張運(yùn)昌

【摘要】 目的：探討成人肱骨近端骨折給予肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年8月收治的71例肱骨近端骨折患者，其中陳舊骨折13例，新鮮骨折58例，均實(shí)施切開(kāi)復(fù)位LPHP內(nèi)固定。用簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)測(cè)驗(yàn)（SST）問(wèn)卷、UCLA評(píng)分系統(tǒng)、Constant-Murley評(píng)分、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）評(píng)估總體治療效果。觀(guān)察與對(duì)比治療前后臨床效果。結(jié)果：治療前患者內(nèi)旋為T(mén)3水平，治療后內(nèi)旋達(dá)T9水平。治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、三角肌肌力、VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、ASES評(píng)分及UCLA評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；75例患者中，1例因麻醉而發(fā)生術(shù)后氣胸，經(jīng)針對(duì)性治療后，已康復(fù)；術(shù)后出現(xiàn)晚期并發(fā)癥8例，其中肱骨頭壞死3例，螺釘松動(dòng)1例，延遲愈合1例，關(guān)節(jié)退變1例，肱骨干骨折1例，移位骨化1例；患者總滿(mǎn)意度為91.55%。結(jié)論：在掌握嫻的熟操作技術(shù)及正確選擇手術(shù)指征的前提下，運(yùn)用肱骨近端鎖定鋼板治療有顯著移位的肱骨近端骨折患者，效果良好，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折； 肱骨近端鎖定鋼板； 切開(kāi)復(fù)位； 內(nèi)固定器

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）16-00-03

Clinical Analysis of the Treatment of Proximal Humerus Locking Plate with Proximal Humerus Fractures/ZHANG Yunchang.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-20

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical effect of proximal humeral locking plate （LPHP） for the treatment of proximal humeral fractures in adults.Method： A total of 71 patients of proximal humeral fractures treated in the authors hospitalfrom January 2016 to August 2017 were selected，13 cases of old fractures and 58 cases of fresh fractures were performed open reduction and LPHP internal fixation.The shoulder joint test （SST） questionnaire，UCLA scoring system， Constant-Murley score and American Shoulder Elbow surgeon score （ASES） were used to evaluate the overall therapeutic effect.Result：The Internal rotation of patients was T3 before treatment and reached T9 after treatment.After treatment， the range of shoulder motion， the muscle strength of deltoid muscle，the Constant-Murley score， the ASES score and the UCLA score were significantly better than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.Among the 75 patients， 1 case developed pneumothorax due to anesthesia and recovered after targeted treatment， and 8 cases had late complications，including 3 cases of humeral head necrosis，1 case of screw loosening， 1 case of delayed healing，1 case of joint degeneration，3 cases of necrosis of brachial head，1 case of screw loosening，1 case of delayed healing and 1 case of joint degeneration.1 case of humeral shaft fracture，1 case of displaced ossification，the total satisfaction rate of patients was 91.55%.Conclusion：Under the premise of mastering the skillful operation technology and choosing the operative indications correctly， the proximal humeral locking plate is applied to treat the proximal humeral fractures with significant displacement. The effect is good and the clinical application value is high.

【Key words】 Proximal humerus fracture； Proximal humerus locking plate； Open reduction； Internal fixator

First-authors address： Chinese Traditional Chinese Medicine Hospital in Yingcheng City， Yingcheng 432400，China

近年，伴隨骨科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及器械、內(nèi)固定材料的不斷更新，有力推動(dòng)了肱骨近端鎖定鋼板（Proximal humerus locking plate，LPHP）的發(fā)展與應(yīng)用。因其在角度穩(wěn)定方面好于傳統(tǒng)鋼板，當(dāng)前已經(jīng)成為治療肱骨近端骨折的首選方案[1]。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療Neer兩部分以上的肱骨近端骨折取得了較為滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)針對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的71例肱骨近端骨折患者，采用肱骨近端鎖定鋼板治療，探討此方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年8月筆者所在醫(yī)院收治的71例肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；肩部存在活動(dòng)障礙，且疼痛、腫脹；均經(jīng)CT、X射線(xiàn)平片檢查確診；均為保守治療效果不佳者，有手術(shù)適應(yīng)證；對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書(shū)；本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有臟器損傷者及盆腔骨折、顱骨損傷；合并血液系統(tǒng)疾病、免疫功能低下或患有嚴(yán)重心肝腎臟器功能不全者；存在明顯意識(shí)障礙者；不適宜手術(shù)治療者等。均行切開(kāi)復(fù)位LPHP鎖定鋼板固定治療，其中男27例，女44例，年齡18～82歲，平均（55.4±6.1）歲；新鮮骨折58例（受傷至手術(shù)時(shí)間<3周），其中合并肱骨頭脫位23例，Neer兩部分骨折35例；陳舊骨折13例，其中Neer兩部分骨折10例，合并肱骨頭脫位3例。

1.2 方法

術(shù)中，輔助患者行仰臥位，以三角肌胸肌作為入路點(diǎn)。針對(duì)大、小結(jié)節(jié)有骨折者，一般用5號(hào)縫線(xiàn)，經(jīng)肩袖止點(diǎn)實(shí)施縫合操作，然后牽引為復(fù)位提供協(xié)助。于G型臂機(jī)持續(xù)監(jiān)視下，實(shí)施骨折復(fù)位，將肱骨頭、頸干角傾斜角恢復(fù)正常，并使大小結(jié)節(jié)恢復(fù)至解剖位置后，然后用2.5 mm螺紋針（1～2枚）進(jìn)行臨時(shí)固定。在結(jié)節(jié)間的溝外側(cè)處，放置LPHP。將鎖定螺釘打入之后，鎖定固定完成。手術(shù)操作中，運(yùn)用LPHP自帶的縫合孔，基于張力帶原則，固定牽引大小結(jié)節(jié)的縫線(xiàn)，此操作還能同時(shí)修復(fù)合并的肩袖損傷。完成手術(shù)后，置頸腕吊帶，對(duì)患肢進(jìn)行保護(hù)，持續(xù)4～6周，術(shù)后首日，于理療師引導(dǎo)下，對(duì)肩關(guān)節(jié)實(shí)施被動(dòng)性功能練習(xí)，在不出現(xiàn)疼痛情況下，逐漸恢復(fù)活動(dòng)功能與范圍。術(shù)后隨訪(fǎng)，拍X線(xiàn)片，若有愈合證據(jù)，則可將吊帶拆除，實(shí)施肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。若經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)骨折已愈合，則可著手抗阻肌肉力量方面的訓(xùn)練。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后3周、6周、3個(gè)月與6個(gè)月時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)，拍攝肩關(guān)節(jié)的X線(xiàn)片，細(xì)致觀(guān)察，就骨折愈合情況進(jìn)行判斷，另判定內(nèi)固定物位置，記錄肌肉力量的恢復(fù)及肩關(guān)節(jié)功能情況。在最終隨訪(fǎng)時(shí)，利用UCLA評(píng)分系統(tǒng)、Constant-Murley評(píng)分、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）評(píng)估總體治療效果。其中，UCLA評(píng)分：如果疼痛難以忍受，經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥，為1分；若持續(xù)性疼痛可忍受，偶爾服用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，為2分；若休息時(shí)不痛，活動(dòng)時(shí)輕微痛，經(jīng)常需服水楊酸制劑，為4分，若運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，為6分；若偶爾出現(xiàn)疼痛且輕微，為8分；若無(wú)疼痛，為10分[2-3]。依據(jù)Constant-Murley評(píng)分評(píng)定患者總體滿(mǎn)意度，優(yōu)，>75分；良，50～75分；差，<50分[4-5]。ASES評(píng)定：日常生活中的活動(dòng)情況總分為20分、疼痛感為15分、三角肌肌力總分為25分、活動(dòng)范圍為40分，由4個(gè)內(nèi)容來(lái)評(píng)定，依據(jù)評(píng)定結(jié)果來(lái)分級(jí)，極差，0～55分；一般，56～7O分；良好，71～85分；優(yōu)秀，86～100分[6]。依據(jù)可視模擬評(píng)分法（VAS）開(kāi)展疼痛評(píng)分，完全不痛記0分，嚴(yán)重疼痛記10分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 71例患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

治療前患者內(nèi)旋為T(mén)3水平，治療后內(nèi)旋達(dá)T9水平。治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、三角肌肌力、VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、ASES評(píng)分及UCLA評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療后并發(fā)癥情況

75例患者中，1例因麻醉而發(fā)生術(shù)后氣胸，經(jīng)針對(duì)性治療后，已康復(fù)；術(shù)后出現(xiàn)晚期并發(fā)癥8例，其中肱骨頭壞死3例，螺釘松動(dòng)1例，延遲愈合1例，關(guān)節(jié)退變1例，肱骨干骨折1例，移位骨化1例。3例出現(xiàn)肱骨近端骨壞死，平均前屈上舉132.4°，外旋18.7°，平均ASES 81.4°，內(nèi)旋為T(mén)12水平，UCLA評(píng)分為（36.24±5.6）分，平均Constant-Murley評(píng)分為（85.45±9.7）分。

2.3 患者滿(mǎn)意度情況

滿(mǎn)意度：優(yōu)65例，占91.55%；良5例，占7.04%；差1例，占1.41%，總滿(mǎn)意度為91.55%（65/71）。

3 討論

肱骨近端鎖定鋼板（Proximal humerus locking plate，LPHP）實(shí)為一種與傳統(tǒng)螺釘孔、鎖定螺釘孔相結(jié)合的內(nèi)置的外固定架[8]。此鋼板是依據(jù)肱骨近端的實(shí)際解剖形態(tài)而制作的一種用于髓外固定的專(zhuān)用系統(tǒng)。在其頭端位置，僅設(shè)置有鎖定孔，因此，將螺釘打入的角度是固定的。因各鎖定孔有著不一致的方向，能從各角度將肱骨頭固定，另外，還能提供角度穩(wěn)定性，使松質(zhì)骨中內(nèi)固定的把持能力得到大幅增加[9-10]。針對(duì)鋼板的遠(yuǎn)端螺孔來(lái)講，實(shí)際使鎖定與加壓結(jié)合孔，能夠依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，有選擇性、針對(duì)性的對(duì)骨干進(jìn)行加壓，以此為骨折復(fù)位提供幫助。相比與傳統(tǒng)鋼板，在肱骨近端將鋼板鎖定，除了能提供較好的側(cè)壁支撐作用之外，還能提供優(yōu)質(zhì)的角度穩(wěn)定性及應(yīng)力分散效果，特別是應(yīng)用于患有骨質(zhì)疏松癥患者，因能夠牢固鎖定鋼板與螺釘，因而能有效提升內(nèi)置物抗拔出能力，此效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)加壓鋼板[11-13]。還需指出的是，鎖定鋼板能夠防止傳統(tǒng)加壓鋼板固定過(guò)程中可能出現(xiàn)的骨與鋼板接觸處出現(xiàn)局部缺血壞死情況，因而能較好地保留肱骨近端外骨膜血運(yùn)，對(duì)骨折愈合有利。

在實(shí)際手術(shù)操作中，為得到較好的效果，在術(shù)中需注意如下幾點(diǎn)：（1）保證骨折復(fù)位良好，手術(shù)操作中重建或保持內(nèi)側(cè)干骺端部位的支撐作用尤為重要，以間接復(fù)位方式恢復(fù)內(nèi)側(cè)的支撐，能夠較好地完成整個(gè)肱骨近端穩(wěn)定性的重建，能夠?yàn)樾g(shù)后盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練提供便利。若內(nèi)側(cè)區(qū)有骨折或骨缺損情況，且難以有效支撐時(shí)，可把骨干置入肱骨頭內(nèi)，以此來(lái)獲取所需要的穩(wěn)定性[14-15]。（2）若肱骨頭與鋼板近端經(jīng)釘固定，骨折本身位置便不會(huì)發(fā)生改變，鋼板與肱骨位置也不會(huì)發(fā)生進(jìn)一步改變，所以，在固定操作前，需先恢復(fù)肱骨頸干角、大小結(jié)節(jié)位置及后傾角位置。在手術(shù)操作中，確保鋼板處于適中位置，若偏高，會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊，還會(huì)造成前屈外展受限，若過(guò)低，會(huì)對(duì)肱骨頭固定效果造成影響，最終造成固定失敗，因此，需對(duì)此點(diǎn)給予足夠重視。

由本次研究可知，71例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：前屈上拳（147.2±17.6）°；ASES（86.6±12.6）分，UCLA評(píng)分系統(tǒng)（30.0±4.1）分；上述指標(biāo)相比治療前，均優(yōu)于后者。總滿(mǎn)意度率91.55%；出現(xiàn)晚期并發(fā)癥的8例患者，相比于未出現(xiàn)并發(fā)癥患者，患者的疼痛、活動(dòng)范圍沒(méi)有顯著差異。由此表明，在掌握嫻熟的操作技術(shù)及正確選擇手術(shù)指征的前提下，運(yùn)用肱骨近端鎖定鋼板治療有顯著移位的肱骨近端骨折患者，效果良好。

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（收稿日期：2017-12-13）