鄒叔騁 劉坤 盧軍 周丹 蔡佳宏 尹佃敏 黃紅星

【摘要】以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)和教學(xué)的主線，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)員為主體，以分組討論為學(xué)習(xí)形式的學(xué)習(xí)過程。神經(jīng)外科學(xué)是外科學(xué)中的難點(diǎn)，通過加入PBL教學(xué)法可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和創(chuàng)新精神，有助于提高神經(jīng)外科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科學(xué) 教學(xué)法 PBL 問題

【基金項(xiàng)目】本課題由湖南中醫(yī)藥大學(xué)教改課題-10220001002094/10220001002154）資助。

【中圖分類號(hào)】R651-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）20-0050-02

在傳統(tǒng)教育模式的不斷改革進(jìn)步中，醫(yī)學(xué)一直并將持續(xù)處在一個(gè)不斷推陳出新的發(fā)展之路上，傳統(tǒng)的以教師為中心的醫(yī)學(xué)教育課程目標(biāo)的教學(xué)模式，與當(dāng)前和未來社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求對(duì)醫(yī)療專業(yè)人才出現(xiàn)差異，醫(yī)學(xué)教育需要建立一種新的教學(xué)模式。這種新型的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式應(yīng)該保留在傳統(tǒng)教育模式下教師的主導(dǎo)作用，也進(jìn)一步增加學(xué)生的認(rèn)知主要作用，把“教”與“學(xué)”兩個(gè)方面的積極性和熱情，實(shí)現(xiàn)融合的“傳統(tǒng)”和“創(chuàng)新”教學(xué)方式，又能避免臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)遇到的法律問題。為了解決以上問題，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based lear1ning，PBL）的應(yīng)用，由神經(jīng)病學(xué)教授 Barrow首創(chuàng)，它是以學(xué)生自主的“學(xué)”為主導(dǎo)，主要是以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等方式，以老師的“教”為輔，以奠定學(xué)生一定的理論基礎(chǔ)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。

一、PBL教學(xué)法

1.教學(xué)問題選擇：授課老師或?qū)熥鳛榻虒W(xué)主導(dǎo)，充分地、細(xì)致的備課是PBL教學(xué)法是否達(dá)到預(yù)期效果的前提和基礎(chǔ)。按照教學(xué)大綱的要求，提出有針對(duì)性和概括性強(qiáng)的問題是使用PBL教學(xué)方法成功的重要保證。適當(dāng)?shù)膯栴}必須滿足幾個(gè)條件，一是表達(dá)清楚，讓學(xué)生充分理解問題的核心，然后圍繞核心問題思考，第二是代表性和啟發(fā)性，典型地是指問題一定是這樣的疾病需要解決共同的問題。在其他類疾病中同樣存在此問題，及其解決方法的思考，能夠充分引起學(xué)生的興趣及其思維的發(fā)散，特別值得關(guān)注的是問題不僅要覆蓋書本知識(shí)的一定范圍，而且要有一定的臨床實(shí)例貫穿和引導(dǎo)。

2.主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的結(jié)合：確定選題后，學(xué)生應(yīng)根據(jù)問題閱讀教材相關(guān)知識(shí)，必要時(shí)查閱相關(guān)資料，寫出問題的答案，問題的回答應(yīng)該有條理，內(nèi)容需連貫、完整。這一步是培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立學(xué)習(xí)和思考能力的重要環(huán)節(jié)。

3.課堂討論：課堂討論過程是PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵所在。在討論分析的過程中，教師可作為討論的主持，但討論的主體是學(xué)生，在討論中教師不要過多參與談?wù)搩?nèi)容，要使學(xué)生自由和大膽的說出自己的想法與觀點(diǎn)。在學(xué)生分析問題出現(xiàn)不恰當(dāng)時(shí)，不可嘲笑和直接否定，要通過正確引導(dǎo)以理服人，鼓勵(lì)學(xué)生提出不同的意見。最后教師歸納和總結(jié)出分析問題、解決問題的方法。

綜上所述，PBL教學(xué)法的關(guān)鍵步驟是討論，討論的主題必須是學(xué)術(shù)性的，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，組織、引導(dǎo)和總結(jié)，使得教師起到主導(dǎo)作用。如果不能做到這一點(diǎn)，就與傳統(tǒng)教學(xué)沒有區(qū)別。

二、PBL教學(xué)法實(shí)施中的人員分工

學(xué)生納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）即將接受本科外科學(xué)中神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的全日制本科生；（2）完成相應(yīng)周期的學(xué)習(xí)；兩組學(xué)生年齡、學(xué)歷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PBL教學(xué)中由若干討論小組（組長(zhǎng)和成員）、教師、記錄員組成。每個(gè)成員分工必須明確。教師的主要責(zé)任是引導(dǎo)作用，幫助組長(zhǎng)們控制學(xué)習(xí)進(jìn)程，檢查記錄的準(zhǔn)確性，確保達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)和效果。另外教師定期檢查學(xué)生理解的準(zhǔn)確性以及評(píng)估成員的表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)教評(píng)分離。記錄員負(fù)責(zé)記錄小組發(fā)言和總結(jié)的主要內(nèi)容。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每個(gè)小組討論過程，鼓勵(lì)每個(gè)成員參與討論，控制討論進(jìn)度和時(shí)間，核對(duì)記錄準(zhǔn)確性。

三、PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

本課題組，通過在神經(jīng)外科學(xué)的部分章節(jié)的教學(xué)中引進(jìn)PBL教學(xué)法，以探索PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科方面的應(yīng)用。由于神經(jīng)外科在外科學(xué)教學(xué)中處于較后階段，所以通過前期的外科學(xué)基礎(chǔ)和普外科理論學(xué)習(xí)和見習(xí)，已具有一定的知識(shí)積累，這有利于PBL教學(xué)法的實(shí)施。

經(jīng)過教學(xué)組商量，選擇一些常見病多發(fā)病作為PBL教學(xué)內(nèi)容，如腦出血、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、顱腦損傷等。首先將這些內(nèi)容以具體的病例形式表達(dá)出來，涉及疾病的發(fā)生、癥狀、體征及治療，學(xué)生們通過自動(dòng)查資料理解整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及其愈合等整個(gè)過程，奠定一定的基礎(chǔ)知識(shí)。再將實(shí)驗(yàn)班的學(xué)生分成數(shù)個(gè)小組，選出相應(yīng)的組長(zhǎng)，分配帶教老師，首先將相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的問題發(fā)給學(xué)生，再次讓他們閱讀書本知識(shí)并查閱相應(yīng)專業(yè)資料，然后在教師的帶領(lǐng)下詢問病史及體格檢查。通過以上的學(xué)習(xí)和見習(xí)，由教師組織學(xué)生小組討論，學(xué)生可以闡述自己的觀點(diǎn)，特別是診斷和鑒別診斷，教師則在討論中掌握學(xué)生的思路并加以引導(dǎo)、并進(jìn)行解答、分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)。經(jīng)過相同課時(shí)的階段學(xué)習(xí)結(jié)束后兩組通過紙質(zhì)考試和自我評(píng)價(jià)的問卷調(diào)查進(jìn)行對(duì)比分析，考試結(jié)果見表1和問卷調(diào)查結(jié)果見表2。結(jié)果，PBL組考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過問卷調(diào)查，各自我評(píng)價(jià)項(xiàng)目PBL組也明顯高于傳統(tǒng)組。表明PBL組實(shí)習(xí)生成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，且支持PBL法教學(xué)的居多，認(rèn)可PBL教學(xué)法能夠提高自學(xué)能力、臨床實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。

四、PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)、存在的問題及解決辦法

PBL作為一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)法，它的誕生是為了解決傳統(tǒng)教學(xué)方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生需求之間的矛盾。它的優(yōu)勢(shì)在于：首先，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，從而使學(xué)生養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高理解，學(xué)習(xí)技巧和克服困難的能力；第二，這個(gè)方法來源于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際工作的未來需求的基本思想，能力和技能，也就是說，團(tuán)隊(duì)合作精神，能力，分析問題的能力，通過對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)例、發(fā)展過程和書本知識(shí)的聯(lián)系、比較和分析，發(fā)現(xiàn)并閱讀文獻(xiàn)的能力、語言技能等，使學(xué)生的知識(shí)得以生存和發(fā)展。

但PBL教學(xué)法也存在許多問題。首先，PBL教學(xué)方法比傳統(tǒng)的教學(xué)方法要耗費(fèi)更多的精力和時(shí)間，這對(duì)教師和學(xué)生都是正確的。由于傳統(tǒng)教學(xué)習(xí)慣了單向的知識(shí)輸入，PBL教學(xué)需要教授和引導(dǎo)學(xué)生找出解決自身問題的方法和方法，所以PBL教學(xué)是困難的。PBL要求學(xué)生查找和閱讀大量的引用，一方面，學(xué)生需要高度的意識(shí)；另一方面，當(dāng)學(xué)生面臨大量復(fù)雜的信息，需要識(shí)別和篩選有用的信息，有時(shí)可能會(huì)感到很大的壓力。此外，對(duì)PBL教學(xué)法效果的評(píng)價(jià)也存在問題，是用傳統(tǒng)的考試去評(píng)價(jià)效果，還是另外設(shè)立一套評(píng)價(jià)體系還有待探索，這個(gè)方面涉及整個(gè)教育體系的評(píng)價(jià)問題。

五、總結(jié)

概念抽象、精細(xì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、危重癥較多神經(jīng)外科學(xué)是外科手術(shù)的難點(diǎn)，PBL教學(xué)方法的主要目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，從而提高學(xué)生對(duì)問題的研究，探索獲取知識(shí)的能力，培養(yǎng)臨床思維能力。臨床思維的核心是臨床醫(yī)生和神經(jīng)外科的臨床教學(xué)中PBL教學(xué)的實(shí)施可以有效地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生問病史，體格檢查，診斷和鑒別診斷、輔助檢查評(píng)估，選擇合理的治療，完成外科臨床技能的設(shè)計(jì)方案，以逐步形成正確的臨床思維[4]。在這個(gè)過程中，醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)在這個(gè)過程中，他們學(xué)會(huì)了解決問題糾正和驗(yàn)證他們的臨床思維，這是一個(gè)傳統(tǒng)的教學(xué)方法不能做，這項(xiàng)研究也證明了PBL教學(xué)方法的學(xué)生運(yùn)用正確的臨床思維能力，解決問題的時(shí)間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。綜上所述，神經(jīng)外科臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)生不斷自我探索、自我學(xué)習(xí)和總結(jié)的過程，PBL教學(xué)法存在自身優(yōu)勢(shì)，但還需要更多的臨床實(shí)踐和檢驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，從而提高應(yīng)用價(jià)值。

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通訊作者：劉坤。