楊夏彤 陳科全 蘇寧

[摘要]目的 觀察阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果。方法 選取我院門診及急診2016年1月～2018年1月收治的66例急性ST段抬高型心肌梗死患者，患者均給予阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療。根據(jù)發(fā)病時間，將患者分為6 h組（n=45）和>6～12 h組（n=21）。比較兩組患者治療后的冠脈再通率及溶栓后24 h 的APACHEⅡ評分。結(jié)果 6 h組的冠脈再通率（59.09%），明顯高于>6～12 h組的18.18%（P<0.05）。兩組患者溶栓后24 h 的APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療急性ST段抬高型心肌梗死安全有效，越早進行溶栓，越能改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]阿替普酶；氯吡格雷；心肌梗死；ST段抬高型

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（a）-0161-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of intravenous thrombolysis with Alteplase combined with Clopidogrel and Aspirin treating acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods A total of 66 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction admitted into our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.All patients were treated by intravenous thrombolysis with Alteplase combined with Clopidogrel and Aspirin.The patients were divided into the 6 h group （n=45） and >6-12 h group （n=21） according to the time of onset.Coronary recanalization rate after treatment and APACHEⅡscore at 24 h after thrombolysis were compared in patients between the two groups.Results The coronary recanalization rate （59.09%） in the 6 h group was significantly higher than that in the >6-12 h group （18.18%） （P<0.05），and the APACHEⅡ score at 24 h after thrombolysis were significantly different between the two groups （P<0.05）.Conclusion intravenous thrombolysis with Alteplase combined with Clopidogrel and Aspirin treating acute ST segment elevation myocardial infarction is safe and effective treating acute ST segment elevation myocardial infarction，and the sooner thrombolysis is performed，the better the prognosis of patients.

[Key words]Alteplase；Clopidogrel；Myocardial infarction；ST segment elevation

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的嚴重的急性心血管事件[1]，治療方法為急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入或藥物溶栓治療?？顾ㄖ委煂τ谥委煹娜^程至關(guān)重要。2012年以來，歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會基金會（ACCF）以及美國心臟協(xié)會（AHA）相繼公布了STEMI新版指南[2-3]，急性STEMI一旦確診，應(yīng)立即行抗血小板及抗凝治療。目前公認，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病內(nèi)3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。本研究探討阿替普酶靜脈溶栓與氯吡格雷、阿司匹林治療STEMI的效果，印證其對急性心肌梗死早期治療和預(yù)后均安全有效，并且宜盡早進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月～2018年1月收治的STEMI患者66例，將患者分為6 h組（n=45）和>6～12 h組（n=21），其中男27例，女39例，年齡為38～70歲，平均56歲。6 h組：男19例，女26例；年齡為39～70歲。>6～12 h組：男8例，女13例；年齡為38～69歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔现腥A醫(yī)學會心血管病學分會2010年發(fā)布的STEMI診斷和治療指南[4-5]，并排除腦卒中、活動性出血、肝腎功能障礙等疾病。本研究均征得患者的知情同意，本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2治療方法

溶栓前嚼服氯吡格雷300 mg[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130083]加阿司匹林300 mg（哈藥集團制藥總廠，批準文號：國藥準字H23021186），然后給予15 mg阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co. KG，批準文號：藥品注冊證號S20110051）首先快速快速靜推，隨后30 min持續(xù)靜脈滴注50 mg，剩余35 mg于60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注，總計100 mg。在溶栓后聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75 mg，qd，拜阿司匹林100 mg，qd治療。溶栓6 h后，常規(guī)使用低分子肝素4～5 d，ACEI抗血小板以及CCB、調(diào)脂劑等藥物按照常規(guī)應(yīng)用。

1.3觀察指標

比較兩組的再通率。在溶栓開始時以及溶栓24 h后行APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分包括急性生理（APS）評分、年齡評分及慢性健康評分。最終APACHEⅡ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分。理論最高分為71分，分值越高病情越重，其中APS評分包含12項生理參數(shù)，國際上提出計算死亡危險度（R）的公式，即每位患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預(yù)計病死率。

1.4 冠狀動脈再通的判斷標準

滿足以下2條或2條以上者，可認定血管再通[6]。ST段抬高在溶栓60～90 min內(nèi)只是降低一般；胸痛等癥狀在溶栓后2 h會有明顯緩解；血清肌酸激酶酶峰提前至12～18 h內(nèi)，心肌損傷標志物的峰值前移，肌鈣蛋白的峰值提高到12 h內(nèi)，患者會在溶栓后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心率等再灌注心律失常。

1.5統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組溶栓再通率的比較

66例患者中，51例再通，總再通率為77.27%，出血9例，6例因心律失常死亡。其中6 h組中再通39例（男15例，女24例），總再通率為59.09%，>6～12 h組中再通12例（男4例，女8例），總再通率為18.18%，兩組的再通率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組溶栓前及溶栓后24 h APACHEⅡ評分的比較

兩組患者溶栓前的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），溶栓后24 h，6 h組的APACHE Ⅱ評分明顯低于>6～12 h組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

急性心肌梗死的并發(fā)癥多，死亡率較高。早期溶栓治療可促進冠狀動脈再通，挽救瀕死的心肌，防止心肌梗死面積增大，緩解疼痛。近年來其發(fā)病率不斷增高，尤其在中老年人中多發(fā)，是目前患者死亡的一項重大原因。目前多項研究證明，治療急性心肌梗死最重要的是早期、充分的再灌注治療，并且急性心肌梗死只有ST段抬高型才溶栓，溶栓條件：①發(fā)病12 h內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者；②患者就診早（發(fā)病<3 h）而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60 min，且就診至球囊擴張時間>90 min者優(yōu)先考慮溶栓；③對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60 min內(nèi)）進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療；④對發(fā)病12～24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可以溶栓。

臨床上已證實，氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療STEMI是一種安全有效的方法[7-13]。但我們的研究中加入了APACHEⅡ評分系統(tǒng)，因此對于氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療STEMI是另一種驗證和補充。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房（ICU）評價疾病的危重程度、預(yù)測死亡風險，最具權(quán)威性、最常用的危重病病情評價系統(tǒng)，目前被廣泛應(yīng)用[14-15]，可作為評估ICU患者病情和預(yù)后的指標，分值越高，病情越重。在本研究中，氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓能顯著降低患者的APACHE Ⅱ評分，且愈早接受治療，APACHEⅡ評分降低益顯著，提示患者的預(yù)后與接受治療的時間窗具有密切關(guān)系，這個結(jié)果與其他的臨床研究結(jié)果一致[16-17]。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療STEMI被證明是一種安全有效的治療方法，且愈早接受治療，臨床治療效果越好。但本研究亦存在不足之處，鑒于病史資料收集和論文撰寫時間較短，故存在樣本量偏小問題，而且患者本身亦存在變異因素，還有一些不可避免的其他因素干擾，這對結(jié)果的可靠性或許會產(chǎn)生一定的影響，今后仍需要加大樣本進行前瞻性研究來不斷完善。

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（收稿日期：2018-03-28 本文編輯：許俊琴）