陳秋 董燕斐 陳權(quán)濤

【摘要】 目的 探討右美托咪定對(duì)體外循環(huán)（CPB）下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦缺血損傷的保護(hù)作用。方法 將體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者57例隨機(jī)分為對(duì)照組（28例）和觀察組（29例）。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，后以0.5 μg/（kg·h）的速率輸注至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組以等量生理鹽水替代。兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、CPB 30 min（T1）、CPB結(jié)束后1 h（T2）、CPB結(jié)束后6 h（T3）和CPB結(jié)束后12 h（T4）進(jìn)行血?dú)夥治?，并記錄手術(shù)前和手術(shù)后5 d的簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）評(píng)分。結(jié)果 兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）明顯升高，隨后逐漸降低，觀察組患者T1～T3時(shí)間點(diǎn)SjvO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）明顯降低，隨后逐漸升高，觀察組患者T1～T3時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2和CERO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后5 d觀察組患者的MMSE評(píng)分與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且觀察組患者評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 右美托咪定可改善體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者的腦氧代謝情況，減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，具有腦損傷保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)；右美托咪定；腦損傷

中圖分類號(hào)：R654.1；R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.021

【Abstract】 Objective To investigate the protective effect of dexmetomidine on brain injury in patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods A total of 57 patients undergoing cardiac valve replacement under CPB were divided into control group （28 cases） and observation group （29 cases）.The observation group were given dexmedetomidine（1 μg/kg） by intravenous infusion before anesthesia induction，followed by infusion at a rate of 0.5 μg/（kg·h） until the end of surgery.Blood gas analysis was performed before anesthesia induction（T0），30 min of CPB（T1），1 h after CPB （T2），6 h after CPB （T3） and 12 h after CPB （T4）.Meanwhile，mini-mental state examination （MMSE） scores were recorded before surgery and 5 d after surgery.Results The levels of jugular venous oxygen saturation （SjvO2） increased significantly in both groups at T1，and then decreased gradually.The levels of SjvO2 of the observation group were higher than those of the control group at T1～T3，difference was statistically significant （P<0.05）.The levels of arteriovenous blood O2 content difference （Da-jvO2） and cerebral O2 extraction rate （CERO2） decreased at T1 in the two groups，then the levels gradually increased.The levels of Da-jvO2 and CERO2 in the observation group were significantly lower than those of the control group at T1～T3，difference was statistically significant（P<0.05）.In the the observation，there was no statistically significant difference in the MMSE scores before surgery and 5 d after surgery （P>0.05），and the MMSE score was significantly higher than that of the control group 5d after surgery，difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion Dexmedetomidine can improve cerebral oxygen metabolism in patients undergoing cardiac valve replacement under CPB，and reduce the occurrence of neurological dysfunction，which has protective effect of brain injury.

【Key words】 cardiac valve replacement；CPB；dexmedetomidine；cerebral injury

體外循環(huán)（CPB）下心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病的主要外科治療手段，隨著手術(shù)技術(shù)、監(jiān)測(cè)技術(shù)以及麻醉方法的成熟，其手術(shù)并發(fā)癥及死亡率明顯減少，但是手術(shù)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥一直是研究重點(diǎn)，尤其是腦損傷的發(fā)病率仍較高，可導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，臨床麻醉中常用于輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。有研究表明右美托咪定對(duì)患者腦損傷的保護(hù)具有重要作用[2～3]。本研究通過(guò)探討右美托咪定對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦保護(hù)的作用，為心血管外科手術(shù)的麻醉輔助用藥提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年12月在我院行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者57例作為研究對(duì)象，排除肝腎功能嚴(yán)重異常、糖尿病以及患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組28例，男性16例，女性12例，年齡28～67歲，平均（45.83±7.23）歲，體重45～88 kg，平均（64.41±8.30）kg，心功能Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)13例；觀察組29例，男性17例，女性12例，年齡29～68歲，平均（45.79±4.94）歲，體重44～89 kg，平均（65.84±8.72）kg，心功能Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)13例。兩組患者的性別、年齡、體重以及心功能等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者在麻醉前30 min肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg，進(jìn)手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓以及腦電雙頻指數(shù)，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）1 μg/kg，輸注10 min，輸注后以0.5 μg/（kg·h）速率持續(xù)輸注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組患者給予等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)方法為靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，并行頸內(nèi)靜脈穿刺置入7F三腔中心靜脈導(dǎo)管，然后建立體外循環(huán)實(shí)施手術(shù)。麻醉維持方法為靜吸復(fù)合麻醉，靶控輸注異丙酚4～8 mg/（kg·h），七氟烷吸入濃度為1%～2%，維持腦電雙頻指數(shù)值在40～60之間，間斷靜脈推注舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨，并根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化給予血管活性藥物，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。手術(shù)結(jié)束患者循環(huán)穩(wěn)定后停止體外循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①血?dú)夥治鲋笜?biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、CPB 30 min（T1）、CPB結(jié)束后1 h（T2）、CPB結(jié)束后6 h（T3）和CPB結(jié)束后12 h（T4）時(shí)，采集兩組患者橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部各2 ml血液進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）。②認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：分別于手術(shù)前和手術(shù)后5 d采用簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，總分為30分，得分越低表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組指標(biāo)比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)SjvO2、Da-jvO2和CERO2血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)SjvO2明顯增高，隨后逐漸減低，T4時(shí)間點(diǎn)與T0水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的SjvO2水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2和CERO2明顯降低，隨后逐漸升高，T4時(shí)間點(diǎn)與T0水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的Da-jvO2和CERO2水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)

兩組患者手術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后5 d觀察組患者的MMSE評(píng)分與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組患者的MMSE評(píng)分明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且觀察組患者手術(shù)后5 d的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

體外循環(huán)下心血管外科手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物選擇、應(yīng)激反應(yīng)以及體外轉(zhuǎn)流等因素的影響，均可能抑制機(jī)體腦組織代謝以及神經(jīng)元信號(hào)傳遞，患者腦組織出現(xiàn)一定程度的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)其生活質(zhì)量以及社會(huì)活動(dòng)均造成影響[4～5]。體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后腦損傷的狀況與腦氧代謝和氧合狀態(tài)存在一定關(guān)系，其中SjvO2、Da-jvO2和CERO2是臨床重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，SjvO2主要反映患者腦血流量及氧供狀態(tài)，Da-jvO2和CERO2主要反映患者腦攝氧能力，上述指標(biāo)均用于評(píng)價(jià)機(jī)體腦氧代謝和氧合狀態(tài)[6]。

臨床麻醉學(xué)研究表明，麻醉藥物與體外循環(huán)手術(shù)患者腦部損傷關(guān)系密切，所以正確地選擇麻醉藥物十分重要。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)減少去甲腎上腺素和谷氨酸鹽異常釋放，增加神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，并通過(guò)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，共同維持體外循環(huán)圍手術(shù)期腦氧供需平衡，有效減輕腦損傷，對(duì)腦組織的功能穩(wěn)定具有積極作用[7～8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)SjvO2明顯升高，隨后逐漸降低，觀察組患者T1～T3時(shí)間點(diǎn)SjvO2水平明顯高于對(duì)照組，T1時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2和CERO2明顯降低，隨后逐漸升高，觀察組患者T1～T3時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2 和CERO2水平明顯低于對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果相符[9]，提示體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉時(shí)使用右美托咪定可改善患者腦血流量、氧供狀態(tài)及攝氧能力，降低腦氧代謝率，減輕術(shù)中腦缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)穩(wěn)定腦氧供需平衡具有重要作用，發(fā)揮腦損傷的保護(hù)作用。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后5 d觀察組患者的MMSE評(píng)分與手術(shù)前無(wú)明顯差異，并且觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果相符[10]，提示右美托咪定具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用，可積極改善患者腦氧合，在一定程度上減輕神經(jīng)元的損傷程度，有效保護(hù)腦組織，對(duì)于預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有積極意義[11]。

綜上所述，右美托咪定可改善體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦氧代謝情況，減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，具有腦損傷保護(hù)作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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