左 力 劉雪麗 韓 晟

【關(guān)鍵字】慢性腎臟疾??；腎性貧血；直接醫(yī)療費(fèi)用

1 引言

2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南中，將慢性腎臟疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）明確定義為：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月，且這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對(duì)健康有影響[1]。近幾年，CKD作為一項(xiàng)重要的公共健康問(wèn)題在我國(guó)引起了廣泛關(guān)注。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人群中CKD的占比為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年CKD患者1.2億人口[2]。腎性貧血是CKD患者的主要并發(fā)癥之一，必須符合如下各條標(biāo)準(zhǔn)才能做出臨床診斷：①患者患有CKD，并已有腎功能損傷；②血紅蛋白（Hb）已達(dá)到貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)：男性Hb＜13 g/dl，女性Hb＜12 g/dl)；③能夠除去CKD以外因素所致的貧血[3]。促紅細(xì)胞生成素（EPO）絕對(duì)和相對(duì)缺乏、慢性失血（反復(fù)抽血檢查、血液滯留于透析器、胃腸道出血等）、紅細(xì)胞壽命縮短、鐵和葉酸不足、急性或慢性感染狀態(tài)等均有可能造成 CKD患者貧血[4]。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，約40%～60%的CKD患者有貧血發(fā)生[5]。國(guó)內(nèi)研究表明，透析與非透析 CKD患者貧血占比分別為 98.2%和52.0%[6]。腎性貧血程度與腎功能減退程度呈正相關(guān)，而且腎性貧血是CKD患者合并心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，其不僅會(huì)對(duì)CKD患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，還可能會(huì)加快CKD腎功能惡化的進(jìn)展[8]。慢性腎臟病患者貧血發(fā)生率高，對(duì)患者的長(zhǎng)期存活及生存質(zhì)量均有重要影響。因此，糾正腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。

有限的國(guó)內(nèi)外腎臟疾病負(fù)擔(dān)研究提示貧血顯著增加CKD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中可能的原因包括貧血與心血管事件，腎功能惡化及住院等事件相關(guān)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，研究結(jié)果提示積極治療腎性貧血能夠降低慢性腎病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-11]。我國(guó)相關(guān)腎臟病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中，除了少數(shù)幾篇文獻(xiàn)樣本來(lái)自多個(gè)省市外[12]，大多文獻(xiàn)都局限于單個(gè)省市，當(dāng)?shù)貛准裔t(yī)院或僅選擇一家醫(yī)院作為目標(biāo)醫(yī)院[13-14]，根據(jù)該樣本得到的結(jié)果是否具有廣泛代表性值得商榷。另外，已有的研究多集中于終末期腎病，而針對(duì)貧血并發(fā)癥給CKD患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究寥寥無(wú)幾。本研究樣本覆蓋了多個(gè)省市的上千家醫(yī)院，不僅對(duì)CKD合并貧血患者及非貧血患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行了對(duì)比分析，還對(duì)CKD合并貧血患者的貧血治療用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以期為更好地修訂和執(zhí)行臨床診治規(guī)范，減輕CKD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考和借鑒。

2 材料及方法

2.1 數(shù)據(jù)源介紹 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于 2015年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)（CHIRA）《全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咚幤丰t(yī)療器械和診療項(xiàng)目利用情況調(diào)查》。該數(shù)據(jù)庫(kù)涵蓋全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊弋?dāng)年的門(mén)診/住院等全部就診信息。直轄市和省會(huì)城市抽取當(dāng)年參?；颊呖?cè)藬?shù)的2%；地級(jí)城市抽取總?cè)藬?shù)的5%。抽樣數(shù)據(jù)包括參保人員基本信息（性別、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、就診類(lèi)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、入/出院診斷、住院時(shí)間、總費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額）和參保人員醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)（服務(wù)項(xiàng)目名稱、服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)、服務(wù)數(shù)量、計(jì)量單位、單價(jià)、劑型、規(guī)格等）。

2.2 研究對(duì)象 本次研究的目標(biāo)對(duì)象為數(shù)據(jù)庫(kù)中所有CKD患者，具體納入/排除標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表1。最終納入CKD患者共計(jì)31 886人，樣本覆蓋全國(guó)各地，其中省會(huì)及直轄市城市25個(gè)、地級(jí)城市19個(gè)。為了分析貧血并發(fā)癥給CKD患者帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，本研究將CKD患者分為貧血組和非貧血組，貧血患者具體納入/排除標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表1。

表1 CKD患者以及貧血患者入/排標(biāo)準(zhǔn)

2.3 研究方法 本研究主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)分類(lèi)變量指標(biāo)采用頻次和百分比描述；對(duì)連續(xù)性數(shù)值變量指標(biāo)采用中位數(shù)描述。所采用數(shù)據(jù)處理軟件為SAS 9.2、Access和Microsoft Excel。

本研究CKD患者費(fèi)用分為兩種，全因的年直接醫(yī)療費(fèi)用和因CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費(fèi)用。全因年直接醫(yī)療費(fèi)用指CKD患者一年中發(fā)生的所有就診（包含門(mén)診和住院）的總費(fèi)用；因CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費(fèi)用指的是 CKD患者在這一年中發(fā)生的第一診斷為CKD的所有就診（包含門(mén)診和住院）的總費(fèi)用。

本研究對(duì)CKD合并貧血患者在糾正貧血治療過(guò)程中的用藥情況以及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。首先本研究對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，剔除處方劑量或藥品規(guī)格不明確、處方日期不明確、處方次數(shù)小于2次以及最晚處方日期與最早處方日期之差小于30 d的抗貧血藥品處方患者，然后對(duì)剩余的CKD合并貧血患者樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在數(shù)據(jù)分析中本研究采用公式：月均處方量=[總處方劑量/（最晚處方日期－最早處方日期）]×30，對(duì)各類(lèi)抗貧血藥物的月均處方量以及月均費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 人口學(xué)特征 在本研究中，所有CKD患者以及各亞組患者的隨訪時(shí)間中位數(shù)均在330 d以上，可見(jiàn)本研究中大多數(shù)患者為一整年的數(shù)據(jù)，結(jié)果具有一定的參考意義。CKD各組患者年齡中位數(shù)均在50歲以上，且大部分患者參保類(lèi)型屬于城鎮(zhèn)職工。具體信息詳見(jiàn)表2。

表2 CKD患者的人口學(xué)特征

3.2 CKD各亞組患者的疾病負(fù)擔(dān) 對(duì)CKD患者全因的年直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，結(jié)果顯示貧血患者的直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)比非貧血患者高出4倍（23 562元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。其中，非透析患者中貧血組比非貧血組中位數(shù)高出2.66倍（15 235元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。血透患者中貧血組比非貧血組中位數(shù)高出1.61倍（45 162元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。腹透患者亞組中，貧血組比非貧血組中位數(shù)高出4.03倍（50 999元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。具體信息詳見(jiàn)表3及圖1。

表3 CKD各亞組患者全因的年直接醫(yī)療費(fèi)用(元)

對(duì)CKD患者第一診斷為CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CKD合并貧血患者的年直接醫(yī)療費(fèi)中位數(shù)比非貧血患者高出 12.46倍（9893元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。其中，非透析患者中貧血組比非貧血組高出0.87倍（566元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。血透患者中貧血組比非貧血組高出1.97倍（44 073元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。腹透患者中貧血組比非貧血組高出3.99倍（38 802元），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，P＜0.0001）。具體信息詳見(jiàn)表4及圖2。

圖1 CKD各亞組患者全因的年直接醫(yī)療花費(fèi)

圖2 CKD各亞組患者因CKD發(fā)生的年直接醫(yī)療花費(fèi)

3.3 糾正貧血治療費(fèi)用 結(jié)果表明（表5），血透組及腹透組各類(lèi)抗貧血西藥中月均費(fèi)用中位數(shù)最高的是促紅細(xì)胞生成素（ESAs），其次為注射鐵劑和口服鐵劑，葉酸最低；非透析組各類(lèi)抗貧血西藥中月均費(fèi)用中位數(shù)最高的是注射鐵劑，其次為ESAs和口服鐵劑，葉酸最低；同時(shí)，血透組和腹透組中成藥的月均費(fèi)用中位數(shù)高于非透析組。重組人促紅素注射液（益比奧）是治療腎性貧血的一種常用藥品，CKD合并貧血患者處方益比奧的月均處方量以及月均費(fèi)用中位數(shù)分別為36 706 IU和411元。另外，各組患者的年均輸血次數(shù)均為1次，次均費(fèi)用中位數(shù)均在750～900元之間。CKD貧血患者應(yīng)用藥物治療時(shí)間在3～9個(gè)月之間，透析治療組的治療時(shí)間普遍高于非透析治療組（中成藥除外）。

表4 CKD各亞組患者因CKD發(fā)生的年均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)

4 討論

4.1 研究結(jié)論 通過(guò)對(duì)比分析，本研究發(fā)現(xiàn)CKD合并貧血患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非貧血患者，可見(jiàn)貧血是加重我國(guó)CKD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要因素。同時(shí)，由于透析患者（無(wú)論血透或腹透）的貧血患病率高于非透析患者，因貧血帶來(lái)的費(fèi)用增加在透析患者也高于非透析患者，其中的原因可能是由于貧血加重了腎臟疾病進(jìn)展或者并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了患者的治療花費(fèi)[15-17]，而且從本研究結(jié)果可以看出貧血治療本身也在一定程度上增加了CKD患者的花費(fèi)。積極治療及糾正貧血、預(yù)防貧血并發(fā)癥的發(fā)生可能是降低我國(guó)CKD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素之一。

貧血不僅會(huì)導(dǎo)致各類(lèi)并發(fā)癥，而且是影響住院率和死亡率的重要危險(xiǎn)因素，并顯著影響CKD患者的生活質(zhì)量[18]。因此，CKD貧血治療的目的，不僅是糾正患者的貧血，使血紅蛋白（Hb）水平達(dá)到理想范圍，更是減少患者輸血、避免多種并發(fā)癥，最終提高患者生活質(zhì)量、改善臨床預(yù)后、實(shí)現(xiàn)臨床獲益[19]。目前，治療腎性貧血的主要藥物是促紅細(xì)胞生成素，同時(shí)鐵劑及輸血是重要的輔助治療手段。本研究結(jié)果顯示，ESAs的月均費(fèi)用較高，除本研究顯示的EASs費(fèi)用之外，在靜脈注射或皮下注射ESAs的過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的注射費(fèi)用、交通費(fèi)用以及家屬陪護(hù)等成本。本研究結(jié)果也反映CKD貧血患者治療貧血時(shí)間較短，在3個(gè)月至9個(gè)月之間，這可能是治療不充分的體現(xiàn)。國(guó)際透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）結(jié)果顯示，中國(guó)血液透析（HD）患者中Hb＜9 g/dL比例高于日本和美國(guó)，分別為21.0%、10.3%和2.7%[20]，提示目前腎性貧血的控制情況不容樂(lè)觀，需要更有效的藥物治療。既往研究顯示，ESAs的使用還可能會(huì)引起血壓升高、血栓形成、心血管事件發(fā)生以及產(chǎn)生抗體導(dǎo)致純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等不良反應(yīng)[21]。因此，尋找新型腎性貧血治療藥物具有十分重要的臨床意義。低氧誘導(dǎo)因子（Hypoxia-inducible factors, HIFs）是人體在缺氧環(huán)境下產(chǎn)生的一種非常重要的因子，可調(diào)節(jié)多種基因包括促紅細(xì)胞生成素（EPO）的表達(dá)。HIFs穩(wěn)定劑為口服制劑，可以有效提高EPO濃度，糾正貧血，并且可以降低鐵調(diào)素水平。目前這類(lèi)藥物進(jìn)入Ⅲ期臨床研究階段[22]，有望成為降低CKD患者貧血治療花費(fèi)的一類(lèi)新型藥物。

表5 CKD患者使用抗貧血藥物的情況(中位數(shù))

4.2 研究局限性 本研究存在以下局限性：①透析人群中貧血患者占比略低于國(guó)內(nèi)以往研究，這可能是由于有些貧血患者在進(jìn)行貧血治療時(shí)選擇藥店購(gòu)藥，而全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中并不涉及藥房購(gòu)藥數(shù)據(jù)，因此未能識(shí)別該部分貧血患者。②數(shù)據(jù)來(lái)源為真實(shí)世界的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，因此醫(yī)師的處方習(xí)慣、各地藥品的價(jià)格差異、患者的用藥依從性以及患者購(gòu)藥行為等因素可能會(huì)導(dǎo)致各類(lèi)抗貧血藥物的月均處方劑量和月均費(fèi)用計(jì)算結(jié)果存在一定程度的偏倚。另外，由于患者不規(guī)律或者停用貧血治療藥物也可能造成貧血患者混入非貧血患者人群，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。③部分醫(yī)院或者城市存在診斷不規(guī)范或者不完整（例如疾病診斷僅書(shū)寫(xiě)疾病英文縮寫(xiě)）情況，該現(xiàn)象可能導(dǎo)致在檢索過(guò)程中遺漏部分樣本。

總之，慢性腎病患者合并貧血顯著增加了慢性腎病患者的疾病負(fù)擔(dān)，積極治療貧血、預(yù)防貧血并發(fā)癥的發(fā)生或許是降低我國(guó)CKD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素。