尹小朋 許慧芬 劉慧

[摘要]目的：對比分析帶蒂頰脂墊瓣與傳統(tǒng)碘仿紗條在腭裂修補(bǔ)術(shù)中即刻充填覆蓋裂隙兩端松弛切口的作用和效果。方法：回顧分析2008年-2016年筆者科室診治的148例先天性腭裂患者，隨機(jī)分為帶蒂頰脂墊瓣組（A組）和碘仿紗條組（B組）。其中A組采用帶蒂頰脂墊瓣處理腭裂術(shù)后松弛切口，B組采用碘仿紗條處理腭裂術(shù)后松弛切口。對兩組患兒術(shù)后發(fā)熱、血紅蛋白減少量、惡心、嘔吐、松弛切口愈合時(shí)間進(jìn)行對比分析。結(jié)果：B組患兒術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患兒手術(shù)前后血紅蛋白降低值較A組偏高（P<0.05）；B組術(shù)后惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生率也較A組高（P<0.05）；B組愈合明顯較A組慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組術(shù)后腭瘺發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腭裂術(shù)后松弛切口采用帶蒂頰脂墊瓣充填可有效降低常見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合。更加有利于患兒術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腭裂；松弛切口；帶蒂頰脂墊瓣；碘仿紗條；并發(fā)癥

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0108-04

Abstract： Objective The aim of this study was to analyze the effect of pedicled buccal fat pad flap for relaxation incision in the surgery in contrast with the filling with traditional iodoform gauze. Methods Retrospective analysis of the 148 cases of congenital cleft palate patients diagnosed and managed in our department. The sample was divided to two groups： pedicled buccal fat pad（group A） and iodoform gauze（group B）. Patients in group A were treated with pedicled buccal fat pad flap for relaxation incision， and patients in group B were deal with iodoform gauze. Then， two groups of children were analyzed in postoperative fever， bleeding， nausea， vomiting， healing of relaxation wounds. Results The incidence of fever was significantly higher in group B patients than that in group A patients（P<0.05）； The decrease of hemoglobin in group B patients was higher than that in group A patients（P<0.05）； The incidence of postoperative nausea and vomiting was higher in group B patients than that in group A patients（P<0.05）； The wound healing in group B patients was significantly slower than that of group A patients（P<0.05）； The difference between group A and group B was not statistic significant（P>0.05）. Conclusion Cleft palate relaxation incision filling with pedicled buccal fat pad flap can effectively reduce the incidence of common postoperative complications， promote repaired area healing. This method is more conducive to postoperative rehabilitation， and it is worth in the clinical promotion.

Key words： cleft palate； relaxation incision； pedicled buccal fat pad flap； iodoform gauze； complications

先天性腭裂是口腔頜外科常見病，其發(fā)生與環(huán)境、人種、社會經(jīng)濟(jì)條件、環(huán)境等多種因素相關(guān)，全球發(fā)病率約為1/700，中國的新生兒唇腭裂發(fā)生率約為1.42/1 000[1-2]。外科手術(shù)是修復(fù)腭裂的唯一治療方法。手術(shù)主要是在裂隙兩側(cè)各形成一個(gè)黏骨膜瓣，黏骨膜瓣外側(cè)再行松弛切口，使得兩側(cè)腭黏骨膜瓣向中央靠攏，以減小張力防止腭瘺的形成。對于松弛切口處裸露的骨面，為預(yù)防術(shù)后出血，食物嵌塞，有利于創(chuàng)面愈合等原因，局部可填塞碘仿紗條。然而在實(shí)際的臨床工作中常見到一些用碘仿紗條充填的患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、出血、創(chuàng)口愈合時(shí)間延長、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，且發(fā)生率較高[3]。1977年，Egyedi[4]首創(chuàng)將頰脂墊瓣用于修復(fù)口腔、鼻腔瘺。此后，多位學(xué)者相繼對其使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。1995年，Hudson[5]第一次將頰脂墊瓣引入腭裂缺損修復(fù)中。為改善碘仿紗條填塞松弛切口所產(chǎn)生的并發(fā)癥情況，筆者科室采用帶蒂頰脂墊瓣來充填腭裂松弛切口，術(shù)后取得了良好效果。本研究就帶蒂頰脂墊瓣和傳統(tǒng)的碘仿紗條填充腭裂松弛切口患兒術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)區(qū)愈合情況進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2008年1月-2016年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行腭裂手術(shù)的148例患兒資料。其中男82例，女66例。年齡18個(gè)月～120個(gè)月，平均（52±10.7）個(gè)月；雙側(cè)完全腭裂14例，單側(cè)完全性腭裂48例，不完全腭裂86例，均符合第6版《口腔頜面外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究已通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會的審核，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法：148例腭裂患兒，根據(jù)手術(shù)操作松弛切口的修復(fù)方式，將腭裂患兒分為兩組，患兒在年齡、性別以及腭裂類型等方面比較，均無顯著性差異（P>0.05）。A組：70例，采取頰脂墊充填腭裂松弛切口（具體手術(shù)過程見圖1）；B組：78例，采取碘仿紗條充填腭裂松弛切口。所有患兒均行全麻口腔插管。術(shù)式：不完全腭裂采用蘭氏法，完全性腭裂采用兩瓣法，雙側(cè)完全性腭裂加用梨骨瓣法。術(shù)畢徹底止血，腭組織瓣需穩(wěn)固固定于硬腭骨板上。術(shù)后松弛切口采用不同處理方法：A組用帶蒂頰脂墊瓣填塞，B組用碘仿紗條充填。兩組患兒術(shù)后均使用抗生素3d，流質(zhì)飲食，術(shù)后常規(guī)漱口，并注意保持口腔衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患兒術(shù)后體溫、入院時(shí)及術(shù)后2d血紅蛋白含量、惡心嘔吐情況及創(chuàng)口愈合所需時(shí)間。其中發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)為腋溫>37.8℃。愈合時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日至松弛切口均基本愈合的時(shí)間。術(shù)后1、3、6個(gè)月電話隨訪患兒父母，明確有無穿孔或腭瘺的情況，對于懷疑腭瘺的患兒，門診再次就診明確診斷是否為腭瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：觀察結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料不滿足正態(tài)型用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)熱情況比較：A組發(fā)生術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為12.9%（9/70），明顯低于B組的37.2%（29/78），兩組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.436，P=0.001）。

2.2 術(shù)前術(shù)后血紅蛋白情況：術(shù)前血紅蛋白：A組中位數(shù)及四分位距為121.5，12g/L；B組中位數(shù)及四分位距為125，11g/L，術(shù)前血紅蛋白比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后血紅蛋白：A組中位數(shù)及四分位距為112，9g/L，B組中位數(shù)及四分位距為109，11g/L。患兒術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)結(jié)果顯示：A組血紅蛋白降低中位數(shù)及四分位距為7.5，9g/L，B組血紅蛋白降低中位數(shù)及四分位距為10，8.25g/L，兩組血紅蛋白下降差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.847，P=0.004）。

2.3 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生情況比較：A組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較B組低，其中B組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為41.0%（32/78），A組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為5.7%（4/70），兩組對比差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=24.990，P=0.001）。

2.4 術(shù)后愈合天數(shù)比較：B組術(shù)后第7～8天開始拆除碘仿，拆除后松弛切口創(chuàng)面才開始愈合過程，患兒創(chuàng)面基本愈合約需中位數(shù)為16d，四分位距為5d；A組術(shù)后中位數(shù)6d，四分位距為3d，創(chuàng)面已基本愈合。A組術(shù)區(qū)發(fā)生延遲愈合情況明顯較B組少，松弛切口術(shù)區(qū)愈合較快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-10.589，P=0.001）。

2.5 兩組患者術(shù)后腭瘺發(fā)生情況：A組患者術(shù)后腭瘺發(fā)生率為8.6%（6/70），B組患者術(shù)后腭瘺發(fā)生率為6.4%（5/78），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.035，P=0.852）。

3 討論

腭裂整復(fù)手術(shù)主要是修復(fù)和恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到改善其生理功能，語音功能的改善尤為重要，腭裂整復(fù)手術(shù)的術(shù)式也有了不同程度地演化，目前常用的是bardach的兩瓣法聯(lián)合sommerland[6-11]提肌重建腭裂修復(fù)術(shù)，，但是對于腭裂術(shù)后松弛切口的處理，目前臨床主要還是沿用碘仿紗條來填塞。邱蔚六認(rèn)為對于松弛切口的填塞內(nèi)容物，主要是為了防止術(shù)后術(shù)區(qū)出血的發(fā)生，保護(hù)術(shù)區(qū)創(chuàng)面，防止食物殘?jiān)那度?，同時(shí)起到減少組織張力的作用，為術(shù)區(qū)良好的愈合創(chuàng)造有利條件[6]，碘仿紗條可以很好地起到上述要求。然而，吳冰、葉茂昌等[12]研究發(fā)現(xiàn)碘仿紗條在腭裂術(shù)后松弛切口的填塞?？梢鹨幌盗胁涣挤磻?yīng)，主要表現(xiàn)為對患者食欲的影響，使患者口腔內(nèi)分泌物增加，患者口腔異物感較為明顯，這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的原因。上述不良反應(yīng)主要是由于碘仿紗條具有強(qiáng)烈的刺激性氣味和其不能完全貼附在術(shù)區(qū)創(chuàng)面所致。在實(shí)際臨床工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)采用碘仿紗條填塞松弛切口的患兒術(shù)后發(fā)熱情況的發(fā)生率較高且一般持續(xù)時(shí)間較長，在本研究中就高達(dá)37.2%（29/78）。國內(nèi)多位學(xué)者對此普遍認(rèn)為主要是因?yàn)榈夥碌拇碳ぷ饔?，?dǎo)致體溫中樞的反應(yīng)，從而引起發(fā)熱[13-14]。另外，骨膜瓣由于碘仿紗條的填塞，不能直接完全附著于硬腭骨板上，導(dǎo)致松弛切口的切緣呈現(xiàn)外翻狀態(tài)，這樣可導(dǎo)致食物殘?jiān)菀渍掣接谒沙谇锌谔帲瑫黾有g(shù)后術(shù)區(qū)繼發(fā)感染的幾率。加之，一些患兒年齡較小，無自理能力，因而其口腔自潔情況較差。上述各種情況，都可增加術(shù)區(qū)愈合延遲的發(fā)生[15]。通常在抽取松弛切口的碘仿紗條時(shí)，可見不同程度的食物殘?jiān)街谛g(shù)區(qū)且伴有不同程度的繼發(fā)性出血，這也可以影響術(shù)區(qū)的愈合。因本次研究中，兩組患者均接受全麻下手術(shù)治療，麻醉術(shù)后反應(yīng)也會造成患者惡心、嘔吐不適。但由麻醉術(shù)后反應(yīng)引起的患者術(shù)后惡心、嘔吐不適癥狀在兩組患者中應(yīng)效果相仿，而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐不適癥狀發(fā)生率有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮引起患者惡心、嘔吐的原因仍然為碘仿紗條刺激造成。

近年來，針對碘仿紗條在腭裂松弛切口中充填的弊端，很多學(xué)者都提出不同的方式來規(guī)避。其中有學(xué)者提出松弛切口直接暴露，不采取任何措施來填塞。但這樣切口完全暴露于口腔中，增加術(shù)區(qū)及切口的感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，這也加劇術(shù)區(qū)延遲愈合或者不愈合情況的發(fā)生[16]。也有學(xué)者提出使用生物蛋白來填塞松弛切口，雖然效果明顯，但因其費(fèi)用較高，在臨床實(shí)際中尚不能得到廣泛應(yīng)用。后來也有學(xué)者提出用明膠海綿來充填，但是因其與組織黏附性較差，同樣術(shù)后異物感也較為明顯，明膠海綿處理不當(dāng)，容易發(fā)生脫落至口腔中，嚴(yán)重的會引起患兒窒息。

上述種種情況，歸結(jié)起來主要是因?yàn)槌涮钗餅橥鈦砦?，并非自身組織，這也是術(shù)后異物感增加的主要因素之一。對此，我們不得不重新考慮充填物的選擇。近年來研究發(fā)現(xiàn)，帶蒂頰脂墊瓣在口腔軟組織修復(fù)中不斷得到應(yīng)用，國內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道過將帶蒂頰脂墊瓣應(yīng)用于口腔軟組織缺損修復(fù)中[17]。同樣，李建虎等[18]也報(bào)道過帶蒂頰脂墊瓣應(yīng)用于口腔黏膜癌術(shù)后缺損修復(fù)中。張紅闖等[19]利用腭帆提肌重建聯(lián)合帶蒂頰脂墊瓣在完全性腭裂，取得了一定效果，因此筆者科室大膽嘗試將其應(yīng)用于腭裂松弛切口的充填中，臨床結(jié)果顯示帶蒂頰脂墊瓣充填可以有效降低常見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)區(qū)傷口愈合。

頰脂墊是一種充填物，位于不同的肌肉組織間隙中，其主要位于翼下頜間隙、頰間隙、顳下間隙以及翼腭凹內(nèi)。具有明顯的可塑性，較為柔軟且易與周圍組織分離，其厚度約為6mm，所占面積約為10cm2，頰脂墊解剖位置相對恒定， 供區(qū)隱蔽，與受區(qū)相鄰， 同一術(shù)區(qū)切口即可暴露并同期移植頰脂墊，減少手術(shù)創(chuàng)傷，蒂行程短，不易受壓和牽拉而引起血供障礙，成活率高[20]，上述特點(diǎn)使其成為修復(fù)缺損組織的有利條件。頰脂墊在修復(fù)腭裂手術(shù)松弛切口的具體做法主要是：延長翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)切口至翼下頜韌帶外側(cè)，充分暴露頰脂墊尖，局部進(jìn)行鈍性分離，使其部分暴露于口腔中。用鉗子夾住頰脂墊尖部組織，動作要輕柔，避免過大用力。牽拉過程中如遇到阻力，再次進(jìn)行分離頰脂墊周圍組織，分離過程中應(yīng)當(dāng)注意不可損傷頰脂墊的筋膜，充分暴露頰脂墊后，牽拉頰脂墊使其成為一長條形，充填于松弛切口內(nèi)、牽引過程中同樣注意動作要輕柔，不可用力過猛，以免頰脂墊發(fā)生斷裂甚至斷開。將前部組織縫合固定于松弛切口的前端，然后使頰脂墊組織盡量覆蓋于裸露的松弛切口的骨創(chuàng)面上，并在徹底止血及無張力的情況下與周圍黏膜組織縫合?？p合過程不可過密，以免撕破頰脂墊組織。此過程切勿使頰脂墊組織發(fā)生扭轉(zhuǎn)，因?yàn)檫@樣會影響其血供不足最終可直接影響后期成活。術(shù)區(qū)也無需加壓包扎，這是其可以有效降低術(shù)后術(shù)區(qū)異物感的主要原因所在，也可以有效預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。

帶蒂頰脂墊用于腭裂修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[21-22]：①帶蒂的頰脂墊具有良好的血供，使其易于成活，為術(shù)區(qū)正常愈合提供了良好保證；②頰脂墊為脂肪組織，脂肪干細(xì)胞具有多向分化潛能，裸露的頰脂墊可由創(chuàng)面周圍的黏膜上皮增生而逐漸上皮化，形成新的黏膜，保護(hù)創(chuàng)面；③用以充填于口腔側(cè)與鼻腔側(cè)之間的死腔，有利于裂隙的封閉；④脂肪組織具有不同程度的疏水性，在兩組織瓣之間形成一個(gè)疏水的中間層，有利于傷口愈合；⑤應(yīng)用頰脂墊瓣移轉(zhuǎn)手術(shù)無須剝離硬腭的黏骨膜瓣，可減輕對患兒上頜骨生長發(fā)育的不利影響；⑥無需植皮及局部加壓包扎，操作簡便。

帶蒂頰脂墊作為自身的組織，其異物感較小，且具有上述良好的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后無需取出，可有效促進(jìn)術(shù)后愈合。術(shù)后患兒反應(yīng)輕，切口愈合較常規(guī)碘仿紗條填充的明顯快。針對腭裂術(shù)后松弛切口采用帶蒂頰脂墊瓣來充填是一種較好的處理方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-25

編輯/李陽利