張 程 阮為勇*

（江蘇省中醫(yī)藥研究院兒科，江蘇 南京 210028）

肺炎是小兒十分常見的呼吸道感染性疾病，在世界范圍內(nèi)仍是兒童致死的重要原因之一。肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）在非細(xì)菌性肺炎中約占1/3，往往引起大葉性肺炎，且具有一定的流行性，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。2013年12月至2017年12月我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎支原體性大葉性肺炎患兒，臨床療效顯著。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2013年12月至2017年12月本科收治的肺炎支原體性大葉性肺炎患兒107例，采用數(shù)字隨機表法分為治療組和對照組，其中治療組55例，對照組52例。治療組中男童29例，女童26例，年齡12個月～10歲，平均年齡（4.61±3.37）歲；病程2～9 d，平均（4.82±1.94）d；其中左肺病變22例，右肺病變19例，兩肺病變14例。對照組中男童24例，女童28例，年齡8個月～11歲，平均年齡（4.77±3.68）歲；病程3～8 d，平均（3.52±0.80）d；其中左肺病變18例，右肺病變23例，兩肺病變11例。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病天數(shù)及受累部位方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》肺炎喘嗽病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證[2]，所有入組病例均為痰熱閉肺證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合大葉性肺炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜14歲，起病后未使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；③患兒家長知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肺炎支原體性大葉性肺炎患兒及結(jié)核、腫瘤、氣道異物等；②伴有其他重要臟器器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重的并發(fā)癥、昏迷、休克等；③依從性差，不能積極配合治療，口服中藥困難者；④對已知中藥過敏者。

1.5 治療方法：對照組：單純采用西醫(yī)治療，頭孢地嗪鈉（韓國大熊制藥株式會社）100 mg/（kg·d），加入50～100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每日2次；紅霉素針（大連美羅大藥廠）20～30 mg/（kg·d），按規(guī)定濃度加入相應(yīng)溶液量5%葡萄糖注射液中靜脈滴注14 d，每日2次；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司）1～2 mg/（kg·d），加入50～100 mL葡萄糖溶液中靜脈滴注5 d，每日1次。治療組：在對照組基礎(chǔ)上，加用中藥清肺活血湯口服，組方：炙麻黃、苦杏仁、桑白皮、黃芩、川貝母、炙百部、紅花、桃仁、葶藶子、魚腥草、蟬蛻、僵蠶，高熱不退加生石膏、蘆根。濃煎至50毫升/袋，每次口服5～30 mL，根據(jù)患兒年齡大小適量調(diào)整，每日3次，2周為1個療程。肺炎支原體抗體檢測：清晨空腹取血，采用ELISA法進(jìn)行MP-IgM檢測，陽性診斷為MP感染。

1.6 觀察指標(biāo)：①兩組患兒臨床癥狀、肺部體征好轉(zhuǎn)時間；②治療后兩組患兒有效率情況；③治療后兩組患兒血清高敏感C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、乳酸脫氫酶（LDH）變化情況；④不良反應(yīng)觀察。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，證候積分減少95%～100%；②顯效：臨床癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查均較治療前顯著改善，證候積分減少70%。③有效：臨床癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查均較治療前有所好轉(zhuǎn)，但未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，仍需要繼續(xù)治療，證候積分減少30%。④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，或有加重趨勢，實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查無好轉(zhuǎn)改變，證候積分減少不足30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床癥狀、肺部體征比較：見表1。表1結(jié)果顯示，治療組與對照組相比，在熱退時間、咳嗽咳痰緩解時間、肺部體征消失時間及舌質(zhì)舌苔好轉(zhuǎn)時間均明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患兒臨床癥狀、肺部體征比較（±s，d）

表1 兩組患兒臨床癥狀、肺部體征比較（±s，d）

注：與對照組比較，*t分別為2.84，7.21，4.62，9.66，P＜0.01

組別 n 熱退時間 咳嗽咳痰緩解 肺部體征消失 舌質(zhì)舌苔好轉(zhuǎn)對照組 52 4.22±1.07 6.81±1.24 9.39±1.14 7.31±0.84治療組 553.08±0.94* 5.03±1.10* 7.88±0.73* 4.28±1.05*

2.2 兩組患兒治療后臨床總有效率比較：見表2。由表2可知，加用中藥口服后，治療組的治愈率明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組患兒治療后臨床總有效率比較[n（%）]

表3 兩組患兒治療后CRP、ESR、LDH比較（±s）

表3 兩組患兒治療后CRP、ESR、LDH比較（±s）

注：與對照組比較，*t=10.47，P＜0.01

治療前 治療后CRP(mg/dL) ESR(mm/h) LDH(U/L) CRP(mg/dL) ESR(mm/h) LDH(U/L)對照組 52 8.59±4.71 21.3±8.4 347±16 3.14±1.22 10.0±5.1 279±28治療組 55 10.20±5.36 30.2±6.4 425±21 2.08±1.67 9.7±4.4 196±22*組別 n

2.3 兩組患兒治療后血清高敏感C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、乳酸脫氫酶（LDH）比較：見表3。由表3可知，MP感染后，外周血中CRP及ESR無論是對照組還是治療組前后變化都無統(tǒng)計學(xué)意義，不能作為MP感染的臨床判斷指標(biāo)，但LDH治療后明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)情況：見表4。由表4可知，治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組不良反應(yīng)有5例，均為胃腸道癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率13.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，不影響治療。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討 論

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一，MP感染所致肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）具有起病急，病程長，臨床癥狀、體征與影像學(xué)改變不符等特點。近年來MPP的發(fā)病率不斷上升，且引起全身多臟器損害，長療程、易反復(fù)，給患兒家長帶來了沉重的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。從研究中我們發(fā)現(xiàn)，在所有107例MP大葉性肺炎中，有85.2%的患兒年齡在3歲及以上，6歲及以上MP-IgM陽性的占61.2%?？梢妼W(xué)齡兒童仍是MPP的高發(fā)年齡，這與傳統(tǒng)研究觀點相一致。但與此同時，＜2歲患兒MP陽性的占所有病例的11.8%，＜1歲的占4.7%，說明MP感染有不斷幼齡化的趨勢，應(yīng)引起臨床醫(yī)師及研究者的重視。

目前MPP的發(fā)病機制仍不明確，國內(nèi)外學(xué)者在MP黏附機制、直接入侵、蛋白質(zhì)組學(xué)及免疫學(xué)說等方面均有一定的研究，其中MP感染后引起機體免疫功能紊亂，導(dǎo)致免疫損傷已得到學(xué)者的廣泛認(rèn)同。Jessica Saben[5]研究發(fā)現(xiàn)，MP感染機體后，MCP-1表達(dá)水平明顯升高，組織器官出現(xiàn)免疫損傷，可能與激活炎性細(xì)胞因子有關(guān)；同時，機體又通過高表達(dá)抗感染因子IL-10來下調(diào)或平衡MP誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)。當(dāng)促炎與抗感染過程取得平衡，將有利于病原微生物的清除和病變組織的修復(fù)[6]。通過表3我們也發(fā)現(xiàn)，LDH在治療前明顯升高，但是加用中藥治療后可快速的下降或恢復(fù)至正常水平，可見LDH可作為MP感染引起機體炎性損傷及監(jiān)控病情轉(zhuǎn)歸的臨床實驗指標(biāo)。卜小芳等[7]認(rèn)為，MP作為致炎的始動因素，可引起多源性促炎反應(yīng)細(xì)胞因子CXCL8在血液中的高表達(dá)，導(dǎo)致炎癥浸潤，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生炎性免疫損傷。甚至造成毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管收縮，機體凝血機制異常，纖維蛋白原和D二聚體升高，促使微血栓形[8]。臨床中大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是治療MPP的有效藥物，但由于長期廣泛應(yīng)用，胃腸道反應(yīng)多，甚至引起肝腎功能損傷，MP耐藥的報道日益增多，可能與MP感染后釋放促炎因子，導(dǎo)致機體免疫功能紊亂有關(guān)。王冠等[9]認(rèn)為，MPP患兒容易出現(xiàn)免疫功能低下，尤其以淋巴細(xì)胞亞群免疫功能低下突出，建議在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧增強免疫功能。中醫(yī)藥在治療MPP的臨床實踐中效果明顯，具有不良反應(yīng)小、無耐藥等優(yōu)勢，逐漸被人們重視并接受。

肺炎支原體性大葉性肺炎屬祖國醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽病”范疇?！疤禑帷笔侵匾虏∫蛩?，《仁齋小兒方論·痰嗽》云：“小兒受病，多生于熱，熱則生痰”。小兒乃“純陽”之體，素體脾虛，或感邪后從陽化熱，煉液為痰，痰與熱結(jié)；抑或脾失健運，痰濁內(nèi)生，日久郁而化熱，形成痰熱互結(jié)之勢?！把觥必灤┱麄€疾病過程，是不可忽視的病理產(chǎn)物。肺主氣，氣滯則血瘀，氣凝則血凝矣。氣郁化火，耗液傷津，導(dǎo)致血液黏稠，流動澀滯，瘀于脈絡(luò)，由熱致瘀。此外，血得熱則妄行，灼傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血即為瘀，瘀熱相互搏結(jié)，所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。是故痰、熱、瘀既是本病的重要病理產(chǎn)物，也是的主要致病因素，貫穿于整個疾病演變始終。方中麻黃宣肺止咳平喘，葶藶子瀉肺氣，逐肺中之痰飲，貝母清化痰熱，諸藥同用，共湊清肺化痰，止咳平喘之功。桃仁活血化瘀，紅花性辛散溫通，為活血祛瘀之要藥，二者配伍，活血化瘀之力更強，改善微循環(huán)。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究也表明，黃芩中的黃芩苷、黃芩素具有較好的抗病毒、抗感染作用。魚腥草味辛、質(zhì)輕，專走上焦，寒可清泄肺熱，辛能散結(jié)通達(dá)肺絡(luò)，具有抗感染、抗病毒、鎮(zhèn)咳和增強機體免疫力的作用。蟬蛻、僵蠶具有祛風(fēng)脫敏、解痙平喘、鎮(zhèn)咳祛痰及抗凝之功效。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療前提下，配合中藥清肺活血湯口服，在熱退時間、咳嗽改善、肺部體征吸收及舌苔好轉(zhuǎn)等方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，在治愈率上，治療組78.2%與對照組55.8%相比，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過中藥的清熱解毒、化痰止咳及活血祛瘀等作用，減少MP大葉性肺炎所產(chǎn)生的痰、熱、瘀等產(chǎn)物，增加肺部血液循環(huán)，減輕了肺部的免疫損傷，加快了啰音吸收及病情的恢復(fù)，降低了肺不張、膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了支氣管鏡對氣道的損傷。為進(jìn)一步免疫學(xué)研究奠定了臨床基礎(chǔ)。