倪偉欣 吳 強(qiáng) 王楚林 林宇鵬 張華弟

廣東省揭陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣東揭陽 522000

急性冠脈綜合征（ACS）具有高發(fā)病率、高致死率，臨床主要采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療。為減少不良心血管事件發(fā)生，國內(nèi)外臨床研究推薦PCI患者常規(guī)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、支架內(nèi)再血栓等不良心血管事件發(fā)生[1]。研究認(rèn)為，僅有15%氯吡格雷可經(jīng)線粒體細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為活性中間代謝產(chǎn)物，但CY2C19基因多態(tài)性存在，影響人體內(nèi)氯吡格雷的代謝，代謝差異的存在影響了PCI治療近遠(yuǎn)期療效[2]。因此臨床認(rèn)為，可經(jīng)CY2C19基因多態(tài)性檢測，及時發(fā)現(xiàn)氯吡格雷低代謝，若發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗，可考慮采用其他藥物替代治療，提高抗血小板治療效果，減少不良心血管事件發(fā)生。本研究中，評價(jià)接受PCI治療ACS患者經(jīng)CY2C19基因多態(tài)性檢測用于抗血小板治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為我院從2015年5月～2016年7月實(shí)施PCI術(shù)治療的ACS患者54例，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者32例，急性非ST段抬高型心肌梗死患者9例，不穩(wěn)定型心絞痛患者13例。根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果分為兩組，觀察組29例（替格瑞洛治療90mg，1天2次），男25例，女4例，平均年齡（63.0±10.5）歲，合并疾病：血脂異常13例，糖尿病11例，高血壓14例；常規(guī)組25例（常規(guī)氯吡格雷用藥劑量75mg治療，1天1次），男22例，女3例，平均年齡（62.4±10.3）歲，合并疾?。貉惓?0例，糖尿病13例，高血壓10例。所有患者均了解本次研究的意義，排除對本次研究藥物過敏不能耐受者、2周內(nèi)服用其他抗血小板藥物、患有嚴(yán)重肝臟疾病、自身免疫疾病、凝血功能障礙者。

1.2 方法

研究對象入院后均接受常規(guī)冠心病二級預(yù)防治療，應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。觀察組應(yīng)用CY2C19基因芯片檢測系統(tǒng)，檢測位點(diǎn)突變和目的基因情況，分析CY2C19等位基因突變的基因型，檢測的基因型范圍氯吡格雷低代謝和氯吡格雷高代謝。高代謝者繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，低代謝停止應(yīng)用氯吡格雷，改用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3 隨訪觀察

1.3.1 CYP2C19基因檢測 提取樣本全血DNA，準(zhǔn)備聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增液，進(jìn)行擴(kuò)增獲取擴(kuò)增產(chǎn)物，芯片雜交顯色。雜交反應(yīng)結(jié)束后，芯片取出并在自然狀態(tài)下晾干，經(jīng)芯片圖像分析軟件掃描及數(shù)據(jù)分析。

1.3.2 檢測血小板抑制率 根據(jù)血栓彈力圖評估凝血功能狀態(tài)指標(biāo)，指導(dǎo)冠心病患者抗血小板治療，應(yīng)用全血對血小板及凝血功能進(jìn)行判斷。

1.3.3 術(shù)后隨訪不良反應(yīng) 經(jīng)電話、?？崎T診或病房隨訪的方式，分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月進(jìn)行隨訪，所有患者均獲得隨訪觀察，觀察重點(diǎn)為術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的主要不良心血管事件發(fā)生率，包括心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

對比兩組患者冠狀動脈病變部分分布情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組多支病變12例（41.4%），對照組多支病變10例（40.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者冠狀動脈造影病變部位檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 CYP2C19基因分型及血小板聚集率

CYP2C19基因型分布特點(diǎn)：慢代謝基因型8例，快代謝基因型23例，中間代謝型23例。術(shù)前兩組的血小板抑制率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月、6個觀察組血小板聚集率率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血小板聚集率比較（±s）

表2 兩組患者血小板聚集率比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月對照組 15.45±5.30 55.40±22.30 46.25±24.50觀察組 16.30±6.52 42.20±19.22 28.12±18.90 t 0.520 2.337 3.066 P 0.303 0.012 0.002

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

術(shù)后1個月隨訪觀察組的不良心血管事件（MACE）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組心肌梗死1例，死亡0例；對照組心肌梗死2例，死亡1例；術(shù)后6個月，兩組患者的總體MACE發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的整體MACE發(fā)生率低于對照組。見表3。

3 討論

急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛[3-4]。臨床針對ACS患者治療主要有藥物治療與介入治療兩種方法。其中血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生主要病理機(jī)制，因此ACS治療中抗栓起著關(guān)鍵作用。血小板活化在血栓形成過程中起著決定性作用，因此實(shí)施抗血小板藥物治療可降低ACS患者的血栓發(fā)生。PCI術(shù)后為降低支架再狹窄、再發(fā)心肌梗死，臨床結(jié)合應(yīng)用藥物洗脫支架，但存在血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮增殖不良以及應(yīng)激性血栓等，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生率增加，而且PCI術(shù)后1個月不良心血管事件發(fā)生率較高，表現(xiàn)為急性缺血事件，隨著再建血管內(nèi)皮功能的完善，MACE事件發(fā)生率降低，因此為降低MACE事件發(fā)生率，臨床可早期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療[5-6]。針對ACS患者治療，臨床不斷完善，其中氯吡格雷用于雙聯(lián)抗血小板治療藥物，療效顯著。

表3 兩組患者隨訪資料比較[n（%）]

氯吡格雷經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝酶肝轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，可對血小板膜表面ADP受體選擇性阻斷，發(fā)揮有效抑制血小板作用[7]。雖然氯吡格雷用于抗血小板治療效果顯著，但仍有部分患者因血小板抑制不足，而發(fā)生不良心血管事件發(fā)生。研究提出，不同患者應(yīng)用氯吡格雷抗血小板作用及療效存在顯著的個體化差異，部分患者反應(yīng)欠佳，分析為藥物低反應(yīng)性，稱之為氯吡格雷抵抗[8-9]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，分析可能與藥物相互作用、藥代動力學(xué)與劑量應(yīng)用不足相關(guān)。

基因檢測可為ACS患者PCI術(shù)后制定具有針對性抗血小板治療提供指導(dǎo)依據(jù)，指導(dǎo)臨床藥師展開個性化藥物藥物治療方案。臨床藥師開展基因檢測時，首先評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適進(jìn)行基因檢測人群。但基因檢測僅為臨床治療方案的一個參考依據(jù)，藥師仍應(yīng)在基因檢測基礎(chǔ)上，綜合評估患者的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)、藥物療效、不良反應(yīng)、用藥依從性以及心血管危險(xiǎn)因素等，優(yōu)化抗血小板方案，提高臨床療效，保證用藥安全。有研究提出，遺傳基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗密切相關(guān)，其中最受關(guān)注的是CYP2C19基因，而關(guān)于基因檢測結(jié)果與臨床預(yù)后關(guān)系，是當(dāng)前臨床關(guān)注重點(diǎn)，研究提出CYP2C19基因多態(tài)性可能與PCI治療后抗血小板藥物療效相關(guān)[10-11]。

本次研究表明，實(shí)施PCI治療的ACS患者經(jīng)CYP2C19基因多態(tài)性檢測，可及時發(fā)現(xiàn)氯吡格雷低代謝，指導(dǎo)臨床改用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，避免抗血小板藥物療效不佳，觀察組術(shù)后1個月的MACE發(fā)生率明顯少于對照組。受基因多態(tài)性影響不同個體的蛋白水平差異表現(xiàn)不同，進(jìn)而影響氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物活性以及水平，最終表現(xiàn)為ACS患者治療中應(yīng)用氯吡格雷療效差異較大[12-13]。在CYP2C19*2/*3和CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3不同基因攜帶中，氯吡格雷用藥效果不同，其活性產(chǎn)物血藥濃度下降，表現(xiàn)為氯吡格雷抵抗[14]。本次研究中，觀察組治療1個月、6個月的血小板聚集率低于對照組，表明隨著用藥治療時間延長，藥效逐漸穩(wěn)定，替格瑞洛對血小板聚集抑制效果優(yōu)于氯吡格雷。

本次研究中，兩組術(shù)后1個月總體MACE發(fā)生率主要為死亡+心肌梗死，其中出現(xiàn)心肌梗死并接受二次PCI治療患者4例經(jīng)基因多態(tài)性檢測，檢查結(jié)果為，氯吡格雷低代謝患者1例，二次PCI術(shù)后用替格瑞洛替代氯吡格雷藥物，隨訪無不良心血管事件發(fā)生，表明氯吡格雷抵抗是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要原因，進(jìn)一步表明藥物抵抗與不良心血管事件發(fā)生相關(guān)。術(shù)后6個月接受隨訪，基因多態(tài)性檢測指導(dǎo)治療觀察組的MACE發(fā)生率仍較低，但與常規(guī)組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明氯吡格雷抵抗所導(dǎo)致的不良心血管事件集中發(fā)生于PCI術(shù)后1個月，隨著血管內(nèi)皮化的不斷完善，支架內(nèi)血栓形成概率下降。鄭振國等[15]研究中，觀察組的總體MAC發(fā)生率（1.3%）低于常規(guī)氯吡格雷組（5.2%），術(shù)后6個月，觀察組總體MACE發(fā)生率（2.4%）與常規(guī)組總體MACE發(fā)生率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組總體MACE發(fā)生率仍較低，這與本次研究基本相符，表明替格瑞洛當(dāng)做氯吡格雷低代謝的替代藥物，被證實(shí)效果顯著。

既往研究表明，若患者攜帶無功能CYP2C19基因，氯吡格雷抑制血小板代謝活性下降，會增加支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等發(fā)生率，增加心血管死亡事件發(fā)生率，分析可能是因CYP2C19功能缺失等基因?qū)е侣冗粮窭椎挚瓜嚓P(guān)。詹曉燕等[16]關(guān)于抗血小板藥物替格瑞洛與氯吡格雷療效研究表明，出院后3個月內(nèi)替格瑞洛組的不良心血管事件發(fā)生率低于氯吡格雷，這也進(jìn)一步證實(shí)心腦血管事件死亡的主要原因?yàn)槁冗粮窭椎挚?。分析替格瑞洛為一種非前提性藥物，不需經(jīng)肝臟代謝酶代謝激活，可有效抑制CYP2C19功能確實(shí)行患者血小板聚集達(dá)標(biāo)率，分析是因替格瑞洛可與ADP P2Y12受體發(fā)生可逆結(jié)合，持續(xù)抑制血小板，且不會受藥物與細(xì)胞色素P450系統(tǒng)藥物代謝酶之間的相互作用影響。因此從某種意義上來說，替格瑞洛取代氯吡格雷，已經(jīng)成為一種國際趨勢。當(dāng)前臨床關(guān)于氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板藥物基因研究表明，已經(jīng)獲得較大發(fā)展，當(dāng)前并無規(guī)范國際指南，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果受研究對象多種因素影響，但關(guān)于極易多態(tài)性在氯吡格雷影響存在較大分歧，需更為規(guī)范數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，基因檢測為一種有效的氯吡格雷抵抗檢測方法，臨床可根據(jù)檢測結(jié)果減少預(yù)防不良心血管事件發(fā)生，而且將替格瑞洛用于氯吡格雷代謝替代藥物，應(yīng)用效果顯著。因此臨床可將CYP2C19基因檢測用于PCI術(shù)后ACS患者抗血小板治療近期治療指導(dǎo)效果顯著，但關(guān)于遠(yuǎn)期預(yù)后效果，仍需臨床深入研究。