王進(jìn)芬 成娜 吳濤 童歌 鄭博文 劉勇 連宇帆 張紅君 鄭榮琴 任杰

【摘要】目的探討影響超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查診斷結(jié)果的結(jié)節(jié)影像學(xué)特征。方法442例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（463個(gè)結(jié)節(jié)），均接受FNAC檢查，將結(jié)果按照BethesdaSystem分類標(biāo)準(zhǔn)分為無法診斷組（Ⅰ級）和適合診斷組（Ⅱ～Ⅵ級），比較2組結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，用Logistic回歸分析影響FNAC檢查診斷結(jié)果的影像學(xué)特征。結(jié)果無法診斷組為45例患者的45個(gè)結(jié)節(jié)（97%），適合診斷組為405例患者的418個(gè)結(jié)節(jié)（903%），F(xiàn)NAC無法診斷率為97%（45/463）。結(jié)節(jié)伴粗大鈣化、環(huán)狀鈣化和中央供血是甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查的獨(dú)立影響因素，其中結(jié)節(jié)伴粗大鈣化（OR=282，95%CI128～622，P=0010）及環(huán)狀鈣化（OR=738，95%CI177～3080，P=0006）是FNAC檢查無法診斷的危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)伴中央供血（OR=012，95%CI002～092，P=0041）則是FNAC檢查無法診斷的保護(hù)因素。結(jié)論甲狀腺結(jié)節(jié)伴粗大鈣化或環(huán)狀鈣化會增加FNAC無法診斷率，因此在行FNAC檢查時(shí)應(yīng)盡量避免穿刺粗大鈣化、環(huán)狀鈣化區(qū)域。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；活組織檢查，細(xì)針；超聲檢查；診斷

EffectofimagingfeaturesofthyroidnoduleonthediagnosticoutcomesofFNACWangJinfen，ChengNa，WuTao，TongGe，ZhengBowen，LiuYong，LianYufan，ZhangHongjun，ZhengRongqin，RenJieDepartmentofUltrasound，theThirdAffiliatedHospitalofSunYatsenUniversity，Guangzhou510630，China

Correspondingauthor，RenJie，Email：renjieguangzhou@126com

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofimagingfeaturesofthyroidnodulesuponthediagnosticoutcomesofultrasoundguidedthyroidfineneedleaspirationcytology（FNAC）MethodsAtotalof442patientsdiagnosedwiththyroidnodules（463nodules）underwentFNACexaminationTheresultswereclassifiedintoundiagnosable（gradeⅠ）anddiagnosable（gradeⅡtoⅥ）groupsaccordingtotheBethesdaSystemclassificationcriteriaTheimagingfeaturesofthethyroidnoduleswerestatisticallycomparedbetweentwogroupsTheeffectofimagingfeaturesuponthediagnosticoutcomesofFNACwasanalyzedbyLogisticregressionanalysisResultsIntheundiagnosablegroup，45patientswith45thyroidnodules（97%）wereassigned，and405patientswith418thyroidnodules（903%）wereallocatedintothediagnosablegroupTheundiagnosablerateofFNACwascalculatedas97%（45/463）Noduleswithmacrocalcification，peripheralcalcification，andcentralvascularityweretheindependentinfluencingfactorsforFNACexaminationofthyroidnodulesAmongthesefactors，thyroidnoduleswithmacrocalcification（OR=282，95%CI：128622，P=0010）andperipheralcalcification（OR=738，95%CI：1773080，P=0006）weretheriskfactorsfortheundiagnosableresultsbyFNACexamination，whereasnoduleswithcentralvascularity（OR=012，95%CI：002092，P=0041）wasaprotectivefactorfortheundiagnosableoutcomesbyFNACexaminationConclusionsThyroidnoduleswithmacrocalcificationorperipheralcalcificationwillincreasetheundiagnosablerateofFNACTherefore，itisrecommendedtoavertthepunctureintheareawithgrossandcircularcalcificationduringtheFNACexamination

【Keywords】Thyroidnodule；Biopsy，F(xiàn)ineneedle；Ultrasonography；Diagnosis

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率日益增高，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查是鑒別結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確的術(shù)前診斷手段[12]。但是，研究顯示這一方法的無法診斷率達(dá)04%～47%，成為普及該手段的最大障礙[3]。

FNAC檢查無法診斷的主要原因是穿刺細(xì)胞量過少，不足以做出明確診斷，或細(xì)胞變形、血凝塊遮擋細(xì)胞影響觀察。以往研究者發(fā)現(xiàn)囊性成分多、低回聲結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)含粗大鈣化、結(jié)節(jié)直徑過小等是FNAC檢查無法診斷的主要影響因素[34]。但大部分研究僅納入了結(jié)節(jié)的部分超聲特征，更為重要的是，超聲特征的定義及分類并不統(tǒng)一。據(jù)此，在本研究中，筆者按照美國放射協(xié)會（ACR）最新發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語定義甲狀腺結(jié)節(jié)聲像學(xué)特征，并全面納入，分析甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查無法診斷的影響因素，以期提高該方法的穿刺診斷成功率[5]。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年11月至2017年11月在本院進(jìn)行甲狀腺FNAC檢查的530例患者資料，共561個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。所有患者均簽署了知情同意書，結(jié)節(jié)符合穿刺適應(yīng)證[6]。排除2位缺乏經(jīng)驗(yàn)的穿刺醫(yī)師（穿刺病例<50例）的病例以及重復(fù)穿刺的患者，取第1次穿刺結(jié)果。最終，共442例（463個(gè)結(jié)節(jié)）納入研究，其中男124例、女318例，年齡18～82歲、中位年齡42歲。

二、儀器

采用LogiqE9（GE，Milwaukee，WI，USA）彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML615線陣探頭（頻率4～15MHz）。選用細(xì)胞穿刺針（22/23G×50mm，HakkoCoLtd，Nagano，Japan及23/25G×50mm，GALLINISrl，Modena，Italy）。

三、方法

1穿刺過程

患者取仰臥位，肩頸墊高使頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，采用鹽酸利多卡因（5ml∶01g）行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下針對最佳切面進(jìn)行穿刺，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺3～6次，每次穿刺在結(jié)節(jié)內(nèi)反復(fù)提插5～15下，至針芯尾部見液體。若反復(fù)抽插仍未見液體則采用負(fù)壓吸引。穿刺完成后，將穿刺液置于細(xì)胞涂片上或細(xì)胞固定液中。所有操作均由2名具有5年以上介入經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。

2穿刺結(jié)節(jié)聲像學(xué)特征描述

由2名具有10年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，根據(jù)ACR超聲術(shù)語規(guī)范，采用盲法評估所有結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征，包括：結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、囊實(shí)性成分、邊緣、回聲、鈣化類型[5]。將結(jié)節(jié)血流豐富程度分為4級，無血流信號為0級，血流信號分布小于結(jié)節(jié)的25%定義為1級，>25%為2級，>50%為3級[7]。結(jié)節(jié)血流信號分布分為周圍供血和中央供血[8]。

3細(xì)胞學(xué)診斷

根據(jù)BethesdaSystem分類標(biāo)準(zhǔn)將細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為6級：Ⅰ級，無法明確診斷或細(xì)胞成分不足，即定義為標(biāo)本可觀察細(xì)胞少于6團(tuán)，每團(tuán)細(xì)胞少于10個(gè)細(xì)胞；Ⅱ級，良性病變；Ⅲ級，意義不明確的細(xì)胞異型性或?yàn)V泡性病變；Ⅳ級，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級，可疑甲狀腺癌；Ⅵ級，甲狀腺癌[9]。所有標(biāo)本由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理科醫(yī)師完成診斷。

4分組

按甲狀腺FNAC檢查結(jié)果，將BethesdaSystem分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級歸入無法診斷組，Ⅱ～Ⅵ級歸入適合診斷組，比較2組人口學(xué)資料和甲狀腺結(jié)節(jié)聲像學(xué)特征，篩選FNAC檢查無法診斷的影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS220處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料用±s表示，計(jì)量資料之間的比較用2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料之間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，有序多分類變量之間的比較采用KruskalWallis檢驗(yàn)，用多因素Logistic回歸評估FNAC檢查無法診斷的影響因素。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查基本情況

共442例患者463個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)納入研究，所有患者穿刺過程中無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)節(jié)最大徑線（183±118）mm。甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查BethesdaSystem分類結(jié)果如下：Ⅰ級45個(gè)（97%），Ⅱ級174個(gè)（376%），Ⅲ級48個(gè)（104%），Ⅳ級28個(gè)（60%），Ⅴ級151個(gè)（326%），Ⅵ級17個(gè)（37%）。無法診斷組為45例患者的45個(gè)結(jié)節(jié)（97%），適合診斷組為405例患者的418個(gè)結(jié)節(jié)（903%），見圖1、2（因部分患者的結(jié)節(jié)被分入無法診斷組及適合診斷組，故2組例數(shù)有重疊）。

A、B：無法診斷組甲狀腺超聲檢查圖，可見甲狀腺結(jié)節(jié)位于左側(cè)葉，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，可見環(huán)形鈣化伴后方聲影，結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號（0級）；C：無法診斷組FNAC檢查未見明確細(xì)胞團(tuán)，為Ⅰ級（巴氏染色，×200）；D、E：適合診斷組甲狀腺超聲檢查圖，可見甲狀腺結(jié)節(jié)位于右側(cè)葉，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，低回聲，可見散在點(diǎn)狀鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)見點(diǎn)條狀血流信號（2級），周圍供血；F：適合診斷組FNAC檢查見數(shù)個(gè)細(xì)胞團(tuán)，為Ⅴ級（巴氏染色，×200）二、無法診斷組與適合診斷組甲狀腺結(jié)節(jié)聲像學(xué)特征比較

無法診斷組與適合診斷組的年齡、結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化、環(huán)狀鈣化、點(diǎn)狀鈣化及血流分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<005）；而2組性別、結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、囊實(shí)性成分、回聲、后方回聲等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005），見表1。

（418個(gè)結(jié)節(jié)）t/χ2值P值增強(qiáng)12102結(jié)節(jié)血流類型（個(gè)）591401160類5181類181822類81143類14104結(jié)節(jié)血流分布（個(gè)）82040004周圍供血44337中央供血181注：aFisher確切概率法

三、Logistic回歸結(jié)果

結(jié)節(jié)伴粗大鈣化、環(huán)狀鈣化和中央供血是甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查的獨(dú)立影響因素。相對于無鈣化結(jié)節(jié)，伴粗大鈣化、環(huán)狀鈣化的結(jié)節(jié)會增加無法診斷率，而甲狀腺結(jié)節(jié)中央供血（P均<005）可以降低無法診斷率，見表2。

四、甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)及隨訪結(jié)果

最終130例的130個(gè)結(jié)節(jié)行手術(shù)切除，其中無法診斷組5例，適合診斷組125例（Ⅱ級11例、Ⅲ級8例、Ⅳ級9例、Ⅴ級87例、Ⅵ級10例）。無法診斷組5例手術(shù)切除患者中的2例病理組織學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，3例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。無法診斷組45例中有3例進(jìn)行重復(fù)穿刺，1例細(xì)胞學(xué)診斷為Ⅴ級，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；2例診斷為Ⅲ級，未行手術(shù)，定期隨訪未發(fā)現(xiàn)異常變化。其余無法診斷組未行手術(shù)的患者均定期接受隨訪，至2018年1月均未發(fā)現(xiàn)異常變化。適合診斷組125例手術(shù)切除患者中104例經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，其中3例Ⅱ級、5例Ⅲ級、3例Ⅳ級、83例Ⅴ級、10例Ⅵ級，Ⅴ、Ⅵ級的惡性率分別為954%（83/87）、100%（10/10）。

討論

FNAC檢查是最準(zhǔn)確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷方法，但其居高不下的無法診斷率會導(dǎo)致甲狀腺癌漏診以及行不必要的二次穿刺甚至診斷性手術(shù)，成為了制約其廣泛開展的核心問題之一。很多學(xué)者研究了該方法無法診斷的影響因素，但在各研究中對甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征分類及定義不盡相同，使其研究結(jié)果具有一定局限性[3，1011]。在本研究中，筆者對穿刺針、穿刺者、細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)置，采用了ACR發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語對所有的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像學(xué)特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示相對于無鈣化結(jié)節(jié)，伴粗大鈣化或環(huán)狀鈣化的結(jié)節(jié)會增加無法診斷幾率，而中央供血的甲狀腺結(jié)節(jié)則可降低無法診斷幾率。

鈣化存在與否及鈣化類型是否影響甲狀腺FNAC檢查的無法診斷率存在爭議[1213]。這可能是由于既往研究未將不同形態(tài)的鈣化進(jìn)行區(qū)分。在本研究中，筆者根據(jù)ACR推薦，將環(huán)狀鈣化與粗鈣化分開，發(fā)現(xiàn)環(huán)狀鈣化與粗大鈣化均增加了FNAC檢查的無法診斷風(fēng)險(xiǎn)，但環(huán)狀鈣化更為明顯，推測與穿刺針難以穿過環(huán)狀鈣化進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部有關(guān)，且環(huán)狀鈣化后方大范圍的聲影使針尖定位困難，因此穿刺針往往只能在鈣化周邊的少量軟組織進(jìn)行取材。另外，完整的環(huán)狀鈣化多與良性結(jié)節(jié)相關(guān)，其內(nèi)濾泡上皮細(xì)胞并不豐富，這使得FNAC檢查獲得細(xì)胞更為困難。粗大鈣化增加了FNAC檢查的無法診斷風(fēng)險(xiǎn)則可能與影響穿刺針入針、穿刺部位實(shí)性成分少有關(guān)。相反，點(diǎn)狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，其周圍有豐富的腫瘤上皮細(xì)胞分布，故伴點(diǎn)狀鈣化的結(jié)節(jié)容易穿刺出滿意的細(xì)胞量。

結(jié)節(jié)血供對于甲狀腺FNAC檢查的影響的相關(guān)研究較少。Wu等[11]報(bào)道穿刺結(jié)節(jié)的無血供和低回聲區(qū)會增加FNAC檢查無法診斷率。本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)血流的分布是穿刺樣本無法診斷的獨(dú)立影響因素，而不是血流多少。結(jié)節(jié)中央供血較周圍供血更易獲得滿意的樣本。推測在中央供血結(jié)節(jié)穿刺過程中，穿刺針在結(jié)節(jié)內(nèi)反復(fù)抽插時(shí)，不僅可利用虹吸作用獲得濾泡上皮細(xì)胞，中央血管破損后的血液在涌入針芯時(shí)，也有助于濾泡上皮細(xì)胞的進(jìn)入。但值得注意的是，血供豐富的結(jié)節(jié)，也需避免涂片中凝血塊遮擋濾泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致鏡下無法診斷。

多項(xiàng)研究顯示結(jié)節(jié)直徑過小是甲狀腺FNAC檢查無法診斷的影響因素[3，1314]。我們的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC檢查無法診斷幾率在不同直徑的3個(gè)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是本研究納入的微小結(jié)節(jié)（≤5mm）較少，這是因?yàn)?016年最新發(fā)布的指南建議盡量減少對微小結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺[6]。

本研究存在一些不足，首先，本研究為回顧性設(shè)計(jì)，故難以避免回顧性研究所固有的不足；其次，本研究樣本量較少；第三，F(xiàn)NAC無法診斷的患者僅有5例接受了手術(shù)切除，故不能計(jì)算其惡性率，難以評估FNAC無法診斷率對患者預(yù)后造成的影響。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)伴粗大鈣化或環(huán)狀鈣化時(shí)會增加FNAC檢查的無法診斷率，而中央供血的結(jié)節(jié)則可降低無法診斷率。因此，穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免穿刺粗大鈣化、環(huán)狀鈣化區(qū)域。了解以上影響因素，對指導(dǎo)穿刺方案、提高穿刺成功率、減少不必要的二次穿刺甚至診斷性手術(shù)，具有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：20180301）