代述東，雒福東

(四川省都江堰市中醫(yī)醫(yī)院，四川 都江堰 611830)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術是目前混合痔常用術式之一，具有操作簡便、根治效果佳等優(yōu)勢,但患者術后較易繼發(fā)肛內墜脹，總體發(fā)生率可達25%～35%[1]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術術后肛內墜脹患者以肛門下墜感，里急后重及排便急迫為主要臨床表現，是影響術后康復和生活質量改善重要因素[2]。西醫(yī)對于痔上黏膜環(huán)形切除釘合術后肛內墜脹相關并發(fā)癥多通過抗炎、鎮(zhèn)痛及激素類藥物應用，僅能部分緩解相關癥狀體征，難以達到有效去除病因目的，且不良反應發(fā)生率居高不下[3]。近年來以保留灌腸、熏洗坐浴等為代表中醫(yī)綜合療法在肛門直腸疾病及術后并發(fā)癥治療方面獲得廣泛應用，已被證實較西醫(yī)單用在抗感染、促肉芽組織生長及創(chuàng)面修復方面具有明顯優(yōu)勢[4]。2014年7月—2017年1月，筆者觀察了三仁湯加味保留灌腸治療痔上黏膜環(huán)形切除釘合術后肛內墜脹相關并發(fā)癥的臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準。選取我院上述時期收治的痔上黏膜環(huán)形切除釘合術后肛內墜脹相關性并發(fā)癥患者110例，均符合《痔診斷和治療指南(2010修訂版)》[5]西醫(yī)和《中醫(yī)外科學》[6]中醫(yī)診斷標準，年齡18～65歲，均為擇期手術，內痔分級Ⅲ～Ⅳ期，患者及家屬知情同意。排除既往行直腸肛管手術者，術前合并肛門形態(tài)功能異常者，其他直腸肛管疾病者，嚴重感染者，凝血功能障礙者，精神系統(tǒng)疾病者，對研究藥物過敏者及重要臟器功能障礙者。將患者隨機分為2組：對照組55例，男39例，女16例；年齡27～64(42.57±5.84)歲；病程2～11(5.74±1.10)年。觀察組55例，男37例，女18例；年齡29～62(42.71±5.89)歲；病程2～12(5.86±1.14)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組于術后給予甲硝唑(湖南湘藥制藥有限公司生產，國藥準字H43021600，規(guī)格：0.2 g)口服，0.2 g/次，3次/d；地塞米松(海南制藥廠有限公司制藥一廠生產，國藥準字H41020727，規(guī)格：0.75 mg)口服，0.75 mg/次，3次/d。觀察組在對照組治療基礎上給予三仁湯加味保留灌腸，組方：杏仁20 g、豆蔻仁20 g、薏苡仁20 g、厚樸15 g、紅花15 g、丹參15 g、三七10 g、甘草10 g，每天1劑，水煎取汁，溫熱灌腸，保留40 min左右。2組治療時間均為14 d。

1.3觀察指標 ①治療前后參照《痔診斷和治療指南(2010修訂版)》[7]標準對墜脹、疼痛及排便急迫證候進行評分，癥狀越嚴重分值越高。②治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀測定舒張半徑、靜息半徑及靜息半徑，并計算舒張半徑與靜息半徑差值和靜息半徑與收縮半徑差值。③記錄患者墜脹、疼痛及排便急迫癥狀消失時間。④治療14 d后統(tǒng)計臨床療效。顯效：墜脹、疼痛及排便急迫評分減分率>70%；有效：墜脹、疼痛及排便急迫評分減分率為40%～70%；無效：未達上述標準[8]。⑤記錄患者不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組治療前后臨床癥狀評分比較 2組治療后墜脹、疼痛及排便急迫評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后肛周直腸超聲指標比較 2組治療后舒張半徑與靜息半徑差值和靜息半徑與收縮半徑差值均顯著提高(P<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后臨床癥狀評分比較分)

表2 2組治療前后肛周直腸超聲指標水平比較

2.32組癥狀消失時間比較 觀察組墜脹、疼痛及排便急迫癥狀消失時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀消失時間比較

2.42組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.52組不良反應發(fā)生情況比較 對照組治療過程中出現惡心嘔吐2例、腹痛1例、頭痛1例，不良反應發(fā)生率為7.27%；觀察組出現惡心嘔吐4例、頭痛1例、眩暈1例，不良反應發(fā)生率為10.91%。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組臨床療效比較

3 討 論

混合痔是肛腸科常見病與多發(fā)病之一，正常人群發(fā)病率為35%～50%，以往多采用開放或封閉痔切除，總體療效尚可，但存在術后愈合遷延、疼痛時間長及易損傷肛墊組織等問題，嚴重影響治療依從性和耐受性[9]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術是一種新型混合痔外科術式，相較于傳統(tǒng)手術方案，其操作更為簡便，醫(yī)源性創(chuàng)傷較輕，術后康復進程明顯加快，隨之而來并發(fā)癥風險亦隨之降低；但研究顯示，痔上黏膜環(huán)形切除釘合術肛門墜脹發(fā)生率較高，是影響患者生活質量和遠期預后主要原因[10]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術肛門墜脹發(fā)生與以下因素有關[11-12]：①手術操作位置過低，未在同一平面行荷包縫合及縫合至深肌層，導致對齒狀線產生直接刺激或誘發(fā)直腸牽拉反射；②創(chuàng)面局部炎癥反應加重；③因手術刺激及疼痛導致患者對于排便存在恐懼心理，大量糞便于肛管內堆積；④吻合釘殘留導致病變位置不適；⑤手術對肛管感覺功能及肛管內壓產生影響；⑥術后排便時間較長或頻繁下蹲如廁導致肛門局部充血水腫；⑦創(chuàng)面縫針較多或針腳距離過大導致不良刺激。

甲硝唑和地塞米松是痔上黏膜環(huán)形切除釘合術后常用輔助治療藥物，其中甲硝唑可有效抑制創(chuàng)面病原菌感染，而地塞米松則具有抗炎和免疫抑制雙重作用，在抑制局部炎癥細胞浸潤和減輕炎癥反應方面效果良好；但以上藥物應用后僅能對疼痛、墜脹及排便急迫癥狀進行部分緩解，但無法從根本上消除病因[13]。

中醫(yī)典籍中未見明確肛門墜脹病名描述，依據臨床癥候可將其歸于“后重”范疇[14]；多因外感淫邪、七情內傷、疲倦過甚及飲食不節(jié)或勞逸失當，風熱濕燥侵襲蘊積肛門大腸，日久則致氣血失暢，脈絡瘀滯，終發(fā)為本病[15]；故中醫(yī)治療該病應行清熱燥濕、活血除脹之法。三仁湯源自《溫病條辨》，組方中杏仁祛濕行氣，豆蔻仁理氣除濕，薏苡仁利濕瀉火，厚樸化濕止痛，紅花活血祛瘀，丹參行血散結，三七斂肌止血，而甘草則調和諸藥以共奏清濕熱、活血瘀之功效?，F代藥理學研究顯示，杏仁提取物具有抑制血小板異常聚集，避免血栓形成及擴張微血管等作用[16]；豆蔻仁可對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌繁殖等發(fā)揮良好抑制作用，并有助于提高血管緊張性，減輕局部充血及降低炎癥因子釋放水平[17]；而薏苡仁中皂苷成分則能夠改善毛細血管通透性，提高創(chuàng)面局部血液灌注量，加快毒性代謝產物清除[18]。

本研究結果顯示，2組治療后墜脹、疼痛及排便急迫評分均顯著降低，治療后舒張半徑與靜息半徑差值和靜息半徑與收縮半徑差值均顯著提高，且觀察組以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組。觀察組墜脹、疼痛及排便急迫癥狀消失時間均顯著短于對照組。觀察組治療總有效率顯著高于對照組；2組不良反應發(fā)生率差異不明顯。提示三仁湯加味保留灌腸治療痔上黏膜環(huán)形切除釘合術術后肛內墜脹相關性并發(fā)癥可有效減輕墜脹、疼痛及排便急迫癥狀，促進肛門括約肌功能恢復，加快病情康復進程，且安全可靠。