劉蘭英 王和生 張 聰 吳文忠 趙 霞 顧一煌

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210046

針灸學(xué)科教育已有60余年的歷史，其研究生教育也有30余年，培養(yǎng)的專業(yè)型研究生至今活躍在全國各級醫(yī)院針灸科、中醫(yī)科、康復(fù)科等相關(guān)科室，承擔(dān)了大量臨床醫(yī)療與科研工作，為針灸事業(yè)的傳承和發(fā)揚做出了貢獻(xiàn)。多年來全國各地中醫(yī)藥大學(xué)根據(jù)現(xiàn)有教育及醫(yī)療環(huán)境，不斷探索專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式[1]。

中醫(yī)學(xué)教育是發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的基礎(chǔ)，是中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長的關(guān)鍵。在中醫(yī)藥發(fā)展的歷史長河中，形成了兩種教學(xué)模式，一為師承教育，一為院校教育。師承教育可上溯秦漢，是中早期最主要、最普遍的教育模式，依靠父傳子受、師授徒承等方式代代相傳，為臨床培育出了大量中醫(yī)人才，如張仲景、朱丹溪、葉天士等。中醫(yī)師承授受包括“親炙”和“私淑”兩種基本形式[2]。其中，“親炙”是指老師耳提面授，學(xué)生得到老師的當(dāng)面指教；“私淑”則是指因為仰慕某位名家的醫(yī)術(shù)，遂以其著作為師，自行研習(xí)，在學(xué)術(shù)理論上承襲該人的衣缽，這兩種師承關(guān)系往往同時存在，相輔相成。同時，師承教育模式下成長起來的眾多名家也在中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新理論的長卷中留下了濃重的一筆，如李杲的“補土學(xué)說”、朱丹溪的“滋陰學(xué)說”、張景岳的“溫補命門學(xué)說”等均是在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上形成的[3]，其學(xué)術(shù)思想至今仍有著強大的生命力而被不斷傳承和發(fā)展。

近幾年來，師承教育回歸到中醫(yī)教育中的呼聲不斷[4]，中醫(yī)師承教育一般以師承為主，老師言傳身教，學(xué)生侍診左右，通過老師的點撥達(dá)到心領(lǐng)神會的效果[5]。中醫(yī)學(xué)正是依賴師承教育這種形式，使得先輩的醫(yī)學(xué)理論、學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗通過等身著作或言傳身教傳承給后世弟子，古往今來，師承模式始終在中醫(yī)教育中發(fā)揮著不可替代的作用[6]。但專業(yè)型針灸學(xué)研究生三年內(nèi)每周只能跟師一次，如何在他們完成住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的同時，能夠進(jìn)一步提升中醫(yī)診療思維能力，又能完成臨床科研能力的培養(yǎng)，是擺在每位導(dǎo)師及研究生教育工作者面前的棘手問題[7]。目前相關(guān)領(lǐng)域研究極少[8]?，F(xiàn)以南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）針灸康復(fù)科為例，探討中醫(yī)師承教育在針灸學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)中的作用。

1 培養(yǎng)目標(biāo)

為臨床診療服務(wù)的中醫(yī)科研人才在科技進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的時代，中醫(yī)藥院校教育的弊端逐漸顯現(xiàn)，在“重理論、輕實踐”的模式下，培養(yǎng)出的學(xué)生中醫(yī)基本技能水平不高、中醫(yī)辨證思維不成體系，最為突出的是中醫(yī)教育中中醫(yī)藥特色優(yōu)勢逐漸淡化、老中醫(yī)藥專家的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗得不到傳承等問題，影響或制約著中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。如何在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上發(fā)揚中醫(yī)學(xué)這一中華文化、建立體現(xiàn)中醫(yī)人才培養(yǎng)特色的中醫(yī)教育模式，成為了中醫(yī)教育界不斷探索的問題[9]。醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)是培養(yǎng)能夠救死扶傷的臨床醫(yī)生，而成熟的臨床思維及臨床實際操作能力正是中醫(yī)師承授受的關(guān)鍵所在。在中醫(yī)學(xué)理論建立的基礎(chǔ)上，中醫(yī)學(xué)子跟師出診所臨證每一個患者的過程均是在不斷建立自己的臨床診療思路，甚或產(chǎn)生新的思維火花，親身臨證之余接受老師的批評指正及正確示范，逐漸提高自己的臨床實操水平，這正是經(jīng)典的師承授受模式[6]。眾所周知，針灸學(xué)專業(yè)型研究生培養(yǎng)的目的是為臨床診療工作服務(wù)的，但它又不同于本科培養(yǎng)。本科培養(yǎng)的是適應(yīng)臨床診療工作的醫(yī)生，只要看好病，總結(jié)治療經(jīng)驗，做個好醫(yī)生就可以了，它體現(xiàn)了個人經(jīng)驗的重要性。而針灸學(xué)專業(yè)型研究生是在看好病的同時，要善于從診治過程中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，進(jìn)行科學(xué)的臨床試驗設(shè)計，其結(jié)果再應(yīng)用于實踐，提高其可重復(fù)性。這種科學(xué)研究有助于探尋疾病的中醫(yī)診治規(guī)律及效應(yīng)機(jī)制，易于被更多的人接受和推廣。

2 中醫(yī)師承教育與PBL教學(xué)之間的異同點

中醫(yī)師承教育與現(xiàn)有的PBL[10]（Problem-based Learning）教學(xué)方法有共性之處，也有明顯的不同之處。PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，可以較好地培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維和解決問題的能力。而針灸學(xué)研究生培養(yǎng)在提出問題的同時，更強調(diào)的是研究生對導(dǎo)師中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的傳承，尤其是中醫(yī)經(jīng)典理論的臨床應(yīng)用研究，是“基于老師傳承思想的提出問題”教學(xué)方法[11]。

也可以這么理解：導(dǎo)師提出經(jīng)典理論臨床應(yīng)用方向→研究生提出自己的觀點（問題）→導(dǎo)師和研究生共同確定解決方案。見圖1。

比如說，導(dǎo)師提出問題：“冬病夏治”中醫(yī)經(jīng)典理論如何在穴位貼敷治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的？研究生可能回答：它主要用于預(yù)防和緩解該病的復(fù)發(fā)，因此可以對復(fù)發(fā)情況的影響進(jìn)行研究[12]。哪些因素會影響穴位貼敷的效果呢？清代《張氏醫(yī)通》中指出貼敷后出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)有助于提高改善哮喘復(fù)發(fā)的療效，這與現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果類似。學(xué)生隨后查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行綜述，分析目前研究現(xiàn)狀，指出研究中的不足之處，提出自己的創(chuàng)新性。

新觀點的提出是研究可能取得預(yù)期結(jié)果的首要和必要條件，此過程耗時占研究設(shè)計總時間的60% ～ 70%左右，由導(dǎo)師和研究生共同商討完成。在此過程中研究生逐漸領(lǐng)會導(dǎo)師提出問題的方法，學(xué)習(xí)導(dǎo)師的科研思路，這是培養(yǎng)研究能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該過程包含了“傳承”和“創(chuàng)新”兩個概念。

提出新觀點后確定研究方案，如患者的分組、選穴、針灸操作手法、療效評價等。其后研究生在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成試驗過程。導(dǎo)師的作用主要是引導(dǎo)學(xué)生善于從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，導(dǎo)師與研究生共同探討解決問題的方法，這就形成了中醫(yī)科研思路。根據(jù)指導(dǎo)老師的學(xué)術(shù)特點和專長，明確分階段分年級的任務(wù)分工，避免了師承教育中受一家學(xué)術(shù)思想影響造成學(xué)生學(xué)術(shù)狹隘的現(xiàn)象。研究生教育階段應(yīng)該加強學(xué)生對導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想精髓的研讀、學(xué)習(xí)和總結(jié)，并以傳承為主，同時注重結(jié)合現(xiàn)代科技發(fā)展以及學(xué)派之間的互動交流，要善于傾聽和吸收學(xué)術(shù)精華。提倡師承導(dǎo)師和學(xué)生多參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會議，多與同道共同探討，各抒己見，在爭論中學(xué)習(xí)，實現(xiàn)信息共享，互學(xué)互助。

3 實施方案中培養(yǎng)“三能力”（見圖1）

專業(yè)型針灸學(xué)研究生培養(yǎng)實施方案包括培養(yǎng)研究生具備本專業(yè)臨床疾病診療能力、一定的科研思維能力以及溝通、協(xié)調(diào)能力。

（1）本專業(yè)臨床疾病診療能力

本專業(yè)疾病包括經(jīng)筋病和臟腑病兩大類。其中醫(yī)和西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則研究生均應(yīng)熟練掌握。經(jīng)筋病主要指分布在軟組織內(nèi)的以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，諸如頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、面神經(jīng)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等，“以痛為腧”為其主要選穴治療原則之一。臟腑病內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢體，涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，要辨經(jīng)絡(luò)與辨病證結(jié)合選穴治療。研究生經(jīng)培養(yǎng)后應(yīng)具備使用經(jīng)絡(luò)理論診治患者的專業(yè)水平。

（2）一定的科研思維能力

培養(yǎng)專業(yè)型針灸學(xué)研究生具有一定的完成科研設(shè)計與實施的能力。這個過程對于研究生來說要經(jīng)歷2 ～ 3年痛苦的磨練才能逐步完成。他們要耗費大量的時間和精力查閱中英文文獻(xiàn)，古代尤其是古代經(jīng)典醫(yī)籍文獻(xiàn)，總結(jié)前人的經(jīng)驗及其在現(xiàn)在臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，從中發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出自己的新觀點。其后的試驗實施過程相對提出問題來說就容易多了。大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目的實施就是本科生導(dǎo)師制的很好體現(xiàn)。大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目是根據(jù)《教育部 財務(wù)部關(guān)于“十二五”期間實施“高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程”的意見》和《教育部關(guān)于做好“本科教學(xué)工程”國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃實施工作的通知》，按照“興趣驅(qū)動、學(xué)生為主、注重過程”的理念，各高校利用校內(nèi)資源開展的大學(xué)生創(chuàng)新性研究項目，已成為了大學(xué)生自學(xué)的第二課堂。中醫(yī)藥院校具備豐富的“雙師型”師資和醫(yī)療資源，完全有能力引導(dǎo)大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目開展師承教育，滿足學(xué)生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的要求[9]。

（3）溝通、協(xié)調(diào)能力

對于一名研究生來說，具備良好的思想道德素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)是取得成功的基本條件。朝夕臨診、耳濡目染的傳承方式使學(xué)生能切身感受到名老中醫(yī)的仁心仁術(shù)，在潛移默化中被名師的醫(yī)德、人格魅力所影響，這種重視素質(zhì)培養(yǎng)的師承授受模式，培養(yǎng)了學(xué)生高尚的醫(yī)德和深厚的文化底蘊，對針灸專業(yè)的熱愛是開展科學(xué)研究的前提[13]。具備了這兩個基本素質(zhì)，通過鍛煉，讓研究生在課題實施過程中有更多的機(jī)會與相關(guān)人員進(jìn)行溝通與交流，從中獲取信息，建立起良好的協(xié)作關(guān)系，組織、協(xié)調(diào)課題順利完成，同時培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作能力，為今后進(jìn)一步開展科研工作打下基礎(chǔ)。

4 預(yù)期培養(yǎng)效果

經(jīng)過以上的培養(yǎng)，可能的預(yù)期效果為：可獨立完成本專業(yè)常見病的針灸診療工作；可獨立應(yīng)用特色針灸方法進(jìn)行本專業(yè)常見病的治療工作；具有獨立完成課題設(shè)計與實施的能力；具有團(tuán)隊協(xié)作精神。

5 考核方法（見圖1）

進(jìn)行考核是評價該培養(yǎng)模式是否取得預(yù)期效果的一種方法?？己瞬皇悄康?，更多的是督促導(dǎo)師和研究生按照預(yù)定計劃順利完成培養(yǎng)工作?？己税ㄒ韵聨讉€方面：

（1）針灸診療病歷書寫能力

針灸診療病歷書寫能力包括門診病歷及住院病歷的書寫工作，反映了研究生專業(yè)診療思路是否清晰和正確，也是今后研究生從事臨床工作的必須要求。

（2）針灸臨床操作能力

針灸學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，其臨床操作能力包括常用針灸方法的操作，常見病及特色病種的針灸治療操作，特色療法的操作等。它偏重于針灸操作實踐能力，為研究生今后成為醫(yī)生，擁有更多的患者的必備條件。對于研究生而言，多臨床是師承教育的一種重要方法，是培養(yǎng)合格臨床人才的必由之路。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程，是不斷積累實踐經(jīng)驗的過程，進(jìn)而做到理論在臨床實踐應(yīng)用自如。另外，在臨床中發(fā)現(xiàn)疑難問題時，再從經(jīng)典理論中尋求突破，如此循環(huán)，煉就出合格的中醫(yī)臨床人才。

（3）課題設(shè)計、實施能力

標(biāo)書書寫能力是考核研究生是否具有獨立完成科研設(shè)計的能力。培養(yǎng)期間至少要獨立完成一份課題標(biāo)書的書寫工作。然后把標(biāo)書的設(shè)計進(jìn)行實施，撰寫論文，順利畢業(yè)。

（4）溝通、協(xié)調(diào)能力

科研設(shè)計實施過程是否順利是考核研究生溝通、協(xié)調(diào)能力的方法之一，是研究生今后能夠順利完成自己科研工作的重要保障。

圖1 培養(yǎng)模式圖

通過我校30余年來對專業(yè)型針灸學(xué)研究生培養(yǎng)工作的實踐可以看到，他們中的大多數(shù)人走上工作崗位后具有積極、樂觀的心態(tài)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，能很快地適應(yīng)臨床診療工作，還善于從中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題。因此他們總是活躍在各級科研課題申報與實施的一線。針灸和中醫(yī)事業(yè)需要更多這樣的人，依靠他們，我們的中醫(yī)藥傳承工作才能一代代繼續(xù)下去。

一個學(xué)科的發(fā)展離不開研究生教育工作，培養(yǎng)具有一定科研能力的專業(yè)型研究生是對針灸學(xué)科研究生教育的要求，也是一種挑戰(zhàn)，其間有許多值得思考的問題[14]。事實說明，中醫(yī)師承培養(yǎng)具有較好的實踐性和科學(xué)性，值得在中醫(yī)院校其他專業(yè)研究生培養(yǎng)中進(jìn)一步地推廣，以提高專業(yè)型研究生的綜合能力，提升我們的研究生教育質(zhì)量。中醫(yī)師承教育是歷來培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的重要手段，不僅具有科學(xué)價值而且具有人文價值。在教育上，師承教育是古代中醫(yī)藥得以延續(xù)發(fā)展的重要保證，培養(yǎng)了一代又一代的名中醫(yī)；在文化上，師承教育除了重視專業(yè)知識的教授與學(xué)習(xí)，還注重傳統(tǒng)文化以及相關(guān)學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，歷代名醫(yī)無一不是具有過硬的專業(yè)技能與精通多學(xué)科文化的高水平人物?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》中強調(diào)[15]要“強化中醫(yī)藥師承教育，建立中醫(yī)藥師承教育培養(yǎng)體系，將師承教育全面融入院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育”。