蔡松波 胡英東 劉曉寧 徐永慶

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，臨床上多采取乳腺癌改良根治術(shù)為首選治療方法。然而乳腺癌手術(shù)傷口大，創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛和炎性疼痛明顯，且容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵1]，疼痛增加患者術(shù)后痛苦，且嚴重影響患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，圍術(shù)期完善的鎮(zhèn)痛對乳腺癌患者術(shù)后快速康復(fù)有重要的意義[2]。臨床上乳腺癌患者術(shù)后常采用靜脈鎮(zhèn)痛[3]，以往多單純采用大劑量阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果確切完善，但患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等多種不良反應(yīng)發(fā)生率高[4]?，F(xiàn)在多采用阿片類藥物與非阿片類藥物復(fù)合的多模式鎮(zhèn)痛方法，大大降低了單純阿片類藥物大劑量使用所帶來的不良反應(yīng)。布托啡諾是新型的阿片受體激動拮抗藥，主要激動κ受體、拮抗μ受體，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強，但呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率低。右美托咪定是一種高選擇性的α2激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多種藥理作用且不發(fā)生呼吸抑制，被廣泛用于臨床麻醉。研究報道右美托咪定作為輔助藥用于脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛，能有效減少阿片類藥物的用量及降低不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合布托啡諾對乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并經(jīng)患者自愿要求同意實施術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。選擇2015年2月至2018年2月在我院行擇期乳腺癌改良根治術(shù)患者80例，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體質(zhì)量45～65 kg。排除標準：嚴重的心肺疾病，嚴重的肝腎疾病，濫用精神藥物，右美托咪定、布托啡諾、舒芬太尼過敏史。80例患者采用隨機數(shù)字表法均分為2組：右美布托啡諾組(DB組)、舒芬太尼組(S組)，每組40例。兩組患者各項臨床資料(年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (n=40,±s)

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 術(shù)前一天進行麻醉前訪視，向患者及家屬解釋本鎮(zhèn)痛方法的目的，具體介紹VAS評分法、PCIA的使用方法及使用時機。兩組患者常規(guī)禁飲禁食，均不給予麻醉前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2和HR，開放靜脈通路。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 兩組患者均采用常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,依托咪酯0.4 mg/kg，羅庫溴銨0.75 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。

1.2.3 麻醉維持 術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.40 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜脈注射阿曲庫銨5～10 mg維持肌松。

1.2.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼，并送至PACU復(fù)蘇，拔管后15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方如下：DB組，右美托咪定1.0 μg/kg+布托啡諾10 mg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；S組，舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg +生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設(shè)置：負荷劑量3 mL，維持速率2 mL/h，追加藥量3毫升/次，鎖定時間15 min。當(dāng)VASR≥3 分時，按壓PCA鍵；發(fā)生嚴重呼吸抑制(呼吸頻率<8 次/分鐘，持續(xù)時間>10 分鐘)，暫停PCIA并給予靜脈注射納洛酮0.2毫克/次，必要時重復(fù)。

1.3 觀察指標

術(shù)后由一位不知分組的麻醉醫(yī)師觀察并記錄。記錄術(shù)后2 h(t0)、6 h(t1)、12 h(t2)、24 h(t3)、48 h(t4)的靜息VAS評分(0分為無痛，10 分為劇烈疼痛)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：不安靜、焦躁；2分：清醒、安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠狀態(tài)，容易喚醒；5分：入睡、呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，呼喚無反應(yīng))。記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點VAS和Ramsay評分的比較

與S組比較，DB組患者t1～t3時 VAS評分明顯降低(P<0.05)，Ramsay評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點VASR、VASC和Ramsay評分的比較 (n=40，±s，分)

注：與S組比較，1)P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與S組比較，DB組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n=40，±s，n)

注：與S組比較，1)P<0.05

3 討論

手術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，急性疼痛若得不到控制容易轉(zhuǎn)為慢性疼痛，對患者精神心理產(chǎn)生嚴重不良影響[6]。乳腺癌改良根治術(shù)后疼痛主要與切口腫脹、留置引流管等因素有關(guān)，術(shù)后急性疼痛明顯，患者不敢咳嗽排痰，容易并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者快速康復(fù)，因此完善的鎮(zhèn)痛方案能顯著緩解乳腺癌術(shù)后急性疼痛，促進患者的快速康復(fù)[7]。

乳腺癌術(shù)后患者臨床上多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法，其中主要鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物。研究表明，采用阿片類藥物行靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，但大劑量使用可引起惡心、嘔吐、尿儲留、呼吸抑制等不良反應(yīng)且發(fā)生率高，增加術(shù)后不良事件發(fā)生率[4]。研究表明，布托啡諾1 mg的鎮(zhèn)痛強度與舒芬太尼10 μg相當(dāng)[8]，結(jié)合以往研究基礎(chǔ)和臨床使用劑量，因此本研究選取布托啡諾10 mg和舒芬太尼100 μg作為等效鎮(zhèn)痛劑量進行隨機對照試驗。

舒芬太尼是一種純阿片受體激動藥，特異性激動阿片u受體產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，作用時間長，安全指數(shù)高，臨床上被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用與劑量相關(guān)，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果需大劑量使用，而用藥量過大會導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率增高[4,9-10]。布托啡諾是一種新型的阿片受體激動拮抗藥，激動阿片κ受體的同時對阿片u受體既產(chǎn)生激動又產(chǎn)生拮抗的雙重作用，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時有一定的鎮(zhèn)靜作用[11]。布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用與其使用劑量相關(guān)，增大劑量也獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較舒芬太尼低，但其鎮(zhèn)痛作用具有明顯的封頂效應(yīng)。因此如何達到良好的鎮(zhèn)痛作用且不增加鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、促進患者快速康復(fù)成為研究的重點，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛成為緩解術(shù)后急性疼痛的重要手段。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動藥，通過作用于脊髓的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，作用于藍斑的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，還具有抑制交感神經(jīng)和抗焦慮的作用，且不產(chǎn)生呼吸作用抑制[12-14]。臨床上可單用、聯(lián)用[15-19]，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，而采用右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物進行多模式鎮(zhèn)痛時，可同時減少阿片類藥物的應(yīng)用，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究選取右美托咪定聯(lián)合布托啡諾進行術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，并與舒芬太尼鎮(zhèn)痛進行比較。DB組在術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于S組，表明右美托咪定聯(lián)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛能降低阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率,與李洪濤[20]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，DB組和S組均能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，兩組在術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)比較無明顯差異，在術(shù)后不同觀察時間點VAS評分均低于3分，但DB組在術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于S組，且Ramsay評分均高于S組，可能與布托啡諾或右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用相關(guān)。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)采用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾進行靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于舒芬太尼的單獨應(yīng)用，且降低惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率。

本研究不足之處，納入的研究樣本少，同時右美托咪定和布托啡諾的給藥劑量單一，其具體的臨床應(yīng)用效果仍需要進一步評估，下一步研究將右美托咪定和布托啡諾劑量分組增多，從而找到最佳劑量。