鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科(河南 鄭州 450052)

高 強(qiáng) 李 瑩 任翠萍程敬亮

近年來，隨著器官移植、癌癥放化療治療、獲得性免疫缺陷病及人口老齡化等因素，脊柱結(jié)核發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯上升[1]。脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病的首位，約占骨骼肌系統(tǒng)結(jié)核的一半以上，而脊柱結(jié)核好發(fā)部位主要為胸腰椎，脊柱結(jié)核早期癥狀不明顯，若患者診斷不及時(shí)或得不到及時(shí)治療，極易累及椎管導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)受到壓迫，晚期脊柱容易出現(xiàn)畸形甚至引起截癱[2-4]。脊柱結(jié)核的早期診斷、早期治療，不僅能夠延緩病癥的發(fā)展，縮短治療療程，還能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免或減少畸形的發(fā)生，如何對脊柱結(jié)核患者進(jìn)行早期診斷和治療在避免患者長期殘疾方面具有重要意義[5]。研究顯示，磁共振成像(MRI)對組織內(nèi)水、蛋白質(zhì)含量改變非常敏感，使脊柱結(jié)核早期診斷成為可能[6]。本研究通過收集30例胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料，分析其MRI多序列征象，旨在為脊柱結(jié)核早期臨床診斷和治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年06月至2014年05月于我院放射科行MRI檢查并被手術(shù)病理會臨床隨訪證實(shí)為胸腰椎結(jié)核30例患者的臨床資料，其中男性19例，女性11例，年齡15～70歲，平均年齡(36.84±5.64)歲，平均病程(3.25±0.87)月，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)12例，經(jīng)臨床隨訪證實(shí)18例，且11例患者同期肺片證實(shí)曾經(jīng)患有肺結(jié)核；胸椎結(jié)核8例，胸腰椎結(jié)核10例，腰椎結(jié)核11例，腰骶椎結(jié)核1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)手術(shù)病理或穿刺確診，MRI影像學(xué)資料完整；所有患者入院前主述胸背部或腰骶部不同程度疼痛或壓痛，伴有活動受限，部分患者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀、身體消瘦、低熱、盜汗、疲憊乏力、血沉加快等。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前行手術(shù)、抗結(jié)核治療；未經(jīng)手術(shù)病理或穿刺確診。

1.2 檢查方法采用德國西門子1.5 T磁共振成像儀，采用脊柱專用線圈，常規(guī)矢狀面T1WI、T2WI、軸位和冠狀為T2WI，3例脂肪抑制T2WI成像。T1WI采用自選回波序列，T2WI應(yīng)用快速自選回波序列。掃描參數(shù)：T1WI(TR/TE=500ms/20ms)，T2WI(TR/TE=4000ms/120ms)，F(xiàn)ov 300，層厚4.0mm～5mm，層距1.0mm信號采集兩次，矩陣256×256，4例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，行橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI掃描。

1.3 影像學(xué)分析在評價(jià)結(jié)果和進(jìn)行診斷時(shí)，由三名具有中、高級以上放射科專業(yè)職稱醫(yī)師組成盲法閱片組，閱片時(shí)觀察和分析椎體破壞、死骨形成、椎間盤受累、追盤膿腫形成及椎管受累等各類征象，最后由三名醫(yī)師儀器共同觀察患者的征象并加以討論，若討論結(jié)果不一致，則再次討論，至少需要二名以上醫(yī)師意見一致為最后判定結(jié)果，三個(gè)結(jié)果不一致，則放棄不計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 胸腰椎結(jié)核病變椎體數(shù)目、分布本研究30例患者中，2個(gè)椎體受累18例，占60.0%，而2個(gè)椎體以上受累12例，占40.0%，最多受累椎體數(shù)目為5個(gè)，共累計(jì)椎體78個(gè)，其中胸椎18個(gè)，胸腰椎22個(gè)，腰椎32個(gè)，腰骶椎6個(gè)。78個(gè)患病椎體合并有椎弓受累的6個(gè)，棘突受累2個(gè)。

2.2 胸腰椎結(jié)核病變椎體MRI表現(xiàn)

2.2.1 椎體改變：78個(gè)破壞椎體T1WI大多呈低信號、少部分呈等、低混雜信號，T2WI脂肪抑制序列呈均勻高信號，T2WI上骨質(zhì)破壞區(qū)多呈不均勻較高信號，炎性水腫區(qū)T1WI呈片狀低信號。骨質(zhì)破壞區(qū)有小膿腫形成，T2WI呈均勻類圓形高信號。多椎體受累破壞呈楔狀改變且終板模糊，椎體信號異常而形態(tài)正常15個(gè)，椎體邊緣模糊而形態(tài)基本正常32個(gè)，椎體破壞形態(tài)異常31個(gè)。

2.2.2 椎間盤改變：本研究中25例患者受累椎體鄰近55個(gè)椎間盤破壞、間隙變窄或消失，5例間隙未改變。受累椎間盤T1WI呈低信號，35個(gè)受累椎間盤T2WI呈不均勻混雜信號，20個(gè)受累椎間盤T2WI呈均勻高信號。6個(gè)受累椎間盤伴小膿腫形成。

2.2.3 椎旁膿腫：30例患者椎旁均可見寒性膿腫，其中18例寒性膿腫位于椎旁胸椎及胸腰段者，12例腰及腰骶椎結(jié)核寒性腫脹位于椎周，其中8例為腰大肌膿腫，4例位于椎旁、椎管，腫脹常為多房樣囊狀改變，老年人椎旁膿腫常較小或不明顯。寒性腫脹多跨越2個(gè)以上椎體，部分膿腫向下留注，甚至可達(dá)到腹股溝、髂窩等處，在T1WI呈低信號22例，等信號8例，T2WI呈混雜高信號8例，均勻高信號20例，2例低信號，見圖1-4。

2.2.4 椎管受累：15例患者30個(gè)受累椎體水平出現(xiàn)椎管狹窄，主要是由于硬膜囊外膿腫、死骨、肉芽及變形的椎體壓迫脊髓和硬膜囊所致，其中4例在脊髓受壓變形T2WI呈現(xiàn)異常高信號。

3 討 論

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核常見的一種疾病，且好發(fā)部位胃腰胸椎，可發(fā)生于任何年齡段，多見于青壯年，發(fā)病隱匿，潛伏期為1周～3年不等，脊柱結(jié)核早期未表現(xiàn)出特異性病癥，導(dǎo)致早期診斷困難，而患者晚期常出現(xiàn)活動障礙、疼痛和脊柱畸形等癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者下肢癱瘓，給患者及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7-9]。目前，隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，特別是MRI作為影像學(xué)診斷的常用手段，能夠顯示脊柱病變范圍和影響血特征，在脊柱結(jié)核的早期診斷具有重要作用[10]。

圖1-4 MRI多序列胸腰椎結(jié)核圖片。圖1：椎間盤間隙狹窄，相鄰椎體破壞，T1WI呈片狀均低信號，混雜信號；圖2-3：T1WI及T2脂肪抑制序列呈均勻高信號，混雜信號，圖4：椎旁軟組織腫脹壓迫硬膜囊脊髓，脊髓受壓變性水腫呈長T2信號。

脊柱結(jié)核絕大多數(shù)經(jīng)血行傳播而來，經(jīng)血行傳播的結(jié)合桿菌易浸潤血供豐富的骨松質(zhì)，而富含骨松質(zhì)骨的脊椎是骨結(jié)核最常見的發(fā)病部位，當(dāng)椎動脈、肋間動脈、腰動脈等供血障礙時(shí)，結(jié)合桿菌可經(jīng)椎動脈、椎靜脈叢、動靜脈旁路等感染脊椎，兒童椎間動脈入椎間孔后分成3支支動脈，分支動脈進(jìn)入椎體容形成終末血管網(wǎng)，所以兒童脊椎結(jié)核多表現(xiàn)為中央型，而成年人椎體內(nèi)動脈網(wǎng)閉鎖，椎體主要由外周骨膜動脈供血，故成人脊椎結(jié)核常表現(xiàn)為邊緣型、韌帶下型[11-12]。而成人椎間盤受到破壞后，椎間隙變窄或消失，而韌帶下型由于前縱韌帶下有大量的結(jié)核性膿液集聚，對鄰近椎體直接侵襲，造成多個(gè)椎體前方骨質(zhì)破壞，伴有大量膿液炎椎體前方向下流注[13]。脊椎結(jié)核通常會累及椎體，導(dǎo)致相鄰椎體骨質(zhì)破壞和骨髓炎性水腫，椎間盤變窄或消失，椎旁軟組織腫脹及腫脹形成[14]。本研究通過30例患者在MRI診斷方面分析顯示，脊柱結(jié)核椎體破壞常累及兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體，椎體信號改變呈多樣性，正常椎體T1WI顯示高信號，當(dāng)椎體破壞時(shí)T1WI大多呈均勻低信號，少數(shù)呈混雜低信號，極少數(shù)為等信號和高信號。T2WI由于病變椎體含水量增加，信號增強(qiáng)，在椎體破壞時(shí)，T2WI多呈混雜高信號，部分呈均勻高信號，極少數(shù)呈等信號和低信號。椎間盤改變?yōu)榧怪Y(jié)核另外一個(gè)重要特征，主要包括椎間盤破壞消失計(jì)變窄。受累椎間盤在T1WI上多呈低信號，而T2WI常呈不均勻混雜高信號，少數(shù)為均勻高信號。研究顯示，椎間變窄的原因與椎體終板破壞有關(guān)，椎間盤可以通過病變椎體終板凸出，使椎間隙膨脹，同時(shí)由于椎體終板破壞，椎間盤代謝受阻，椎間盤水分散失使椎間隙輕度或重度變窄，T2WI顯示椎間盤信號不均勻。而椎旁軟組織影主要為寒性膿腫和肉芽腫，在T1WI呈低信號，少數(shù)呈等信號，在T2WI多呈混雜信號，部分呈均勻高信號，而椎旁寒性膿腫多呈囊袋狀或蜂窩狀，椎旁寒性膿腫對椎體侵蝕造成椎體骨質(zhì)破壞缺損，造成邊緣模糊，而椎后膿腫形成時(shí)，在病變椎體水平上下，表現(xiàn)為長T1長T2信號影，且自硬膜外向椎管內(nèi)壓迫，使硬膜囊和脊髓受壓，產(chǎn)生變形和移位。而MRI經(jīng)冠狀位掃描對于椎旁及腰大肌膿腫范圍顯示比較清晰，矢狀位及橫斷位有助于顯示椎體后方膿液和變形破壞椎體共同壓迫硬膜囊和脊髓，且給予Gd-DTPA增強(qiáng)劑后，寒性膿腫呈環(huán)狀強(qiáng)化，便捷顯示更加清楚。

綜上所述，胸腰椎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)具有多種特征，MRI對軟組織分辨率較高，能夠更好的顯示椎體、椎間盤的形態(tài)、信號變化、寒性膿腫及椎管受累程度等早期征象，多平面成像可以完整顯示受累椎體的個(gè)數(shù)和病變范圍，且同時(shí)顯示脊椎病變在硬膜內(nèi)、外及椎體膿腫對脊髓的受壓程度。