楊雨佳

[摘 要] 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)起步晚，經(jīng)驗(yàn)不足，借鑒國(guó)外成熟體制的經(jīng)驗(yàn)對(duì)高效建立起我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有著重要意義。文章選取德、日、美三國(guó)，對(duì)其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)生背景，重要制度安排及政府責(zé)任進(jìn)行梳理，確定我國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)適應(yīng)我國(guó)國(guó)情與價(jià)值取向，以鼓勵(lì)家庭護(hù)理為導(dǎo)向?qū)嵭杏邢薇Ｕ希糜邢拶Y源實(shí)行逐級(jí)分層保障，以商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充效率，重視社會(huì)力量引入，輔助國(guó)家進(jìn)行服務(wù)提供與市場(chǎng)監(jiān)管。

[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；徳日美國(guó)際比較；制度建立

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 15. 075

[中圖分類號(hào)] F842 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2018）15- 0187- 03

1 研究背景

日本與中國(guó)同屬東亞文化圈，德國(guó)作為最早開展社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家發(fā)展至今已有二十余年歷史，而美國(guó)則是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展最完善的國(guó)家之一，這三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)我國(guó)將有重要借鑒意義。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展增速，人口出生率下降及醫(yī)療水平提高，各國(guó)高齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重。1970年日本步入老齡化社會(huì)，僅25年老齡人口占比就達(dá)到14%[1]，并隨著“嬰兒潮”一代的老去變得日益嚴(yán)重；德國(guó)于1930年正式邁入老年型社會(huì)后老年人口比重持續(xù)攀升，于2016年65歲及以上人口已占比21%，老齡化程度僅次于日本，由此產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理需求已于2009年達(dá)230萬①；美國(guó)1960年65歲及以上老人占比10%，由此導(dǎo)致的各類慢性病發(fā)病率急劇上升；而中國(guó)，在2000年60歲及以上人口已達(dá)到10.2%，正式步入老齡化社會(huì)，并于2016年底達(dá)到人口總數(shù)的16.7%，增長(zhǎng)迅速。由老齡化產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理需求顯著。

隨著“少子化”發(fā)展，東西方國(guó)家家庭均逐漸趨向核心化家庭模式，成年子女搬離導(dǎo)致大量獨(dú)居或與配偶同居的老年人口產(chǎn)生，傳統(tǒng)家庭照料難滿足養(yǎng)老及長(zhǎng)期護(hù)理需求。

同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的非正式護(hù)理正因?yàn)榕詸?quán)力的逐步解放而被迫削減，這是經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)步的必然趨勢(shì)，但進(jìn)步帶來的后遺癥便是老年護(hù)理服務(wù)的缺乏[2]。

雖各國(guó)具體數(shù)據(jù)不同，但產(chǎn)生背景與原因大同小異，主要可以歸結(jié)為三點(diǎn)：少子高齡化的產(chǎn)生與迅速發(fā)展，家庭核心化轉(zhuǎn)變，女性走上職業(yè)化道路等導(dǎo)致家庭養(yǎng)老功能削弱。這一轉(zhuǎn)變迫使社會(huì)接過養(yǎng)老責(zé)任并為之發(fā)展出適宜健全的體系。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)便是產(chǎn)物之一。

2 制度比較

下面本文將對(duì)三國(guó)的制度進(jìn)行梳理，并對(duì)各國(guó)制度進(jìn)行比較以期找出值得借鑒之處。

2.1 日本

在1997年《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式出臺(tái)之前，日本政府還頒布了一系列其他法案，如《老年人福祉法》、《老年保健法》、《發(fā)展老人保健福利事業(yè)10年戰(zhàn)略規(guī)劃（金色計(jì)劃）》②、《社會(huì)福利士與護(hù)理福利士法》、《關(guān)于促進(jìn)看護(hù)師等人才的確保的法律》③等，進(jìn)行了系列制度探索與人才準(zhǔn)備，最終建設(shè)起醫(yī)護(hù)分離，居家設(shè)施并舉，護(hù)理人才儲(chǔ)備充足的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展起點(diǎn)。同時(shí)，日本政府也未期望一步到位，規(guī)定每三年根據(jù)制度發(fā)展調(diào)整一次，至今已有五次改革。在最初的全包型護(hù)理基礎(chǔ)上，2005年加入預(yù)防體系，將食宿費(fèi)剔除出保險(xiǎn)給付范圍并強(qiáng)調(diào)居家機(jī)構(gòu)平等；2008年提升護(hù)理從業(yè)者待遇，加強(qiáng)政府監(jiān)管，撥款進(jìn)行設(shè)施建設(shè)；2011年引入市場(chǎng)化機(jī)制[1]；2014年加強(qiáng)醫(yī)護(hù)結(jié)合，調(diào)整籌資比例；2017年加強(qiáng)社區(qū)綜合服務(wù)體系，強(qiáng)調(diào)老年人自理及預(yù)防護(hù)理重度化[3]。此外，政府還出臺(tái)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化保險(xiǎn)給付，組織評(píng)定小組[4]以確保服務(wù)準(zhǔn)確提供?，F(xiàn)在，日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已發(fā)展成為涵蓋40～64歲及65歲以上兩類參保人群，由國(guó)家及個(gè)人各承擔(dān)一半籌資規(guī)模，中央財(cái)政兜底，地方承擔(dān)主要保險(xiǎn)人義務(wù)，以服務(wù)給付為主，包含預(yù)防及護(hù)理兩大板塊的護(hù)理體系。

2.2 德國(guó)

德國(guó)于1994年5月通過《長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)之社會(huì)保險(xiǎn)法》并于1995年1月開始實(shí)施。主要目的是滿足老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求，減輕社會(huì)救濟(jì)壓力。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障所有醫(yī)保投保人，繳費(fèi)方式與一般社會(huì)保險(xiǎn)相同?，F(xiàn)金給付主要用于鼓勵(lì)家庭及鄰里間的非正式護(hù)理，與“時(shí)間儲(chǔ)蓄”模式一起實(shí)行大大減輕了正式護(hù)理的壓力。2008年及2015、2016年的三次改革，進(jìn)一步支持居家護(hù)理提供，對(duì)于無收入、全身心投入護(hù)理的參保人員家屬提供不超過半年的臨時(shí)救濟(jì)；對(duì)于臨時(shí)性突發(fā)性護(hù)理需求提供諸如喘息護(hù)理等的服務(wù)支持；允許參保人在一定范圍內(nèi)自行選擇服務(wù)，甚至可退出保險(xiǎn)以增加服務(wù)使用率，鼓勵(lì)非正式護(hù)理[5]，同時(shí)，政府對(duì)三個(gè)以上護(hù)理對(duì)象合住組成的居家長(zhǎng)期護(hù)理小組每項(xiàng)最高可補(bǔ)貼4 000歐元，體現(xiàn)德國(guó)對(duì)這一新興護(hù)理形式的支持[6]。政府將評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從重醫(yī)療輕心理改為兩者并重，適當(dāng)調(diào)高繳費(fèi)率，并實(shí)行分級(jí)檢查，定期抽查，資料公開，成立仲裁委員會(huì)等方式加強(qiáng)監(jiān)管。德國(guó)政府主要承擔(dān)制度改進(jìn)與運(yùn)營(yíng)監(jiān)管責(zé)任，于資金籌集上責(zé)任較少。通過政策導(dǎo)向調(diào)控市場(chǎng)資源走向，全面主導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制定與給付細(xì)則的實(shí)時(shí)調(diào)整。同時(shí)通過禁止控制服務(wù)準(zhǔn)入，允許保險(xiǎn)可攜帶性強(qiáng)制性保障保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。

2.3 美國(guó)

美國(guó)采用社會(huì)保險(xiǎn)托底，商業(yè)保險(xiǎn)為主的復(fù)合型保險(xiǎn)模式。社會(huì)保險(xiǎn)以Medicare和Mediaid這兩大社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃為主，州政府生活補(bǔ)助金等補(bǔ)充[7]，美國(guó)政府還出臺(tái)了社會(huì)生活輔助和支持計(jì)劃（CLASS）以及長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃（LTCPP）以減輕Medicaid的資金壓力并促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)主要由完善的保險(xiǎn)市場(chǎng)因需求而自行發(fā)展，初期保障水平較低，保障范圍較窄④，但在后期逐步形成多層次多方面的保險(xiǎn)服務(wù)提供體系。主要可分為聯(lián)邦和州長(zhǎng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、個(gè)人保險(xiǎn)、雇主團(tuán)體保險(xiǎn)、協(xié)會(huì)保險(xiǎn)、持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)（CCRC）提供的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)內(nèi)嵌購買長(zhǎng)護(hù)服務(wù)資金六種，各自有不同的特點(diǎn)與保障對(duì)象，在一定意義上基本實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋。美國(guó)政府在此方面主要通過允許將保險(xiǎn)費(fèi)稅前列支鼓勵(lì)雇主將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)作福利提供給雇員。美國(guó)政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面主要承擔(dān)補(bǔ)缺責(zé)任，除運(yùn)用Medicaid等社會(huì)醫(yī)療救助計(jì)劃為被商業(yè)保險(xiǎn)拒之門外者提供并不充分的醫(yī)療保障外，主要通過制定相關(guān)法律規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)購買商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施稅收優(yōu)惠，制定合作經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目將中低收入者納入商業(yè)保險(xiǎn)投保人范圍等措施鼓勵(lì)市場(chǎng)自我完善，提供高效率的保險(xiǎn)服務(wù)。

2.4 國(guó)際比較

在保險(xiǎn)制度方面，日本注重外部服務(wù)供給，通過政策出臺(tái)鼓勵(lì)護(hù)理人員培養(yǎng)，保障護(hù)理人員收入與福利待遇，保證外部服務(wù)供給的充足與優(yōu)質(zhì)，這一模式將護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)移給社會(huì)以減輕家庭壓力，并可在一定程度上保證被保險(xiǎn)人獲得平價(jià)且優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；德國(guó)則注重家庭護(hù)理，通過各項(xiàng)補(bǔ)助、福利、續(xù)接式短期護(hù)理服務(wù)提供和保險(xiǎn)退出、可攜帶政策鼓勵(lì)家庭護(hù)理服務(wù)提供，這一模式更多的將護(hù)理責(zé)任交還給家庭，而國(guó)家及社會(huì)只承擔(dān)支持與補(bǔ)助責(zé)任，這在減輕政府社會(huì)壓力，使老年人的感情需求更易滿足的同時(shí)，無形中加重了家庭負(fù)擔(dān)，使一些本來已走出家庭的婦女可能迫于壓力再次回歸家庭，這是否是時(shí)代的后退有待商定；美國(guó)因自由主義傳統(tǒng)，更注重市場(chǎng)自由發(fā)展，市場(chǎng)逐利性在保證保險(xiǎn)提供效率與服務(wù)個(gè)性化的同時(shí)大大抑制了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)這類有一定公益性的保險(xiǎn)發(fā)展。

在保障范圍與水平方面，日本明確規(guī)定了保障人群為40～64歲的第二順位參保人及65歲以上的第一順位參保人，保險(xiǎn)給付嚴(yán)格依據(jù)需求確定，基本能滿足參保人的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)需求；德國(guó)則將醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均納入保障范圍，給付水平與繳費(fèi)水平相適應(yīng)；美國(guó)保障范圍較窄，僅有少數(shù)中高收入購買商業(yè)保險(xiǎn)人員及由Medicaid保障的貧困、傷殘、年老者，且Medicaid對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)。其商業(yè)保險(xiǎn)保障水平較高，但保障形式多為現(xiàn)金給付，而社會(huì)保險(xiǎn)保障水平嚴(yán)重不足，制度極不平衡。

在繳費(fèi)與給付方面，日本政府在籌資上承擔(dān)了較大責(zé)任，個(gè)人繳費(fèi)按人口比例確定，與收入水平有一定關(guān)聯(lián)，且其保險(xiǎn)給付主要是按需給付，與繳費(fèi)不直接相關(guān)；德國(guó)則將保險(xiǎn)給付與繳費(fèi)年限掛鉤，一定程度上加強(qiáng)了個(gè)人繳費(fèi)積極性，減輕政府財(cái)政壓力；美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)與給付高度關(guān)聯(lián)，而醫(yī)療救助則無須繳費(fèi)，但準(zhǔn)入嚴(yán)格，給付水平極低，并不能達(dá)到保基本的目的。

在公平與效率平衡方面，日本因按需給付而具有較高的公平性，但同時(shí)損失了繳費(fèi)積極性；德國(guó)將繳費(fèi)與給付關(guān)聯(lián)，一定程度上提高了繳費(fèi)效率，但缺少再分配損失了一定公平性；美國(guó)則是以幾乎完全放棄公平的代價(jià)取得了商業(yè)保險(xiǎn)的極高效率。

3 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展建議

由以上國(guó)際比較可以看出，各國(guó)政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度選擇上有非常明顯的國(guó)家特色，與價(jià)值導(dǎo)向密切聯(lián)系，基于該國(guó)文化背景和保險(xiǎn)傳統(tǒng)。我國(guó)屬于儒家文化圈，在養(yǎng)老中重視家庭責(zé)任，同時(shí)我國(guó)正式護(hù)理服務(wù)供給嚴(yán)重不足，因此現(xiàn)階段我國(guó)更適合采取鼓勵(lì)非正式護(hù)理的政策導(dǎo)向。

3.1 社會(huì)保險(xiǎn)方面

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)階段已在青島等16地試點(diǎn)，雖取得了一定成就，但同樣存在名稱不統(tǒng)一，制度碎片化，基金來源不合理，護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍偏差，護(hù)理人才及產(chǎn)品短缺等問題[8]。由于社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要體現(xiàn)社會(huì)公平，增強(qiáng)制度覆蓋面和保障基礎(chǔ)護(hù)理需求，因此提出以下建議：

第一，確定符合國(guó)情的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。由于我國(guó)護(hù)理人員匱乏，在通過輿論引導(dǎo)、補(bǔ)貼培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及改變高校人才培養(yǎng)方向以及建立護(hù)理準(zhǔn)入與執(zhí)業(yè)資格考核機(jī)制以提高護(hù)理人員供給數(shù)量與質(zhì)量的同時(shí)，需要參考德國(guó)模式建立如“時(shí)間儲(chǔ)蓄”和喘息護(hù)理等短期接續(xù)式護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)家庭護(hù)理以彌補(bǔ)現(xiàn)階段護(hù)理人員缺乏的問題；暫定以提供現(xiàn)金補(bǔ)助為主，定期以實(shí)際發(fā)展情況對(duì)制度進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，在后期護(hù)理人才儲(chǔ)備充足后考慮向服務(wù)給付轉(zhuǎn)移。

第二，合理確定保障責(zé)任。我國(guó)發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情決定了政府不可能過多承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，也不可能提供普惠性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，因此，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)現(xiàn)階段應(yīng)以個(gè)人與企業(yè)繳費(fèi)為主，國(guó)家兜底，單獨(dú)列項(xiàng)避免與其他保險(xiǎn)資金混用。同時(shí)，建立等級(jí)評(píng)定小組，準(zhǔn)確評(píng)定老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)際需求，在現(xiàn)階段資源有限的情況下保證中度重度失能老人護(hù)理保障優(yōu)先，輕度或自理老人隨后發(fā)展。

第三，公平與效率兼顧，自由發(fā)展與嚴(yán)格監(jiān)管并存。重視行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管對(duì)國(guó)家監(jiān)督的輔助作用，一方面引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制使市場(chǎng)代替國(guó)家行使更多運(yùn)營(yíng)責(zé)任，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能在大眾的智慧下高速發(fā)展，但同時(shí)要合理運(yùn)用行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督作用在國(guó)家宏觀監(jiān)管下實(shí)行更細(xì)致的監(jiān)督管理。秉持以社會(huì)保險(xiǎn)保障公平，以商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充效率，兩者協(xié)調(diào)發(fā)展理念。

3.2 商業(yè)保險(xiǎn)方面

我國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)較社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展較早，是作為健康保險(xiǎn)的延續(xù)發(fā)展起來的，但至今仍不成氣候。商業(yè)保險(xiǎn)有效運(yùn)行主要依靠完善的保險(xiǎn)市場(chǎng)，政府多承擔(dān)監(jiān)管、維護(hù)和鼓勵(lì)參保責(zé)任。因此，我國(guó)首要任務(wù)是出臺(tái)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則以規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)并依據(jù)實(shí)際情況適時(shí)出臺(tái)補(bǔ)充文件或更新法規(guī)。監(jiān)管方面除政府宏觀調(diào)控外還應(yīng)健全行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)行業(yè)進(jìn)行全面監(jiān)管，對(duì)績(jī)優(yōu)企業(yè)予以補(bǔ)助以鼓勵(lì)市場(chǎng)發(fā)展。最后，允許商業(yè)保險(xiǎn)稅前列支，允許其具有可攜帶性，也可以建立合作項(xiàng)目以鼓勵(lì)人們購買商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，刺激市場(chǎng)活力并增強(qiáng)保險(xiǎn)提供者競(jìng)爭(zhēng)，保障保險(xiǎn)市場(chǎng)效率。

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