林 瑩，宋曼莉，馮 星

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟南院，上海 201112）

腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率很高，占40%～50%，隨著疾病的自然恢復，多數患者的吞咽功能可逐漸恢復，但約有10%的患者，吞咽困難不能自行緩解[1]，臨床上常采用鼻飼營養(yǎng)以預防或治療營養(yǎng)不良。我院對此類患者實施基礎吞咽訓練以進行專門的康復治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取我院2016.3.1至2016.9.30收治的90例神志清楚的腦卒中急性期鼻飼胃管置入患者。入選標準：本科住院治療的腦卒中患者，疾病診斷嚴格遵循中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議的診斷標準[2]，疾病確診借助影像學CT或MRI，按照CISS分型對該入組人群進行卒中分型，全部患者為意識清醒，生命體征穩(wěn)定，"才藤氏吞咽障礙7級評價法"[3]評分≤3分。排除標準：（1）并存影響吞咽功能的周圍神經肌肉病及帕金森病等（2）嚴重惡性疾病、肝腎功能障礙患者（3）肺部疾病患者（4）語言理解困難及家屬不配合者。隨機分為常規(guī)訓練組和基礎訓練組。常規(guī)訓練組45例，男32例，女13例，年齡56～78歲，平均（67.3±8.4）歲；其中腦梗死31例，腦出血14例；既往有高血壓史25例，心臟病史19例；才藤氏評分3分22例，2分18例，1分5例?；A訓練組45例，男30例，女15例，年齡58～75歲，平均（64.8±7.8）歲；其中腦梗死34例，腦出血11例；既往有高血壓史20例，心臟病史14例；才藤氏評分3分19例，2分20例，1分6例。2組患者的性別、年齡、病情、既往史等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 訓練方法

常規(guī)訓練組：對患者置入鼻飼胃管，進行常規(guī)護理+咳嗽訓練+內科藥物對癥治療。基礎訓練組：在常規(guī)訓練組的基礎上，進行基礎吞咽功能訓練。具體實施方法：（1）咽部冷刺激與空吞咽訓練：①患者體位：坐位或半坐位；②操作用物：冰凍2h以上5%葡萄糖浸潤后的無菌棉簽數枚；③具體操作方法：口腔護理后，采用冰棉棒涂擦刺激患者的腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根，后指導患者舌尖抵上齒齦，用鼻深吸氣，3次/d。④操作注意事項：口腔中棉棒停留時間≤5s，避免解凍后的棉棒遺留患者口中；棉棒使用一次一根，避免重復使用；⑤訓練時間：每日三餐前；⑥訓練效果：患者在進餐前形成條件反射， 加之葡萄糖的微甜刺激口腔的腺體分泌。（2）屏氣-發(fā)聲運動：即屏氣后突然呼氣發(fā)聲，20遍/次，5次/天。（3）口腔周圍和舌肌群的運動練習（舌肌訓練）：①訓練方法：舌頭上、下、左、右各個方面主動訓練[3]，舌尖舔唇部及反復抵住牙齦上腭，配合壓舌板進行阻力訓練；②頻次與用時：每遍5min，每日練習10遍。（4）頰部肌肉和咀嚼肌訓練：①運動方法：吸吮鼓腮+張口閉口咬合法；②頻次與用時：每遍用時30min，每日2次。（5）喉上抬訓練（門德爾松手法）：囑患者用舌抵住硬腭并屏氣進行吞咽動作，并將其食指放于甲狀軟骨上緣中指放于環(huán)狀軟骨上方，目的是為了使患者感受到喉上抬，喉上抬無力者，可行頸部按摩，以助喉上抬，輔其吞咽。

1.3 療效判斷

1.3.1 吞咽功能療效判斷（藤島一郎吞咽療效評價標準）[5]：痊愈：提高到7級，攝食咽下沒有困難；顯效：吞咽障礙提高3～5級，但未到7級；有效：吞咽障礙提高1～2級，但未到7級；無效：吞咽障礙無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組患者吞咽功能改善情況比較

見表1。由結果可知，基礎訓練組患者吞咽功能改善有效率明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組吞咽功能改善情況比較[n（%）]

2.2 2組2周內拔除胃管情況

見表2。由結果可知，基礎訓練組患者2周內胃管拔除例數明顯多于常規(guī)訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率很高，占40%～50%，隨著疾病的自然恢復，多數患者的吞咽功能可逐漸恢復，但約有10%的患者，吞咽困難不能自行緩解，需要進行專門的康復治療。營養(yǎng)不良是腦卒中預后不良的獨立危險因素之一，而高代謝狀態(tài)、胃腸道粘膜屏障損傷、消化道功能紊亂、營養(yǎng)支持不足等多種因素可加速患者營養(yǎng)狀況的惡化[6]。留置胃管可通過營養(yǎng)劑的注入替代患者自行由口進食，從而解決腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙后的進食困難。但同時，留置胃管造成患者心理上的顧慮，不利于患者進行吞咽功能鍛煉的開展。而且，鼻飼操作時食物不經由口腔、食道直接入胃，嚴重影響食物的消化和吸收，長此以往，反而造成營養(yǎng)不良。

表2 2組2周內拔除胃管情況比較[n（%）]

本研究首先對患者吞咽功能進行評估，針對重度吞咽障礙鼻飼患者進行基礎吞咽功能訓練。訓練過程中采用"藤島一郎吞咽療效評價標準"對患者吞咽功能康復情況進行評估，根據評估結果調整訓練內容，使訓練內容更符合患者的吞咽能力，從而保證患者鍛煉過程中的安全?；A吞咽訓練組患者總吞咽功能恢復的有效率顯著高于常規(guī)訓練組（P＞0.05），2周內拔除胃管例數顯著多于常規(guī)訓練組。以上結果均顯示，對患者腦卒中急性期重度吞咽障礙鼻飼患者實施基礎吞咽功能訓練可有效改善患者吞咽障礙的程度，幫助其恢復吞咽功能。