胡墨 劉鐵軍 孫浩

作者單位：110013 遼寧省沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院腫瘤科

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)調(diào)查[1]每年約有50萬(wàn)人死于乳腺癌。早期的準(zhǔn)確分期對(duì)治療方案的選擇和改善患者的預(yù)后具有重要意義。常規(guī)治療一般采取腋窩淋巴結(jié)清掃，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，并且對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生較大影響[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡外科迅猛發(fā)展，乳腺癌微創(chuàng)診療也得以迅速發(fā)展，進(jìn)一步引導(dǎo)乳腺外科手術(shù)向精準(zhǔn)和功能外科方向發(fā)展[3]。本研究針對(duì)在我院實(shí)施乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢的早期乳腺癌患者的診療結(jié)果對(duì)照常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月～2017年9月在我科住院的71例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，患者均為女性單側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者，年齡37～60歲，平均（46.3±7.6）歲；依據(jù)TNM分期，腫瘤位于乳腺外上象限33例，外下象限13例，中央?yún)^(qū)9例，內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限9例。將患者按照手術(shù)方法分為觀察組與對(duì)照組，觀察組38例，年齡37～60歲，平均（46.0±7.8）歲，腫瘤位于乳腺外上象限17例，外下象限7例，中央?yún)^(qū)5例，內(nèi)上象限4例，內(nèi)下象限5例。對(duì)照組33例，年齡37～59歲，平均（46.6±7.4）歲，腫瘤位于乳腺外上象限16例，外下象限6例，中央?yún)^(qū)4例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限4例。患者均未接受過(guò)手術(shù)和放化療治療。排除孕期和哺乳期的女性，排除合并其他腫瘤患者以及對(duì)亞甲藍(lán)過(guò)敏者。兩組研究對(duì)象的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者氣管插管全麻，健側(cè)傾斜體位，患側(cè)上肢肘部屈曲，肩關(guān)節(jié)外展60°，觀察組使用乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：使用亞甲藍(lán)染色示蹤法對(duì)乳腺腫瘤周圍組織進(jìn)行注射、按摩，待5～10min后向患側(cè)腋窩多點(diǎn)分層注入脂溶劑，注入時(shí)應(yīng)注意回抽注射器避免注入血管內(nèi)，反復(fù)按摩至腋窩均勻腫脹后，在腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔，負(fù)壓吸引器抽吸腋窩脂肪后，自該孔置入10mm Trocar，注入CO2建立氣腹，控制氣壓7mmHg，在腋前線胸與胸大肌外側(cè)緣的交界處切開(kāi)5mm放置 5mm Trocar，腋后線與背闊肌前緣交界處切開(kāi)5mm放置5mm Trocar，并分別插入分離鉗和超聲刀，擴(kuò)大操作空間。暴露腋靜脈、肋間臂神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)等組織，鏡下顯示吸脂后的腋窩纖維組織呈蜘蛛網(wǎng)狀，胸大肌中上段外側(cè)可見(jiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)，清掃前哨淋巴結(jié)，將切下的標(biāo)本送檢病理。對(duì)Ⅰ、Ⅱ水平的腋窩淋巴結(jié)繼續(xù)進(jìn)行乳腔鏡下清掃，若有Ⅱ水平腋窩淋巴結(jié)腫大者繼續(xù)行Ⅲ水平腋窩淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃后依患者病情行全乳腺切除或局部擴(kuò)大切除術(shù)。對(duì)照組行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，在患者腋下開(kāi)一弧形口，切開(kāi)胸大肌外緣，暴露胸小肌，清除Rotter淋巴結(jié)，鈍性分離胸小肌背側(cè)，暴露腋靜脈，結(jié)扎腋靜脈向乳腺下行分支，清除第Ⅱ、Ⅲ水平淋巴脂肪組織，切斷肋間神經(jīng)、血管肋間穿透支，整塊切除腋窩淋巴組織。

1.3 觀察指標(biāo) 采用HE染色法行病理檢驗(yàn)，比較兩組診斷的準(zhǔn)確率，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)所有患者術(shù)后隨診5個(gè)月，比較復(fù)發(fā)率。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的診斷準(zhǔn)確率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較 兩組的診斷準(zhǔn)確率均較高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較 觀察組能更快的完成手術(shù)，術(shù)中出血量少，且住院時(shí)間短，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（x—±s）

3 討論

據(jù)調(diào)查約46%的乳腺癌會(huì)發(fā)生腋窩淋巴轉(zhuǎn)移[4]。研究結(jié)果表明[5]，腋窩淋巴結(jié)是否受侵犯是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素，也是術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療的基本依據(jù)。常規(guī)治療多采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行診療，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，也給患者身體留下較大的疤痕，影響美觀，不易被患者所接受，另外腋窩淋巴結(jié)對(duì)腋窩淋巴結(jié)的受累情況可能呈現(xiàn)假陰性[6]。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)于1993年Krag首次在乳腺癌研究中使用[7]，目前多將其用于替代常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但開(kāi)放的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)受暴露困難、腋窩脂肪等影響，部分傳統(tǒng)前哨淋巴結(jié)的檢出率不高，也有學(xué)者認(rèn)為高位淋巴結(jié)因其所在的位置也會(huì)影響檢出率[8]。

乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃具有創(chuàng)傷小、術(shù)后皮下積液、感染發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，且美容效果好，易被患者接受。乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的切除腫瘤目的和腋窩淋巴結(jié)清掃范圍，氣囊充氣鈍性分離建立空間，乳腔鏡采用吸脂法去除腋窩大量脂肪組織使實(shí)質(zhì)性腋窩結(jié)構(gòu)變成蜘蛛網(wǎng)狀，使淋巴結(jié)、淋巴管更易辨別，乳腔鏡良好的照明和放大作用能夠提供清晰的術(shù)野，使腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)清掃更清楚，使術(shù)中解剖更細(xì)致，減少術(shù)中出血量[9]。對(duì)鏡下觀察沒(méi)有腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，配合術(shù)后其他輔助治療和定期復(fù)查避免了傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的大創(chuàng)傷。更有國(guó)外學(xué)者通過(guò)其他的示蹤劑取得了前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率接近99%的好成果[10]，但通常我們使用亞甲藍(lán)染色定位法進(jìn)行研究，雖然前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率略下降，但仍然可以取得比較高的水準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者趙立志等[11]認(rèn)為乳腔鏡亞甲藍(lán)失蹤前哨淋巴結(jié)活檢能對(duì)早期乳腺癌進(jìn)行可靠的分期，且保留了患者腋窩功能，具有美容效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。本研究使用乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢的患者取得了與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃相近的高水準(zhǔn)診斷率，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、利于患者術(shù)后恢復(fù)，效果滿意。

行乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)者應(yīng)熟悉腋窩正常解剖，具備熟練的鏡下操作技術(shù)，掌握手術(shù)流程，該方法簡(jiǎn)單易行，利于臨床開(kāi)展，對(duì)于年齡高、肥胖指數(shù)高、乳腺發(fā)達(dá)者，術(shù)中應(yīng)等待15～20min，因?yàn)榇祟惢颊叩臋z出率越低，假陰性率越高，此舉有利于更好的檢出藍(lán)染淋巴結(jié)[12]。但國(guó)內(nèi)部分基層醫(yī)院因技術(shù)設(shè)備限制，仍無(wú)法廣泛使用此技術(shù)。

綜上所述，對(duì)早期乳腺癌患者采用乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢具有較高的診斷準(zhǔn)確率，且手術(shù)時(shí)間短，有效減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)也縮短了住院時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)率，具有廣闊的應(yīng)用前景。