王曉波 陳忠 鄧連桂

[摘要]目的 比較超聲與磁共振成像（MRI）檢查在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）病變中的診斷價(jià)值。方法 選取我院2001年7月～2016年10月的158例行肝細(xì)胞穿刺活檢檢查或經(jīng)術(shù)后病理組織檢查結(jié)果確診為FNH的患者作為研究對象，所有患者均給予超聲檢查、MRI檢查以及兩者聯(lián)合檢測，并以病理檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方法對FNH的鑒別和診斷價(jià)值。結(jié)果 病理結(jié)果證實(shí)158例患者中病灶范圍≥50 mm者27例，≥30 mm但<50 mm者31例，≥10 mm但<30 mm者44例，<10 mm者56例；超聲對FNH的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.04%、91.21%、91.14%，MRI對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.54%、93.41%、93.04%，超聲聯(lián)合MRI對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.52%、96.70%、96.20%；超聲和MRI在對≥10 mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在<10 mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率比較上，MRI的診斷準(zhǔn)確率顯著高于超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床上對FNH的診斷，利用超聲能對其進(jìn)行早期篩選，再通過聯(lián)合MRI提高確診率并降低誤診和漏診率，因此超聲診斷在診斷FNH中具有不可替代的作用。

[關(guān)鍵詞]超聲；磁共振成像；肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生病變；診斷

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（a）-0125-04

[Abstract]Objective To compare the diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging（MRI） in focal nodular hyperplasia of liver（FNH）.Methods A total of 158 patients diagnosed as focal nodular hyperplasia of liver by biopsy of liver cells or pathological examination after operation from July 2001 to October 2016 were selected as the subjects，all patients were examined by ultrasound，MRI，and combination of both tests，and the result of pathological examination as the standard，the differential diagnosis and diagnosis of focal nodular hyperplastic lesions of the liver was compared.Results The pathological results confirmed that 158 cases of focal nodular hyperplasia of the liver in this study，27 cases of lesions was≥50 mm，31 cases was ≥30 mm but <50 mm，44 cases was ≥10 mm but<30 mm，56 cases was <10 mm；The sensitivity，specificity and accuracy of ultrasound in the diagnosis of focal nodular hyperplastic lesions of the liver were 91.04%，91.21%，and 91.14%，respectively，the sensitivity，specificity and accuracy of ultrasound combined with MRI in the diagnosis of focal nodular hyperplastic lesions of the liver were 95.52%，96.70%，and 96.20%，respectively.The accuracy rate of ultrasound and MRI in diagnosis of nodules≥10 mm，the difference was not statistically significant（P>0.05）；However，in the comparison of the diagnostic accuracy of 10 mm nodules，the diagnostic accuracy of MRI was significantly higher than that of ultrasonic diagnosis，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For the diagnosis of focal nodular hyperplasia of the liver，ltrasound can be used for early screening，and combined with magnetic resonance imaging can improve the accuracy of diagnosis and reduce the rate of misdiagnosis and missed diagnosis.Therefore，ultrasound diagnosis has an irreplaceable role in the diagnosis of focal nodular hyperplasia of the liver.

[Key words]Ultrasound；Magnetic resonance imaging；Focal nodular hyperplasia of the liver；Diagnosis

臨床上肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）是較為常見的肝細(xì)胞良性占位性病變，患者在早期并無特異性的臨床表現(xiàn)，因此極易被忽視造成誤診或漏診，肝臟穿刺或術(shù)后病理雖然是此類疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是患者的排斥性較高，故臨床對此類疾病的早期診斷多依賴影像學(xué)檢查手段[1]。目前臨床最為常見同時(shí)也是開展最為廣泛的檢查方法便是超聲診斷，雖隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的不斷更新與進(jìn)步，通過對造影劑高頻信號進(jìn)行灰階成像的磁共振成像技術(shù)（MRI）逐漸受到重視并被廣泛應(yīng)用，但由于受到檢查費(fèi)用以及檢查時(shí)段的限制，MRI很難作為一種常規(guī)篩查手段，而超聲技術(shù)憑借操作簡單、價(jià)格低廉以及能夠隨時(shí)隨地開展的優(yōu)勢在各級醫(yī)院均能廣泛應(yīng)用。為進(jìn)一步探討超聲與MRI檢查在FNH中的診斷價(jià)值以及與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比展開相關(guān)觀察與研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2001年7月～2016年10月的158例行肝細(xì)胞穿刺活檢檢查或經(jīng)術(shù)后病理組織檢查結(jié)果確診屬于FNH的患者作為研究對象，所有患者均給予超聲、MRI檢查，并對兩者聯(lián)合檢查的結(jié)果進(jìn)行判定。其中男77例，女81例；年齡22～79歲，平均（48.7±8.5）歲。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，參與本研究患者均自愿，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查方法 使用Philips iE 33、西門子S 2000，Philips HD11等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz凸陣探頭。先行二維常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后，先觀察二維圖像的特點(diǎn)，再用彩色多普勒（CDFI）檢查，顯示出病灶內(nèi)的血流信號。所有患者均行常規(guī)超聲檢查觀察結(jié)節(jié)大小、部位、邊界、內(nèi)部回聲情況、結(jié)節(jié)血流情況等。

1.2.2 MRI檢查方法 所有患者均被告知MRI檢查的相關(guān)注意事項(xiàng)，并在檢查前一晚22點(diǎn)后禁食。檢查時(shí)囑患者取最合適體位，確保肝臟病灶區(qū)域位置最佳后，利用SIEMENS公司生產(chǎn)的Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.3觀察指標(biāo)

觀察超聲與MRI在FNH的診斷結(jié)果、超聲表現(xiàn)，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲、MRI的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。計(jì)算超聲、MRI對不同大小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 CDFI的表現(xiàn)

本組病例中，病灶最小8 mm×8 mm，最大65 mm×68 mm，二維超聲檢查表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)（圖1-C）53例，低回聲結(jié)節(jié)（圖1-A）58例，等回聲結(jié)節(jié)47例，邊界清楚或略欠清，內(nèi)回聲不均質(zhì)，后方回聲稍增強(qiáng)25例。CDFI顯示病灶內(nèi)未見明顯血流信號58例，散在點(diǎn)狀或條狀血流信號40例，中央呈星芒狀或放射狀血流60例（圖1-B、圖1-D）。PW可記錄到動脈血流頻譜，流速25 cm/s～169 cm/s（圖E）。

2.2病理診斷結(jié)果

對病理切片進(jìn)行觀察，結(jié)果可見肝細(xì)胞雖然能以單層排列形式存在，但無法觀察到正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，同時(shí)正常匯管區(qū)結(jié)構(gòu)也消失。發(fā)生FNH的病灶中央由于被呈放射狀的星形瘢痕纖維結(jié)構(gòu)所分隔而形成大小不等的數(shù)個(gè)假小葉，并可見細(xì)膽管的增生以及血管腔的擴(kuò)張；同時(shí)結(jié)節(jié)是由大量增殖的肝細(xì)胞所形成，細(xì)胞周圍還出現(xiàn)明顯的纖維組織增生現(xiàn)象，同時(shí)在結(jié)節(jié)內(nèi)還能觀察到未成對的小動脈，門靜脈消失或表現(xiàn)為畸形。病理結(jié)果證實(shí)本研究中158例FNH中病灶范圍≥50 mm者27例，≥30 mm但<50 mm者31例，≥ 10mm但<30 mm者44例，<10 mm者56例。

2.3超聲對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

超聲對FNH的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.04%、91.21%、91.14%（表1）。

2.4 MRI對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

MRI對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.54%、93.41%、93.04%（表2）。

2.5超聲聯(lián)合MRI對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

超聲聯(lián)合MRI對FNH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.52%、96.70%、96.20%（表3）。

2.6超聲及MRI對不同大小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率的比較

超聲和MRI在對≥10 mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；然而在<10 mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率比較上，MRI的診斷準(zhǔn)確率顯著高于超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

近年來隨著生活和工作節(jié)奏和壓力的加快和加重，以及飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)的改變，使得臨床上肝臟疾病患者的比例和數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，但由于肝臟疾病患者早期缺乏特異性，患者往往缺乏對癥狀的了解和正確認(rèn)知，導(dǎo)致診斷和治療的延誤[3]。目前臨床對肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織活檢，但由于患者對活檢的恐懼和排斥，使得臨床實(shí)際應(yīng)用效果并不理想。隨著超聲儀器二維分辨率以及血流敏感度的不斷提高，大量局灶性肝病變被檢出，引起人們對FNH的認(rèn)知和重視。超聲檢查對該疾病的診斷價(jià)值是不可置否的，具體優(yōu)勢在于不僅能在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的局灶性病變，且還可借助CDFI有效地進(jìn)行肝囊腫、血管瘤、肝癌等病變的鑒別診斷。正如本研究病理切片觀察所示，由于發(fā)生FNH的病灶中央由于被呈放射狀的星形瘢痕纖維結(jié)構(gòu)所分隔而形成大小不等的數(shù)個(gè)假小葉，并可見細(xì)膽管的增生以及血管腔的擴(kuò)張，同時(shí)動脈血管增生，CDFI超聲所表示為放射狀或星芒狀血流，所以如果超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)局灶性病變，CDFI顯示來自病灶中心的星芒狀或放射狀的血流信號，結(jié)合臨床無肝炎、AFP等病史應(yīng)高度提示FNH的診斷。因而臨床利用超聲檢查以及CDFI技術(shù)就完全有可能對FNH進(jìn)行診斷[4]。

FNH超聲二維聲像圖表現(xiàn)可以是低回聲、高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，小部分病灶甚至可探查到內(nèi)部放射狀的纖維分隔，顯示病灶內(nèi)血流信號豐富，典型病例可見一粗大血管進(jìn)入病灶后呈放射狀或星芒狀血流。單從二維聲像圖上看，F(xiàn)NH表現(xiàn)多變，缺乏特異性，但是FNH的血流聲像圖可作為診斷FNH的一個(gè)標(biāo)志性的特點(diǎn)，CDFI可以以此與血流信號稀少的血管瘤以及肝癌等病灶鑒別。

近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，MRI被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，本研究通過目前臨床使用較為廣泛的MRI技術(shù)進(jìn)行對FNH進(jìn)行診斷，并將MRI聯(lián)合超聲檢查對FNH的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行探討，以期為FNH的診斷提供參考。以往的研究中[5-7]，均是采用MRI或超聲單獨(dú)進(jìn)行檢查，但其檢查結(jié)果存在一定的誤差，給該來患者的診療帶來影響。本研究結(jié)果顯示，超聲聯(lián)合MRI的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.52%、96.70%、96.20%，均明顯高于單純利用超聲診斷的91.04%、91.21%、91.14%，也高于單純利用MRI的92.54%、93.41%、93.04%，這在王麗等[8]的研究中也獲得了相近的結(jié)果。首先值得肯定的是MRI技術(shù)較傳統(tǒng)超聲診斷技術(shù)具有更高的診斷價(jià)值，這是因?yàn)镸RI技術(shù)在進(jìn)行成像時(shí)，能夠在一次掃描過程時(shí)，憑借著不同脈沖序列和掃描參數(shù)，將靶區(qū)域組織的各類特征以高分辨的圖像進(jìn)行展示，特別是MRI的增強(qiáng)掃描技術(shù)更是能將微小病灶組織和周圍正常組織之間的關(guān)系進(jìn)行對比顯示[9]。但是也注意到單純利用超聲結(jié)合CDFI就能對FNH中的星芒狀或者放射狀血流進(jìn)行有效觀察，而提高了FNH在常規(guī)檢查中的檢出率[10-11]。但是不可否認(rèn)的是由于超聲自身分辨率較低，因此無法對微小病灶進(jìn)行有效分辨[12]，本病例組中的小病灶，超聲對其血流信號的顯示亦不滿意。本研究表4結(jié)果顯示雖然超聲和MRI在對≥10 mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；然而在<10 mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率比較上，MRI的診斷準(zhǔn)確率顯著高于超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；MRI之所以與超聲相比能夠具有較高的診斷微小病灶的準(zhǔn)確率，其主要原因在于MRI技術(shù)本身就是利用對微氣泡的灌注和跟蹤，而使腫瘤的灰質(zhì)階段也能得到實(shí)時(shí)、動態(tài)和有效的觀察與鑒別[13-15]。因此在臨床上可先通過超聲對病灶的檢出及篩查，在聯(lián)合MRI技術(shù)進(jìn)一步確診。但本研究為單中心研究，在患者的選擇上具有一定的局限性，且在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中存在一定的誤差，因此需對本研究進(jìn)行進(jìn)一步的多中心研究驗(yàn)證。

綜上所述，臨床上利用CDFI聯(lián)合MRI在FNH的診斷上，既能夠有效提高診斷確診率，而且還能避免過度檢查和重復(fù)檢查而產(chǎn)生不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此為了確保患者得到及時(shí)、正確的對癥治療，超聲診斷具有不可取代的重要作用。

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（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：崔建中）