張力克，黃剛，李普，張鑫，牛曉光

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊050051)

先天性漏斗胸的發(fā)病率為1.0‰～3.0‰，是一種前胸壁凹陷性畸形，其中前胸壁發(fā)病率約占87%[1]。該病不僅影響患者外觀和心理健康，隨著患者年齡增長還具有慢性進(jìn)展趨勢，可能壓迫心肺，導(dǎo)致器官移位或畸形改變，從而破壞患者心肺功能。目前，該病的主要治療手段是外科矯形，Ravitch術(shù)式最早應(yīng)用于1949年，屬于胸骨抬舉術(shù)，其基本原理是利用兒童肋軟骨的再生功能進(jìn)行結(jié)構(gòu)重塑，具有操作簡單、手術(shù)費用低、遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定、胸廓外形較好的優(yōu)點，因較此前的術(shù)式明顯降低手術(shù)損傷，成為當(dāng)時的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。以后臨床上對該術(shù)式進(jìn)行了多次改良，進(jìn)一步降低了其醫(yī)源性損傷程度[2,3]，直到1998年美國Nuss醫(yī)生介紹了Nuss手術(shù)，其地位才被取代。超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)是在Ravitch手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，保留了Ravitch手術(shù)的優(yōu)點，擯棄其醫(yī)源性損傷較大的缺點。我們采用超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)治療漏斗胸62例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年12月～2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治、采用超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)治療的漏斗胸患者62例，男49例，女13例；年齡3～19歲。CT掃描可見心臟及縱隔向左側(cè)胸腔移位，漏斗胸指數(shù)0.17～0.44；漏斗容積37～65 mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床、心電圖、彩超檢查、X線胸片及CT檢查資料完整，術(shù)后隨訪時間≥6個月，隨訪期復(fù)查CT資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性疾病患者，合并心血管疾病系統(tǒng)疾病患者，合并手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，雙上肢外展90°，氣管插單腔管全麻。確定鋼板規(guī)格：標(biāo)記凹陷最低點，通過此點做垂直體軸直線，直線上兩側(cè)腋前線之間距離再延長1 cm即為選定鋼板長度，將選定鋼板與引導(dǎo)頭用螺釘組裝為一體備用。于患者雙側(cè)腋前線各做一長1.5～2.5 cm的縱行切口，深至肋骨骨膜外，沿肋骨骨膜外間隙向胸骨方向分離至胸廓最高點，該點與胸骨最低點在同一水平線上。于胸腔鏡直視下，將帶引導(dǎo)器的鋼板從右面間隙進(jìn)入，從最高點肋間進(jìn)右胸，從胸骨最低點后方穿過縱隔，從左側(cè)最高點肋間穿出胸壁，并沿左側(cè)間隙及左切口引出引導(dǎo)器，作胸壁塑形。卸去超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板上的引導(dǎo)頭，套接上固定片，上固定螺絲，雙側(cè)固定片與胸壁肌肉固定。利用胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管或一次性排出胸腔氣體。將鋼板兩端埋入皮下，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。胸部X線檢查確定胸腔有無殘留氣體、置入鋼板位置是否正常。術(shù)后2～3 a取出支撐鋼板。

1.3 觀察方法

1.3.1 手術(shù)情況 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、胸廓外觀以及手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后效果。手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥和切口感染、鋼板移位旋轉(zhuǎn)、浮動胸壁、反常呼吸、胸廓狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后效果評估方法：術(shù)后3個月內(nèi)胸部平片顯示胸骨無凹陷，矯形鋼板位置良好，胸廓外觀飽滿平滑，患兒家屬基本滿意，評為優(yōu)；矯形鋼板輕微移位，不影響胸廓外觀，或胸廓外觀輕度凹陷，評為良；矯形鋼板移位，外觀塌陷或變形，評為差。

1.3.2 心肺功能 分別于手術(shù)前及手術(shù)后3、6個月采用胸部CT檢查Haller指數(shù)[4]；釆用多普勒超聲診斷儀測定患者左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)和心臟指數(shù)(CI)；采用肺功能儀測定最大肺活量(VCMAX)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及最大呼氣流量(MEF)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者順利完成手術(shù)；手術(shù)時間27～76 min，平均(44.6±16.2)min；術(shù)中出血量15～80 mL，平均(36.5±13.7)mL；無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后評價胸廓外觀滿意度為93.5%(58/62)?；颊咦≡簳r間7～21 d，平均(15.3±2.8)d。術(shù)后完成2 a的隨訪，無漏斗胸復(fù)發(fā)者，4例(6.5%)出現(xiàn)并發(fā)癥(包括左側(cè)氣胸1例、胸腔積液1例和切口感染1例及對金屬排斥反應(yīng)1例)，末次隨訪復(fù)查優(yōu)良率91.9%(57/62)。

2.2 手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月患者Haller指數(shù)分別為4.34±0.52、2.31±0.22、2.33±0.20，術(shù)后3個月和6個月與術(shù)前相比，P均<0.05。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月患者心功能指標(biāo)LVEF和SV得到提高(P均<0.05)，肺功能指標(biāo)VCMAX、FVC、FEV1和MEF有所降低(P均<0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月患者心功能指標(biāo)LVEDV、LVEF、SV及CI得到提高(P均<0.05)，肺功能指標(biāo)VCMAX和MEF得到提高(P均<0.05)；詳見表1、2。

表1 手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

表2 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

3 討論

先天性漏斗胸的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能受到遺傳、膈肌發(fā)育不良、骨堿性磷酸酶異常等多重因素的影響，目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，現(xiàn)階段的主要任務(wù)是進(jìn)一步探索創(chuàng)傷性更小、療效更穩(wěn)定的改良術(shù)式[5,6]。最起始的治療漏斗胸的Ravitch術(shù)切除了大量軟骨膜，從很大程度上破壞了局部血運和修復(fù)功能，這是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和胸廓異常發(fā)育的主要原因。臨床上雖然先后對Ravitch術(shù)進(jìn)行了多次改良，包括最大限度的保留軟骨膜和骨皮質(zhì)、靈活使用支撐鋼板、縫線輔助克氏針進(jìn)行固定等[7～9]，使其在有效性及安全性方面有所改善，但在手術(shù)損傷、切口位置及長度、支撐鋼板穩(wěn)定性等方面存在的問題尚未得到根本解決。

超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)是在Ravitch手術(shù)原理的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，不僅保留了Ravitch手術(shù)的優(yōu)點，擯棄了其醫(yī)源性損傷較大的缺點，其效果基本能與Nuss手術(shù)相媲美。因是在Ravitch手術(shù)基礎(chǔ)上做出重大改進(jìn)，原理與Nuss手術(shù)不同。在Nuss手術(shù)已成為治療漏斗胸首選術(shù)式的今天，超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)仍然能夠在治療漏斗胸領(lǐng)域內(nèi)占有一席之地，其明顯優(yōu)勢在于獨特的鋼板設(shè)計及置入方式。本研究所采用的超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)主要有以下幾個方面的改良：一是摒棄了傳統(tǒng)Ravitch手術(shù)中截斷胸骨切除變形肋軟骨及其所采用的前胸壁巨大切口，僅在兩側(cè)腋下各做一條小切口，既完全消除了這些操作造成的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到超微創(chuàng)效果，又使切口隱匿在不顯眼的兩側(cè)腋下，以達(dá)到美觀的目的。二是改良了支撐鋼板的置入方式，僅通過兩側(cè)腋下切口插入鋼板即可，也無需制作隧道造成損傷，同時也避免了拆除鋼板時重新增加切口。三是重新設(shè)計了支撐物，即流線型弧形支撐鋼板，兩端的T形臂不僅可分散應(yīng)力，增加固定的穩(wěn)定性，其流線弧形十分便于置入及拆除。

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)耗時27～76 min，出血量15～80 mL，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.5%，包括氣胸、胸腔積液、切口感染以及對金屬的排斥反應(yīng)。我們進(jìn)一步總結(jié)了超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)的應(yīng)用技巧：①在設(shè)計切口時，設(shè)定在凹陷最低點與兩側(cè)前胸壁最高點連線和腋前線與腋中線之間的交叉點處，既方便插入及引出鋼板，又便于固定鋼板兩端。②置入鋼板時，先在長度適合的鋼板一端臨時安裝起引導(dǎo)器作用的引導(dǎo)頭，從右側(cè)切口沿骨性胸壁表面潛行至前胸壁最高點處穿過肋間肌，在壁層胸膜外直達(dá)凹陷最低點，并到達(dá)左側(cè)前胸壁最高點處穿出肋間肌，從對側(cè)切口引出，此時是手法矯形的唯一最佳時機(jī)。卸下引導(dǎo)頭安裝T形臂，即完成鋼板置入。選擇鋼板長度時應(yīng)考慮到患者胸廓生長發(fā)育因素增加一定的預(yù)留量。③固定鋼板時可采用鋼絲固定，注意鋼絲第一不要穿透胸膜進(jìn)入胸腔，第二要固定在T形臂的胸骨側(cè)，以防止隨患者胸廓生長發(fā)育致鋼絲張力過大而拉斷。④關(guān)閉切口時盡量要將鋼板的兩端埋于胸壁肌層之下，避免鋼板頂在切口皮下，切口在設(shè)計時選在鋼板外側(cè)為宜。

漏斗胸引發(fā)的心肺功能異常越來越受到重視，胸骨內(nèi)陷造成胸廓空間狹窄，首先影響肺臟發(fā)育和擴(kuò)張；心臟受壓后移位，還可引發(fā)心血管走向異常。研究[13]表明，漏斗胸患者年齡越大，心肺功能損害越嚴(yán)重，即使沒有明顯的臨床癥狀，也不能排除心肺功能異常[14]，早期手術(shù)矯形對預(yù)防心肺功能損傷具有積極意義。本研究發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后Haller指數(shù)明顯降低，基本降至正常人水平，說明漏斗胸在形態(tài)學(xué)方面得到了較好的糾正。從心功能來看，患者術(shù)后3個月時LVEF和SV稍有改善，LVEDV和CI尚無明顯變化，術(shù)后6個月時LVEF、SV、LVEDV和CI均有明顯改善，這主要是由于解除漏斗胸以后，患者的心臟及周圍血管得到復(fù)位，該結(jié)果與文獻(xiàn)[15]報道基本一致，證實手術(shù)治療有利于改善漏斗胸患者的心功能。從肺功能來看，患者術(shù)后3個月VCMAX、FVC、FEV1及MEF均有所降低，術(shù)后6個月基本恢復(fù)至術(shù)前水平，VCMAX和MEF甚至優(yōu)于術(shù)前。既往研究[16]指出，漏斗胸患者術(shù)后肺功能與觀察時間有關(guān)，受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后短期內(nèi)肺功能有所降低，長期隨訪可升高，本研究也支持這一觀點。

總之，超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)治療漏斗胸效果良好，該術(shù)式操作時間短、手術(shù)療效穩(wěn)定，且無增加并發(fā)癥的風(fēng)險，患者對術(shù)后胸廓形態(tài)滿意度較高。證實這種超微創(chuàng)改良Ravitch術(shù)是治療漏斗胸的一種可信賴的手術(shù)方式。