孫慧 吳志波 倪小麗 陳韡 王大光

[摘要]目的：探討微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑的臨床療效及不良反應(yīng)。方法：隨機選取2014年4月-2015年4月筆者科室就診的黃褐斑患者94例，根據(jù)不同治療方案分成兩組。對照組：62例，僅用Q開關(guān)1 064nm激光治療；觀察組：32例，先采用微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療4次，隨后行Q開光1 064nm激光治療6次。治療6個月后進行黃褐斑平均面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分，同時患者接受滿意度調(diào)查，記錄不良反應(yīng)，并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：觀察組MASI評分由13.58±3.39降至8.79±1.69，有效率為96.88%；對照組MASI評分由13.89±3.23降到10.74±1.92，有效率為81.25%，兩組療效對比，觀察組顯著優(yōu)于對照組。觀察組不良反應(yīng)顯著低于對照組，患者的滿意度高于對照組。結(jié)論：微針聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑的應(yīng)用效果較好，在臨床上有推廣和普及的價值。

[關(guān)鍵詞]微針；Q開關(guān)1 064nm激光；黃褐斑；氨甲環(huán)酸；療效

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0026-04

Clinical Observation of Microneedle Importing Tranexamic Acid into Skin Combined with Q Switch 1 064nm Laser for Treating Chloasma

SUN Hui1，2，WU Zhi-bo1，NI Xiao-li1， CHEN Wei 2， WANG Da-guang2

（1.Department of Dermatology， the Affiliated Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China；2.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy and adverse reactions of microneedle importing tranexamic acid into skin combined with Q Switch 1 064nm laser to treat chloasma. Methods 94 patients with chloasma were randomly selected from department of dermatology in our hospital during April 2014 to April 2015， and these patients were divided into two groups： the control group was treated by only Q switch 1 064nm laser， a total of 62 patients； the observation group were treated by combined method including microneedle importing tranexamic acid into skin for 4 times， and then used Q switch 1 064nm laser treatment for 6 times，a total of 32 patients. The average area of melasma and severity index scores were calculated respectively before and after treatment. The adverse effects and patient satisfaction survey were recorded at the same time. Results The score of MASI in the observation group decreased from 13.58±3.39 to 8.79±1.69， and the effective rate was 96.88%，compared with the MASI score in the control group decreased from 13.89±3.23 to 10.74±1.92 and the effective rate was 81.25%， the observation group was significantly better than the control group. The adverse reactions in the observation group were significantly less than the control group， and the patient's satisfaction was higher in the observation group than in the control group. Conclusion Microneedle importing tranexamic acid into skin combined with Q Switch 1 064nm is effective in the treatment of chloasma， and it has the value of popularization in clinic.

Key words： microneedle； Q switch 1 064nm laser； chloasma； tranexamic acid； curative effect

黃褐斑是一種臨床常見的損容性皮膚病，其主要特征是患者面部出現(xiàn)黃褐色或深褐色斑片，常分布于顴頰部，也可累及前額、鼻部、眶周等，患者無全身不適、無主觀癥狀，若熬夜、精神緊張，勞累后皮損可加重[1]。近年來黃褐斑的發(fā)生率呈遞增趨勢，目前多采用大光斑、低能量的Q開關(guān)1 064nm激光治療，其效果肯定，但存在治療次數(shù)多、周期長，患者不易堅持治療等問題，如何提高黃褐斑的治療效果，是臨床需要探討的問題。2014年4月-2015年4月，筆者科室采用微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合調(diào)Q開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑患者，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：94例女性黃褐斑均來自筆者科室門診病例，年齡24～54歲，平均（36.24±2.34）歲，病程2～20年，平均（10.22±2.11）年。所有病例均由南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形外科醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師確診，根據(jù)患者皮損分型，蝶形型35例（37.23%），面中部型46例（48.93%），泛發(fā)型13例（13.82%）；根據(jù)Fitzpatrick光生物學(xué)分型，Ⅱ型10例（10.6%），Ⅲ型52例（55.31%），Ⅳ型32例（34.04%）。將94例患者根據(jù)不同治療方案分成兩組。對照組：62例，僅用Q開關(guān)1 064nm激光治療；觀察組：32例，先采用微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療4次，隨后行Q開光1 064nm激光治療6次。所有患者入組前均被告知研究目的、風(fēng)險和利益以及治療潛在的并發(fā)癥，并簽署知情同意書，治療前后均拍照存檔。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②治療前3個月內(nèi)未接受過藥物等其他方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間中止治療或更換方法者；②患有其他疾?。ㄈ纾猴E部褐青色痣、白癜風(fēng)、Riehl黑變病等）；③不能做到術(shù)后避光或防曬；④孕婦、銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎、瘢痕體質(zhì)、糖尿病和（或）合并有單純皰疹、肝病等傳染性疾病者；⑤資料不全影響療效判斷者。94例患者均未在排除范圍內(nèi)。

1.2 儀器與藥物：Naturalase大QTM皮膚色素激光機（Alma），采用調(diào)Q開關(guān)，波長為1 064nm，頻率為10Hz，光斑直徑7mm，能量密度為1.8～2.2J/cm2。微針選擇皮膚滾針（規(guī)格：2.2cm×5.0cm），針長0.5mm（廣州遠想生物科技有限公司），氨甲環(huán)酸5ml：0.5g （湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司）。

1.3 方法：治療前清潔患者面部皮膚，留取正面及左右兩側(cè)45°照片，簽署知情同意書。兩組患者均采用相同的激光治療方法，治療參數(shù)同上，治療過程中根據(jù)患者皮膚微紅微熱為治療終點。觀察組先進行微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療，采用0.5mm滾針，面部皮膚無序滾動，以皮膚微紅無出血點為宜，同時涂10%濃度的氨甲環(huán)酸溶液于黃褐斑處。治療后4次行調(diào)Q激光治療，患者治療完成敷貼膠原蛋白敷料15min，后期患者注意保濕防曬。兩組患者均每隔半個月激光治療1次，共6次，觀察組先微針治療4次，然后激光治療。治療6個月后行療效判定。

1.4 療效評價

1.4.1 醫(yī)生評價：每次評價由固定的兩名皮膚科醫(yī)生進行，對有歧義的結(jié)果，再由第三位醫(yī)生評價，取結(jié)果一致者。療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kimbrough-Green等制定的MASI計算公式（Melasma Area and Severity Index）[3]進行評定，見表1。MASI評分下降百分率=（治療前MASI-治療后MASI）/治療前MASI×100%，其中MASI評分下降百分率≥50%為有效。MASI評分復(fù)發(fā)百分率=（隨訪12周后MASI-治療后MASI）/（治療前MASI-治療后MASI）×100%，其中MASI評分復(fù)發(fā)百分比≥25%為復(fù)發(fā)。

1.4.2 患者滿意度評價：治療結(jié)束后由患者根據(jù)自身治療前后照片及自身感受評價對治療的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個等級。

1.4.3 不良反應(yīng)評價：每位患者均如實記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可能的急性不良反應(yīng)包括疼痛、紅腫、水皰等，遠期不良反應(yīng)包括色素加深、色素脫失、瘢痕等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料使用χ2檢驗，用百分比（%）表示，計量資料采用t檢驗，用x?±s表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果：94例患者均按療程完成治療，典型病例照片見圖1～2。治療后兩組患者黃褐斑MASI評分值均有下降，見表2。觀察組MASI評分由（13.58±3.39）分降至（8.79±1.69）分，對照組MASI評分由（13.89±3.23）分降至（10.74±1.92）分，觀察組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2 滿意度評價：治療后患者的滿意度評價見表3，觀察組患者滿意率高于對照組。

2.3 不良反應(yīng)：治療后兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進行對比，見表4。從表中可以看出，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，對照組為19.35%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.4 隨訪觀察：對94例患者行1個月、3個月、6個月隨訪觀察。觀察組32例患者中30例自覺效果滿意，未見復(fù)發(fā)，1例自覺無效果，1例自訴回家未注意防曬，于3個月后黃褐斑再次加重；對照組62例患者，色素加深者在1個月隨訪觀察中有1例消退，3個月隨訪中有3例出現(xiàn)色素沉著消退，1例患者在6個月左右色素沉著基本消退，告知繼續(xù)注意防曬。38例患者自覺效果滿意，未見復(fù)發(fā)，16例患者自覺無效，8例患者自覺黃褐斑再次加重。

3 討論

黃褐斑的病因復(fù)雜，在臨床和實驗室中觀察發(fā)現(xiàn)紫外線可以誘導(dǎo)黃褐斑的發(fā)生[4]。此外，激素的影響在女性的發(fā)病機制中扮演著重要的角色，如：懷孕、口服避孕藥和其他激素療法為黃褐斑發(fā)生的誘因[5]，隨著對黃褐斑研究的深入，表皮屏障和黑素屏障失衡、局部微生態(tài)破壞也被認為是影響黃褐斑發(fā)病的重要因素。這些因素主要通過影響黑色素的代謝產(chǎn)生色斑。

最近，Kang等[6]研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮損真皮層血管數(shù)量及管徑較正常皮膚增加，且VEGF表達增加，提示血管因素參與了黃褐斑的發(fā)病。研究表明，VEGF水平升高，則組織供氧增加，血管通透性增加，紅細胞漏出，含鐵血黃素沉積，導(dǎo)致色斑產(chǎn)生。何黎等[7]采用傳統(tǒng)的皮膚物理方法（Wood燈、毛細血管鏡及玻片壓診法綜合檢測）結(jié)合生化、血液流變學(xué)檢查將黃褐斑分為：單純色素（M）、單純血管性（V）、色素占優(yōu)勢（M>V）及血管占優(yōu)勢（V>M）四型。治療黃褐斑需要根據(jù)分型治療，對于M>V、V>M 型患者有黑色素生成增多及血管因素存在的，治療時應(yīng)同時考慮減少色素生成及抑制血管增生。

1998年，Henry等[8]首次將微針技術(shù)應(yīng)用于透皮給藥領(lǐng)域，微針可有效促進藥物經(jīng)皮滲透和在特定部位蓄積，同時通過針刺對皮膚組織造成損傷，刺激皮膚組織的修復(fù)而達到治療目的。多項研究表明，滾針可促進皮膚毛細血管血流加快，使表皮細胞的新陳代謝加強，改善組織代謝[9-10]，因此，滾針可通過改善皮損部位的血液循環(huán)，調(diào)整皮損局部VEGF水平，達到減少色斑的目的。皮膚滾針還可以在皮膚表面創(chuàng)建很多微通道，可提高藥物（氨甲環(huán)酸）的透皮吸收率[11]。Q開關(guān)1 064nm激光是治療黃褐斑的經(jīng)典手段，主要依據(jù)選擇性光熱作用原理。激光照射部位的黑素顆粒選擇性吸收能量后，迅速膨脹、破裂、形成小碎片，繼而被體內(nèi)的吞噬細胞吞噬排除體外。而筆者采取的大光斑、低能量、多次反復(fù)的治療方法可盡量避免局部炎癥加重，從而降低色素沉著的發(fā)生。但是仍有文獻報道，部分患者經(jīng)過激光治療后會有不同程度的色素脫失和色素沉著現(xiàn)象[12]。而氨甲環(huán)酸與參與黑素代謝的酪氨酸部分結(jié)構(gòu)相似，可競爭性抑制酪氨酸酶進而抑制黑素的生成[13]。氨甲環(huán)酸還可以抑制黃褐斑皮損內(nèi)的血管生成，減少紅斑及血管數(shù)量，也可以減少真皮肥大細胞的數(shù)量并抑制其活性，因此，氨甲環(huán)酸經(jīng)常用于黃褐斑的治療[14]。已有多篇文獻[15]支持口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合激光治療黃褐斑的療效，較單純激光治療效果好，但較多患者排斥長期口服氨甲環(huán)酸，因此，本文采用微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm激光，一方面通過小劑量多次光爆破作用使色素顆粒微小化然后被吞噬排出體外；另一方面微針在皮膚上的滾動刺激皮膚，使VEGF表達降低，同時在皮膚各層面之間人工形成大量微通道，便于藥物經(jīng)細小管道直接深入皮膚深層。聯(lián)合治療解決了色素和血管的問題，所以療效明顯增加，且術(shù)后色素沉著等激光治療常見不良反應(yīng)較低。

結(jié)合本次實驗研究結(jié)果顯示：兩組黃褐斑病例治療后，MASI評分均降低，觀察組MASI評分下降較多，療效優(yōu)于對照組；而觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，對照組為19.35%，觀察組的不良反應(yīng)較低，主要表現(xiàn)為較輕微的紅斑，多在48h內(nèi)消失，患者可耐受，較對照組不良反應(yīng)明顯減少。綜上，微針聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑療效較好，可臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-01-08 [修回日期]2018-03-14

編輯/李陽利