單奔，柳勇，趙正宇，魏玲，韓雷，周寒松

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 影像科，江蘇 淮安 223001）

血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericytoma,HPC）為一類血管源性腫瘤，理論上可發(fā)生于任何含毛細(xì)血管的組織，而發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)者較罕見，其在所有顱內(nèi)腫瘤中比例＜1%[1-2]。顱內(nèi)HPC大部分起源于腦膜間質(zhì)的血管外皮細(xì)胞，術(shù)前診斷主要依賴影像檢查。由于同樣起源于腦膜結(jié)構(gòu)，其在臨床和影像表現(xiàn)方面同腦膜瘤有很大的重疊，兩者極難鑒別。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC在國內(nèi)外尚未見大樣本報(bào)道，甚至大部分研究僅為個(gè)案報(bào)道，且影像學(xué)研究主要圍繞常規(guī)檢查和普通增強(qiáng)檢查，缺乏客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要從CT及MRI灌注成像技術(shù)的角度出發(fā)，評(píng)估兩者對(duì)顱內(nèi)HPC和腦膜瘤鑒別診斷的價(jià)值，試圖為顱內(nèi)HPC術(shù)前診斷提供量化參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2017年7月該院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例HPC患者（HPC組）和42例腦膜瘤患者（腦膜瘤組）。HPC組：男性7例，女性7例；年齡28～56歲，平均43.8歲；病程15 d～4年，平均18.3個(gè)月。腦膜瘤組：男性18例，女性24例；年齡25～75歲，平均48.5歲；病程3個(gè)月～11年，平均21.5個(gè)月。

1.2 CT檢查

使用Toshiba Aquilion ONE 320排640層CT（日本東芝株式會(huì)社），掃描范圍從C1椎體下緣至顱頂，掃描線與顱底平行。常規(guī)平掃后行CTP檢查，具體參數(shù)：容積非螺旋掃描，掃描野（field of view,FOV）200 mm，掃描速度0.35 s/r；對(duì)比劑注射后7 s第1次掃描（80 kV，300 mA）用于計(jì)算本底，掃描開始后第11 s以1 s間隔掃描13次（80 kV，100 mA）作為動(dòng)脈期，續(xù)以5 s間隔掃描5次（80 kV，100 mA）作為靜脈期。對(duì)比劑選用碘普羅胺注射液370（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，商品名優(yōu)維顯），劑量65 ml，注射流率5.5 ml/s。將所得容積數(shù)據(jù)包導(dǎo)入4D-Perfusion軟件，依次選取橫斷面病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈和上矢狀竇中心區(qū)單點(diǎn)樣，生成4個(gè)主要參數(shù)[腦血流量（cerebral blood flow,CBF）、腦血容量（cerebral blood volume,CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time,MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak,TTP）]，并生成相應(yīng)的灌注色階圖。

1.3 MRI檢查

使用Signa HDx 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀（美國GE公司），8通道相控陣頭線圈，常規(guī)平掃后行磁共振灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging,PWI）檢查，基于動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，采用梯度回波-平面回波成像T2WI序列，以腫瘤為中心覆蓋整個(gè)病灶，具體參數(shù)：TE 80 ms，TR 2 000 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，帶寬62.50，矩陣128×128，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚10.0 mm，層間隔0.0 mm，Nex=1。PWI掃描完成后，行軸位、矢狀及冠狀3個(gè)方位的SE T1WI增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑選擇釓噴酸葡胺注射液（德國拜耳先靈醫(yī)藥股份有限公司，商品名馬根維顯），劑量0.1 mmol/kg，注射流率4 ml/s。將采集到的原始數(shù)據(jù)傳送到Functool軟件，計(jì)算構(gòu)建CBV偽彩圖像。

1.4 興趣區(qū)的選擇與指標(biāo)測量

選擇灌注檢查橫斷面腫瘤最大層面，測量腫瘤實(shí)質(zhì)部分周圍區(qū)和中心區(qū)共3～5個(gè)興趣區(qū)（region of interest,ROI），計(jì)算各參數(shù)平均值。ROI半徑2～4 mm圓形，外周區(qū)ROI最外緣放置距離腫瘤實(shí)質(zhì)最外緣3～5 mm，ROI的放置要避開壞死、囊變及鈣化區(qū)域，盡量選擇非血管最強(qiáng)灌注區(qū)。CTP檢查記錄參數(shù)包括CBF、CBV、MTT及TTP 4個(gè)參數(shù)，PWI檢查記錄參數(shù)為區(qū)域CBV（regional CBV,rCBV）。為消除個(gè)體腦血流差異，同時(shí)測量病灶ROI對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)相應(yīng)的參數(shù)作為對(duì)照，注意避開血管，計(jì)算兩者比值（病灶/對(duì)照）分別記錄為RCBF、RCBV、RMTT、RTTP及RrCBV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher的確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

分別有7例HPC及25例腦膜瘤患者行CT平掃及CTP檢查，7例HPC及17例腦膜瘤患者行MRI平掃及PWI檢查。HPC組男女比為1∶1（7/7），平均年齡（43.8±17.5）歲；腦膜瘤組男女比為1.0∶1.3（18/24），平均年齡（48.5±20.1）歲。14例HPC均呈單發(fā)且位于腦外，其中12例位于幕上（發(fā)生于大腦凸面者7例、偏一側(cè)大腦鐮旁者5例），另2例發(fā)生于單側(cè)橋小腦腳區(qū)。42例腦膜瘤亦均為單發(fā)且位于腦外，其中35例位于幕上（大腦凸面及大腦鐮旁者分別為19、16例），幕下者7例（4例位于橋小腦腳，1例位于鞍上，2例位于小腦幕旁）。HPC腫瘤最大徑為（4.3±2.6）cm，腦膜瘤為（4.8±2.9）cm。兩組腫瘤最大徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.645，P=0.520）；兩組性別比、年齡分布及腫瘤位置分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組影像形態(tài)學(xué)特征比較

顱內(nèi)HPC較腦膜瘤更易呈分葉狀生長，并更加表現(xiàn)出呈窄基底生長的傾向，而在其他諸多納入分析的形態(tài)特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩者在影像形態(tài)學(xué)方面具有非常大的重疊空間。見表1。

2.3 兩組相對(duì)灌注參數(shù)比較

2種腫瘤實(shí)質(zhì)部分均較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)高灌注，瘤內(nèi)壞死囊變者灌注不均勻，瘤周水腫區(qū)表現(xiàn)為相對(duì)低灌注（見圖1C～F、1J，圖2C～F、2J）。CTP檢查中HPC組RCBF及RCBV高于腦膜瘤組，提示前者血供及瘤內(nèi)血流儲(chǔ)備較后者更加豐富；而RMTT和RTTP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），說明兩者腫瘤實(shí)質(zhì)總體血流動(dòng)力特征無差異。PWI同CTP一致， HPC組RrCBV高于腦膜瘤組。見表2。

表1 兩組影像形態(tài)學(xué)特征比較

圖1 顱內(nèi)HPC的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 顱內(nèi)meningioma的影像學(xué)表現(xiàn)

表2 兩組相對(duì)灌注參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組相對(duì)灌注參數(shù)比較 （±s）

相對(duì)灌注參數(shù)（病灶/對(duì)照組）RCBF RCBV RMTT RTTP RrCBV HPC 組（n =14） 7.363±3.874 8.208±4.011 1.145±0.562 1.239±0.672 9.534±4.512腦膜瘤組（n =42） 3.911±1.538 4.892±2.712 1.034±0.577 1.139±0.661 5.145±2.812 t值 3.649 2.570 0.452 0.353 2.907 P值 0.001 0.015 0.655 0.727 0.008組別

3 討論

腦膜瘤是顱內(nèi)原發(fā)腫瘤中最常見的類型，約占30%[3]。其起源于蛛網(wǎng)膜顆粒帽狀細(xì)胞，與硬腦膜結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，好發(fā)于50歲左右的女性[4]，常生長緩慢、預(yù)后良好。而顱內(nèi)HPC較腦膜瘤發(fā)生率更低，較罕見。目前報(bào)道的顱內(nèi)HPC絕大部分起源于腦膜間質(zhì)的毛細(xì)血管外皮細(xì)胞（Zimmerman細(xì)胞），鮮有發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)者[5]報(bào)道，腫瘤好發(fā)于35～55歲男性，常表現(xiàn)不同程度的侵襲性，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及治療后原位復(fù)發(fā)的幾率都很高[6]。兩者均可見于顱內(nèi)腦外各個(gè)部位，以幕上大腦鐮旁多見[7-9]。目前對(duì)兩者鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理免疫組織化學(xué)技術(shù)，本研究所有HPC與腦膜瘤波形蛋白均呈陽性，表明腫瘤來源于腦膜間質(zhì)，而上皮膜抗原在HPC內(nèi)均陰性、腦膜瘤中均陽性，表明HPC不含有腦膜上皮來源，與既往研究一致[5-7，10]。兩種腫瘤均首選手術(shù)切除治療，尤其是HPC更應(yīng)盡量做到全切。但HPC常擁有頸內(nèi)外動(dòng)脈雙重血供，較腦膜瘤血供更為豐富，手術(shù)時(shí)往往引發(fā)洶涌性出血，易導(dǎo)致患者術(shù)中休克或死亡[6，11]。

顱內(nèi)HPC瘤體形態(tài)多不規(guī)則、呈較明顯的分葉狀生長，提示腫瘤生長更為快速及具有侵襲性。潘鋒等研究[12]表明，波浪分葉狀生長可作為鑒別顱內(nèi)HPC和腦膜瘤的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，HPC分葉狀生長發(fā)生率較腦膜瘤高，與其研究一致；另一方面，腦膜瘤內(nèi)砂粒體結(jié)構(gòu)較常見，宏觀上更易表現(xiàn)為鈣化。藍(lán)勝勇等認(rèn)為，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化可作為顱內(nèi)HPC排除性診斷的CT特征[6]，但是本研究發(fā)現(xiàn)一例HPC腫瘤中心區(qū)有斑點(diǎn)狀鈣化，與潘鋒、鄭紅偉等人研究[12-13]一致，說明該結(jié)論并不準(zhǔn)確，瘤內(nèi)鈣化并非腦膜瘤所特有。HPC生長快、侵襲力高，一般呈相對(duì)窄基底凸向顱內(nèi)，形成“蘑菇”狀，瘤內(nèi)?？梢妷乃绤^(qū)，且腫瘤緊鄰骨質(zhì)一般表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞而不是增生，腦膜瘤則相反。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，瘤內(nèi)壞死囊變、臨近骨質(zhì)增生亦可作為區(qū)分兩者的特征[14]，但在本研究這幾個(gè)指標(biāo)的均無差異，可能與HPC病例較少及MRI能夠發(fā)現(xiàn)較多腦膜瘤內(nèi)亦有細(xì)微囊變壞死區(qū)有關(guān)。

CTP及MRI PWI成像技術(shù)基本原理是通過引入外源性對(duì)比劑，使用不同設(shè)備對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行追蹤，獲得時(shí)間-密度/信號(hào)曲線，通過不同的數(shù)學(xué)算法計(jì)算出局部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。兩種灌注技術(shù)均具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、敏感及定量的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛的應(yīng)用于缺血性病變?cè)缙谠\斷、腫瘤術(shù)前分級(jí)及各種疾病療效評(píng)估等領(lǐng)域，成為當(dāng)今影像學(xué)界研究一大熱點(diǎn)。本組HPC及腦膜瘤實(shí)質(zhì)的CBF、CBV均較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)升高，呈高灌注改變，瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)及瘤周水腫帶呈相對(duì)低灌注，腫瘤實(shí)質(zhì)部分MTT、TTP較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)無差異，與既往研究符合[15-16]。目前應(yīng)用灌注成像技術(shù)對(duì)腦膜瘤開展的研究已有較多報(bào)道，但對(duì)HPC的研究尚不充分，且部分學(xué)者得到的數(shù)據(jù)相差甚大[15-18]，可能與灌注模型及ROI選區(qū)規(guī)則不同有關(guān)。基于本組的灌注模型及選區(qū)規(guī)則下，CTP所得顱內(nèi)HPC相對(duì)灌注參數(shù)RCBF及RCBV均高于腦膜瘤，與部分學(xué)者較為一致[16-18]，PWI所得的RrCBV前者亦高于后者，且該數(shù)值與CTP所得RCBV較為一致。其一方面表明兩種灌注成像技術(shù)鑒別顱內(nèi)HPC及腦膜瘤的效能基本一致；另一方面，兩者灌注參數(shù)之間的差異也證實(shí)顱內(nèi)HPC較腦膜瘤血供更加豐富，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)認(rèn)清這一點(diǎn)。盡管HPC病例較少，但是CTP和PWI所得灌注數(shù)據(jù)較為接近，也從另一角度證實(shí)本研究結(jié)果的可信。本研究不足之處在于HPC發(fā)病率極低，所得結(jié)論仍建立在小樣本研究的基礎(chǔ)之上，后續(xù)工作中有必要搜集更多的樣本，以建立更加完善的用于顱內(nèi)HPC診斷的灌注檢查模型。

綜上所述，灌注成像技術(shù)能為鑒別顱內(nèi)HPC和腦膜瘤提供更加豐富且重要的依據(jù)。對(duì)于顱內(nèi)腦外腫瘤，如其與硬腦膜關(guān)系密切、呈分葉狀，且按本模型進(jìn)行CTP或PWI檢查時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)CBV及CBF較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)呈更加升高，尤其是接近或者超過后者十倍應(yīng)考慮到HPC的可能，神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行更加充分的準(zhǔn)備。