研究重點(diǎn)分析密度40HU～60HU及＞60HU兩組病例特點(diǎn)。Chang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，＞5mm的結(jié)石中有96%可被MSCT探測(cè)，而＜5mm的結(jié)石僅有67%可被MSCT探測(cè)，經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析提示結(jié)石大小可對(duì)結(jié)石的MSCT診斷造成影響，結(jié)石大小的最佳拐點(diǎn)為0.5cm。本研究密度40HU～60HU組中結(jié)石體積越大，漏診率越低，而密度＞60HU組結(jié)石體積對(duì)漏診率的影響較小。其原因可能是由于密度40HU～60HU結(jié)石密度與軟組織相似，體積較小的結(jié)石位于膽總管胰腺段或十二指腸壁內(nèi)段時(shí)，可與周?chē)浗M織混淆，尤其是在無(wú)膽總管擴(kuò)張的情況下，更難發(fā)現(xiàn)病變。本研究密度40HU～60HU組及密度＞60HU組中，膽總管擴(kuò)張與無(wú)膽總管擴(kuò)張患者的漏診率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其原因可能與樣本量較小相關(guān)。Xia等[11]研究中單變量分析膽總管直徑可影響CT對(duì)結(jié)石的檢出率，但多變量分析則無(wú)影響，指出膽總管直徑可能與結(jié)石大小有一定關(guān)系。MSCT圖像往往難以辨認(rèn)無(wú)擴(kuò)張膽總管，追蹤難度大，導(dǎo)致結(jié)石檢出率較低，而擴(kuò)張膽總管易于辨認(rèn)、追蹤，且因膽汁水樣密度襯托作用，其檢出率更高，尤其是對(duì)于近似軟組織密度的結(jié)石更是如此[12-13]。分析其處理對(duì)策，可通過(guò)MSCT多平面重組冠狀位較為清楚地顯示膽總管走行及結(jié)石周?chē)懣偣芮闆r，有助于結(jié)石顯示。另外，閱片者亦需要有高度警覺(jué)性，注意膽總管情況。

雖然本研究顯示MRI對(duì)膽管結(jié)石具有較高檢出率，但仍有部分患者出現(xiàn)假陰性，本研究重點(diǎn)分析出現(xiàn)漏診病例的原因。MRCP圖像中，膽汁、胰液等靜態(tài)流體高信號(hào)表達(dá)，固態(tài)組織、流動(dòng)血液等背景組織低信號(hào)表達(dá)。結(jié)石在T2WI及MRCP圖像中表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)膽汁的低信號(hào)充盈缺損，體積較大結(jié)石為圓形或多面形，梗阻端凸面向上呈弧形“杯口狀”，周?chē)懼咝盘?hào)環(huán)繞；體積較小結(jié)石為點(diǎn)狀或條狀，呈“軌道征”，周?chē)懼瓰榧?xì)線(xiàn)狀高信號(hào)影。本研究漏診的8例肝外膽管非泥沙樣結(jié)石中，2例為膽總管擴(kuò)張患者，結(jié)石嵌頓于壺腹部，緊貼膽總管壁，周?chē)懼骋r不足，結(jié)石最大徑僅為0.32cm、0.34cm；另6例為無(wú)膽總管擴(kuò)張患者，結(jié)石位于膽總管下端或膽總管彎曲處，為短條狀或薄片狀形態(tài)，緊貼膽總管一側(cè)壁，最大徑為0.56cm、0.58cm、0.48cm。分析其漏診原因可能與以下兩點(diǎn)相關(guān)：①M(fèi)RCP為重T2序列，結(jié)石與背景組織均為低信號(hào)表達(dá)(除膽汁外)，在膽汁映襯不足的條件下，不易辨別結(jié)石與背景組織，且MRCP原始圖像信噪比較低；②MRCP薄層原始圖像為冠狀位圖像，其走向與膽總管大致平行，因此易將緊貼膽總管前后壁的小結(jié)石或薄片狀結(jié)石錯(cuò)誤的當(dāng)做部分容積效應(yīng)，從而影響診斷結(jié)果的判斷[14-15]。本研究漏診的7例非泥沙樣結(jié)石最大徑分別為0.75cm、0.51cm、0.42cm，其漏診原因可能與T2加權(quán)程度中，膽汁高信號(hào)掩蓋小結(jié)石相關(guān)。因此，對(duì)于此類(lèi)臨床高度懷疑肝外膽管結(jié)石患者可考慮應(yīng)用肝細(xì)胞特異型對(duì)比劑，獲得膽道系統(tǒng)功能信息及延時(shí)期強(qiáng)化磁共振膽道造影圖像。本研究13例泥沙樣結(jié)石中，2例常規(guī)軸位T2WI圖像可觀察到膽總管內(nèi)分層狀改變，但受胰管、血管、十二指腸內(nèi)液體等周?chē)鷱?fù)雜結(jié)果干擾，導(dǎo)致閱片者未能辨別該征象；另11例患者均未出現(xiàn)該特征性表現(xiàn)。宋立等[16]研究指出，常規(guī)掃描層厚較厚，易受部分容積效應(yīng)影響，造成小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石漏診，而薄層T2WI-STIR掃描解決了這一問(wèn)題，可有效提高圖像空間分辨率，清晰顯示結(jié)石部位及其形態(tài)，尤其是對(duì)于膽總管下端的顯示更為清晰，有助于提高臨床鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，和MSCT檢查相比，MRI應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的診斷具有更高的準(zhǔn)確率，但檢查費(fèi)用較高，在條件允許的情況下，可以MRI為肝外膽管結(jié)石的首選檢查方式，以MSCT為輔助。MSCT與MRI對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷均受結(jié)石大小、位置、膽總管擴(kuò)張情況等多重因素影響。MSCT多平面重組、增強(qiáng)掃描有助于提高結(jié)石檢出率。MRI常規(guī)平掃及MRCP基礎(chǔ)上聯(lián)合薄層軸位或冠狀位T2WI掃描，應(yīng)用肝細(xì)胞特異型對(duì)比劑有助于提高結(jié)石檢出率。