曹瑞娟 耿海濤 趙洪春 王延飛

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州 256603

突發(fā)性突聾是一種原因不明的突發(fā)感音神經(jīng)性 聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNAL）[1]。SSNHL具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為內(nèi)耳循環(huán)障礙、藥物中毒、病毒感染、自身免疫性疾病及心理因素等可能參與其發(fā)病過(guò)程[2-3]。目前SSNHL治療多采用糖皮質(zhì)激素、高壓氧、改善微循環(huán)、降低纖維蛋白原及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]。多項(xiàng)研究奠定了糖皮質(zhì)激素在SSNHL治療中的基礎(chǔ)地位[5-7]。目前糖皮質(zhì)激素在SSNHL治療中激素種類(lèi)、用藥途徑、用藥劑量及治療時(shí)間尚無(wú)明顯規(guī)范[8]。本文回顧經(jīng)我院治療的127例SSNHL患者，分別采用全身靜脈滴注及耳后骨膜下注射甲強(qiáng)龍，探討耳后骨膜下注射甲強(qiáng)龍?jiān)谥委烻SNHL的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，收集2014年2月～2017年10月在我院就診及住院治療的SSNHL患者納入本研究。所有患者均為初次治療且治療過(guò)程中全身或耳后注射甲強(qiáng)龍（輝瑞制藥，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20170197）。共127例患者納入本研究中，其中男62例，女65例，年齡27～75歲。

1.2 治療方法

所有患者治療期間均行純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)明確各頻率骨導(dǎo)與氣導(dǎo)聽(tīng)閾及聲導(dǎo)抗檢查。患者均接受改善微循環(huán)、降低纖維蛋白原及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。耳后注射組于耳后骨膜下注射甲強(qiáng)龍40mg/次（1mL），隔日一次，共注射3～5次；全身用藥組靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍40mg，1～5d。兩組患者均定期檢測(cè)血糖等變化。

表2 兩組患者總體療效比較[n（%）]

表3 不同類(lèi)型突發(fā)性耳聾患者有效率比較[n（%）]

表4 兩組患者純音聽(tīng)閾提高值比較（±s，dB）

表4 兩組患者純音聽(tīng)閾提高值比較（±s，dB）

組別 低頻型 高頻型 平坦型 全聾型耳后注射組 30.17±6.59 19.40±7.58 22.62±7.93 15.33±5.89全身用藥組 19.01±6.10 13.00±5.31 16.00±8.07 12.42±3.67 t 3.047 1.104 1.224 1.059 P 0.012 0.296 0.249 0.314

1.3 觀察指標(biāo)

患者住院期間每3～5天復(fù)查純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)，出院后每月復(fù)查純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)，所有患者均隨訪至出院后6個(gè)月。分析耳后注射組及全身用藥組治療前后有效率、聽(tīng)閾提高值、不良反應(yīng)率等指標(biāo)。其中參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)突發(fā)性耳聾療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]，將療效分為痊愈、顯效、有效及無(wú)效，其中有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般情況比較見(jiàn)表1，兩組患者年齡、初次就診時(shí)間、部位及伴隨癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組不同類(lèi)型患者有效率比較

治療后耳后注射組總體有效率為63.24%，全身用藥組為44.07%。統(tǒng)計(jì)顯示耳后注射組聽(tīng)力改善情況及總體有效率均明顯好于全身用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者相關(guān)資料比較

2.3 兩組患者各亞組總體療效比較

我們進(jìn)而按照聽(tīng)力損失的頻率及程度，將患者分為低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型及全聾型。兩組患者中，低頻下降型總體有效率最好，均明顯高于其他類(lèi)型，全聾型有效率最差。耳后注射甲強(qiáng)龍可明顯提高低頻下降型患者總體有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。耳后及全身應(yīng)用甲強(qiáng)龍對(duì)高頻下降型、平坦下降型及全聾型總體有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者聽(tīng)力改善情況比較

不同類(lèi)型突發(fā)性耳聾患者經(jīng)治療后純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾提高值比較顯示：耳后注射組低頻型為（30.17±6.59）dB，全身用藥組為（19.01±6.10）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者副反應(yīng)比較

全身用藥組副反應(yīng)發(fā)生率為17例（28.81%），前三位是面部腫脹、失眠、血糖升高。耳后注射組副反應(yīng)發(fā)生率為14例（20.59%），前三位是注射部位疼痛、局部腫脹及頭痛。耳后注射組副反應(yīng)發(fā)生率降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.158，P=0.282）。

3 討論

SSNHL是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥，病因尚不明確，因此缺乏對(duì)癥的治療措施。2015版突發(fā)性聾診斷和治療指南將突發(fā)性耳聾分為：低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型及全聾型[9]。研究發(fā)現(xiàn)不同分型預(yù)后差異明顯，其中低頻下降型預(yù)后較好，全聾型預(yù)后差。另外年齡、聽(tīng)力下降程度及就診時(shí)間均與預(yù)后相關(guān)[2，10-11]。

糖皮質(zhì)激素可通過(guò)與內(nèi)耳分布的受體結(jié)合，有效改善內(nèi)耳微環(huán)境，廣泛應(yīng)用于內(nèi)耳疾病的治療。在突發(fā)性耳聾的治療中，國(guó)內(nèi)外診療指南均推薦糖皮質(zhì)激素作為一線用藥?？诜瞧べ|(zhì)激素等全身應(yīng)用激素可引起糖代謝紊亂、水鈉潴留、失眠等副反應(yīng)，故限制其長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用。二十世紀(jì)八十年代有學(xué)者提出局部應(yīng)用激素治療突發(fā)性耳聾。目前局部應(yīng)用激素不僅降低了激素全身副反應(yīng)，同時(shí)提高了內(nèi)耳的有效藥物濃度，所以取得了更好療效[12]。其中鼓室注射繞過(guò)了血-迷路屏障，將激素注入耳蝸底周，局部有效藥物濃度高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，相比口服、靜脈用藥途徑，鼓室注射可顯著提高耳蝸內(nèi)激素藥物濃度[13]。但因其操作技巧要求高，存在眩暈、鼓膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，限制了在基層醫(yī)院的應(yīng)用。耳后骨膜注射法相對(duì)要求簡(jiǎn)單安全，注射藥物可通過(guò)多種途徑吸收并達(dá)到較高的內(nèi)耳藥物濃度，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，全身副反應(yīng)少見(jiàn)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)注藥與耳后鼓膜表面注藥均能明顯改善SSNHL聽(tīng)力，但兩者有效率無(wú)明顯差別。本研究發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)全身應(yīng)用激素，耳后注射激素可提高SSNHL治療總體有效率，副反應(yīng)無(wú)明顯提高。但亞組分析提示耳后注射激素顯著改善低頻下降型患者療效，而對(duì)其他類(lèi)型，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與低頻下降型主要由于膜迷路積水有關(guān)，而耳后注射激素提高內(nèi)耳藥物濃度，進(jìn)而明顯改善患者聽(tīng)力。對(duì)于高頻下降型、平坦下降型及全聾型突發(fā)性耳聾激素應(yīng)用途徑及時(shí)間尚需進(jìn)一步研究。

目前耳后注射激素包括甲強(qiáng)龍、地塞米松或復(fù)方倍他米松等。甲強(qiáng)龍半衰期短，有效吸收率高。動(dòng)物藥代動(dòng)力學(xué)模型顯示，相比氫化可的松、地塞米松，甲強(qiáng)龍藥物滲透效率最強(qiáng)，耳蝸內(nèi)藥物濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[13]。王翡等研究發(fā)現(xiàn)相比較全身應(yīng)用地塞米松，耳后注射甲強(qiáng)龍可提高中高頻下降型SSNHL患者的總體有效率[14]。易虹等發(fā)現(xiàn)耳后注射甲強(qiáng)龍對(duì)全聾型SSNHL亦有顯著提高[8]。本研究回顧研究了甲強(qiáng)龍靜脈應(yīng)用與耳后骨膜表面注射對(duì)SSNHL療效觀察，發(fā)現(xiàn)局部用藥可明顯改善耳聾患者治療有效率，顯著減少全身副反應(yīng)。但本研究為回顧性研究，缺乏對(duì)各型突聾患者激素用藥劑量、療程等探討，下一步尚需前瞻性研究以證實(shí)。