◎郭士征

（郭士征，上海財經(jīng)大學(xué)教授/責(zé)編 張棟）

如何讓失能、半失能的老人得到更好更持續(xù)地照料？如何使所有老人都可以直面失能風(fēng)險而沒有后顧之憂？這是每一個家庭切身相關(guān)的問題。以上海市情況為例，60歲以上的老人中，目前約有22萬人失能、半失能，失能率達(dá)4.8%。另外，失能率最高的80歲以上老年人口也已達(dá)72萬人，這預(yù)示著上海失能群體人數(shù)不僅眾多，而且范圍還在擴(kuò)大，這將給家庭和社會帶來與日俱增的壓力。過去，我們?yōu)榇瞬扇∵^許多救助保障的辦法，但救助面較窄，只能為社會最困難的老人提供底線幫助，難以長遠(yuǎn)而有效的解決問題。面對老齡化深入和失能群體人數(shù)增多，矛盾日漸突出的現(xiàn)實，我們必須對問題做全局性、前瞻性的思考，既要解決當(dāng)前已陷入困境的失能老人和家庭，還要為大家處理好未來的后顧之憂，建立廣泛覆蓋的失能風(fēng)險防范網(wǎng)，這也是我們?yōu)槭裁匆谠?“高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃”的基礎(chǔ)上，還要推出長期護(hù)理保險 （下簡稱 “長護(hù)險”），采取社會保險辦法，從根本上治理好這個問題的原因。

2016年，在人社部 《關(guān)于開展長期護(hù)理保險的指導(dǎo)意見》的指導(dǎo)下，全國15個地區(qū)先后開展長護(hù)險的試點工作。其中上海市于2017年初在徐匯、普陀、金山三個區(qū)開始試點，并將在2018年評估先行試點成效后，進(jìn)入全市試點的階段。上海的長護(hù)險試點，一個重大突破就是不以收入高低，生活困難與否為準(zhǔn)入條件，而是把包括全市60歲以上老人在內(nèi)的全體參保者（職保和居保）作為對象，通過對身體狀況的統(tǒng)一評估，來決定能否享受護(hù)理保險待遇，從而從根本上改變了僅靠 “救助”的思維，向著 “適度普惠型”發(fā)展。為此老年人也首次享受到 “老有所護(hù)”，晚年生活也更有尊嚴(yán)，更有質(zhì)量，更有保障。截至2017年4月底，三個試點區(qū)已受理長護(hù)險申請者1.2萬人，其中完成評估的有9900人，實際已在享受的人數(shù)達(dá)到8800人。當(dāng)前試點工作總體順利，申請人數(shù)和享受人數(shù)都在增加。應(yīng)該說，長護(hù)險試點取得初步成效，說明建立這項制度是有社會基礎(chǔ)的，同時選擇采用社會保險的辦法，來解決失能、半失能老人長期照護(hù)也是正確的。

長護(hù)險在世界上已有許多成功的經(jīng)驗，但在我國還是一種嘗試，結(jié)合國情，開展這項新的社會實驗，確實還有許多路要走。本文結(jié)合針對上海市試點實踐的調(diào)研，剖析長護(hù)險試點中存在的問題，并提出相應(yīng)的完善建議。

一、指導(dǎo)思想不明確，影響到制度的推進(jìn)和發(fā)展

短板：長護(hù)險試點以來，正如前述初有成效。然而由于指導(dǎo)思想不明確，制約了制度的推進(jìn)和發(fā)展。建立長護(hù)險旨在通過社會保險的方式解決失能人員長期護(hù)理保障問題。但試點實踐中很多做法，還停留在過去 “高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃”的既有思路中，對建立社會保險的指導(dǎo)思想缺乏明確認(rèn)識，對未來的發(fā)展目標(biāo)也認(rèn)識模糊。針對于此，有必要建立對長護(hù)險未來發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃和長遠(yuǎn)目標(biāo)。短期安排不能替代遠(yuǎn)景規(guī)劃。我們必須對未來老齡人口的變化、社會對護(hù)理要求的提高，供需矛盾的突出有清醒的認(rèn)識，明確指導(dǎo)思想，建立全面的慮及長遠(yuǎn)的規(guī)劃和目標(biāo)。

建議：解放思想，不圖虛名，不循舊路，只求實效。所謂解放思想，就要勇于擺脫原有制度做法的束縛，按照社會保險的要求來規(guī)劃建設(shè)。實行長護(hù)險的主要目的之一，就是要提高失能老人及家庭的支付能力，如果這個目的未達(dá)到，那么改革就不能算成功。所以，在我們推出長護(hù)險的時候，不能不把注重實效置于重要位置，要使老百姓通過改革有真正的獲得感，失能老人的照護(hù)水平和照護(hù)質(zhì)量，比起過去要有一個大的提高。如果只對過去做法稍做調(diào)整、換一個名稱就失去意義了。

二、缺少可靠的資金來源，影響到可持續(xù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)

短板：社會保險的一項主要特征，便是加入者，不論是單位和個人，都必須按時足額繳納保險費(fèi)，保險費(fèi)是長護(hù)險在內(nèi)所有社會保險險種的主要收入，它與政府比例性負(fù)擔(dān)，以及服務(wù)受益者的個人負(fù)擔(dān)，構(gòu)成長護(hù)險的三大資金來源。在此次長護(hù)險試點中采用非常規(guī)的資金安排，造成缺少可靠的資金來源。首先是保險費(fèi)征繳方面，試點期間不征收保險費(fèi)，試點后也僅是征收費(fèi)率很低的保險費(fèi) （單位按本單位醫(yī)保繳費(fèi)之和的1%，在職職工根據(jù)本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.1%），退休人員規(guī)定不繳費(fèi)。試點做法中，并沒有把保險費(fèi)作為主要的資金來源。其次在政府負(fù)擔(dān)方面，長護(hù)險與其他社會保險險種比較有其特殊性，即針對國家對老人的責(zé)任義務(wù)，政府對長護(hù)險的費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例要高些 （一般要達(dá)到總支出的三分之一），負(fù)擔(dān)機(jī)制應(yīng)公開透明，所以在長護(hù)險中，政府負(fù)擔(dān)應(yīng)是切實的第二大資金來源。但在目前長護(hù)險試點中，財政負(fù)擔(dān)尚未有清晰的機(jī)制安排，財政支出在總資金安排中的地位尚不明確。因此，位列資金來源前兩位的保險費(fèi)收入和政府負(fù)擔(dān)都不可靠。目前的長護(hù)險試點方案中，資金主要依靠醫(yī)保基金的轉(zhuǎn)移支付，這種非正規(guī)的資金安排，無疑威脅到新制度的持續(xù)發(fā)展，而且有可能會給醫(yī)保基金帶來巨大壓力。由于僅靠醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移維持，長護(hù)險沒有自有基金支撐，資金供給就不可能是充裕的，照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)必然很低，否則就有超支失衡的危險。長護(hù)險沒有可靠的財源，未來全面鋪開后必然會因資金吃緊而壓力陡增。資金安排是長護(hù)險今后能否順利展開的關(guān)鍵，僅靠醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移而沒有長護(hù)險的保險基金，不建立公開明晰的籌資機(jī)制，建立可靠的資金來源，試點做法便無法具備可持續(xù)性。

建議：1.必須著手建立長護(hù)險自有的保險基金。醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移支付可以作為一種過渡的臨時安排，但絕對不能制度化、固定化，長護(hù)險最終必須要與醫(yī)?；鹈撱^。醫(yī)保基金如有富余，可將若干費(fèi)率劃轉(zhuǎn)到長護(hù)險，以減少長護(hù)險的費(fèi)率征繳。長護(hù)險的費(fèi)率征繳，無疑要根據(jù)精算的結(jié)果，而精算應(yīng)盡量考慮充分，留有余量。

2.把保險費(fèi)繳納作為健全長護(hù)險的主要手段和途徑。正如前述，保險費(fèi)是任何社會保險險種的主要收入來源，長護(hù)險也不是例外。但主管部門對保險費(fèi)收繳有所擔(dān)憂，慮及企業(yè)負(fù)擔(dān)增加。但是新建一個險種，成本增加是必然的，這需要一個政治決斷，并通過精算來確定一個公平合理的征繳費(fèi)率，而且并非越低越好。當(dāng)前費(fèi)率安排顯著過低，只能帶來低標(biāo)準(zhǔn)待遇，與建立長護(hù)險的初衷是相違背的。

此外，關(guān)于老人繳納保險問題，確實是個難題。依據(jù)國際經(jīng)驗，老人繳費(fèi)是個普通常識，也是維護(hù)制度公平性的要求。老人不繳費(fèi)不合常規(guī)，同時也對長護(hù)險的建立運(yùn)行非常不利。但是讓現(xiàn)有老人繳費(fèi)，不僅他們收入有限，在心理和意識上也都是抗拒的，這成為一個棘手的兩難問題。我們認(rèn)為對現(xiàn)有的老人與以后退休的老人實行不同政策是合適的，現(xiàn)有老人實行免繳保險費(fèi)政策，其缺額部分應(yīng)由政府財政補(bǔ)齊。從2020年起以后退休的老人應(yīng)逐步繳費(fèi)且逐年遞增保險費(fèi)率，先低后高逐步過渡到正常繳納水平。另外實行與在職職工有區(qū)別的差別費(fèi)率，也是可考慮的選項之一。繳費(fèi)問題遲早要解決，及早解決更加主動，難度也更低。推出繳費(fèi)舉措必須伴隨大量的宣傳解釋工作，首先從繳費(fèi)認(rèn)識著手，長護(hù)險是 “保險”而不是 “福利”的觀念必須深入人心。

政府所負(fù)擔(dān)的資金必須公開透明并建立法規(guī)規(guī)范。長護(hù)險中政府財政應(yīng)有一個明確的負(fù)擔(dān)比例，建議由市、區(qū)兩級財政分擔(dān)，分擔(dān)額度不應(yīng)低于長護(hù)險總支出的三分之一。

三、照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)水平偏低，影響到照護(hù)的實際效果

短板：首先是照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)偏低，籌資沒有正規(guī)渠道，籌資水平低，從而導(dǎo)致照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)必然是低水平的。以服務(wù)量最大，也是最能契合老人需要的社區(qū)居家照護(hù)為例，評估等級2～3級的上門照護(hù)服務(wù)時間每周3小時，4級每周5小時，最為嚴(yán)重的5～6級也不超過7小時，每天不超過一小時，這對嚴(yán)重失能的老人實屬杯水車薪，且大部時間還是生活照料，其作用和價值令人懷疑。由于服務(wù)時間過少，失能老人及其家庭只能雇傭護(hù)工以應(yīng)對所需，制度實效有限，無法達(dá)到設(shè)計目標(biāo)。

其次，是在服務(wù)需求呈現(xiàn)多樣化的同時，照護(hù)服務(wù)水平難以跟上，服務(wù)資源貧乏、服務(wù)設(shè)施設(shè)備滯后、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)薄弱、服務(wù)人員缺口較大等問題，在試點期間不斷出現(xiàn)，尤其是護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化程度不高。根據(jù)現(xiàn)有資料，目前長護(hù)險試點中，基本生活照料要占到73.2%，日常護(hù)理只占25.3%，最為關(guān)注和重要的常用臨床護(hù)理僅占1.5%。另從照護(hù)內(nèi)容上看也有問題，缺少康復(fù)服務(wù)和精神慰藉內(nèi)容是明顯缺陷，特別康復(fù)服務(wù)應(yīng)是照護(hù)不可缺少的一環(huán)，是保證照護(hù)取得良好效果的必要步驟，但是試點中并沒有給予其應(yīng)有重視。

建議：1.在完善籌資渠道和適當(dāng)增加財源的前提下，增加重度失能病人的照護(hù)時間，特別是居家照護(hù)上門時間要調(diào)整，6級以上重癥病人的服務(wù)時間，至少要提高到每周10小時或每天2小時。對于因合理需求而必須雇傭護(hù)工的重度失能家庭，應(yīng)該考慮給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。

2.應(yīng)集中提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)化水平，將生活照料與醫(yī)療護(hù)理的比例提高到6:4。為了提高照護(hù)服務(wù)水平，當(dāng)前迫切需要采取措施，提高服務(wù)人員中的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員數(shù)量和比例，此項需求應(yīng)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)同配合。

3.期望康復(fù)服務(wù)應(yīng)真正成為長護(hù)險一個組成和一個特色，除思想上重視外，康復(fù)服務(wù)所需人員和設(shè)施要跟上需要，為此增加投入是必要的。

四、多頭管理，影響到制度運(yùn)作的通暢和效率的發(fā)揮

短板：由于歷史的原因和新制度試點不久，當(dāng)前長護(hù)險的管理體制是比較混亂的，多頭分別管理，八龍戲水，政出多門。隨著長護(hù)險制度探索的深入，阻礙制度通暢和效率發(fā)揮的弊病越加明顯。在新制度的 “試點”中，其管理體制本身也應(yīng)是測試探索的重要內(nèi)容之一。目前與長護(hù)險相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)很多：人社局負(fù)責(zé)政策制定；衛(wèi)計委負(fù)責(zé)行業(yè)管理 （服務(wù)機(jī)構(gòu)和評估機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理），以及評估質(zhì)控管理；民政局負(fù)責(zé)修訂老年照護(hù)需求評估；財政局負(fù)責(zé)長護(hù)險相關(guān)資金保障和基金監(jiān)管；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳工作；醫(yī)保中心是長護(hù)險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)長護(hù)險的費(fèi)用結(jié)算等。多頭管理，雖然各有分工，但機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)頗為窒礙，運(yùn)作成本增加，效率為之損耗。在一眾平行機(jī)構(gòu)中，究竟由哪個機(jī)構(gòu)總負(fù)責(zé)在不同的區(qū)各有不同安排，管理機(jī)制亟待理順。

建議：1.長護(hù)險是社會保險的險種，因此由人社部門主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理應(yīng)是適宜的，應(yīng)當(dāng)有明確安排，貫徹上下。

2.長護(hù)險的管理體制改革，應(yīng)從目前的多部門協(xié)同走出，建立統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)，探索管理的一體化和一元化機(jī)制，把理順多部門分割管理的現(xiàn)狀作為試點探索的重要內(nèi)容。

五、配套建設(shè)滯后，影響到長護(hù)險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

短板：一項健全的制度需要許多內(nèi)外配套安排予以扶持，長護(hù)險同樣如此。從試點來看，目前重點還在制度的內(nèi)部完善，外部的配套還沒有真正的提上日程，今后這方面的工作必然非常繁重，必須正視配套建設(shè)滯后的現(xiàn)狀，將之作為緊迫課題來抓，尤其是以下幾點：

一是缺乏法規(guī)支撐，僅靠 “試點辦法”運(yùn)作，少了法規(guī)引導(dǎo)，更缺了高層次的立法指導(dǎo)；二是 “護(hù)理救助制度”沒有同時建立，對特殊困難群體，缺少外部的體制保障；三是配套的商業(yè)性護(hù)理保險尚沒提上日程，長護(hù)險的參保者尚不能享有補(bǔ)充性保障；四是社會組織參與長護(hù)險的鼓勵政策尚沒落實，影響了包括非營利組織在內(nèi)的社會組織的參與積極性；五是失能家庭的力量沒有被調(diào)動，家庭的過重壓力和負(fù)擔(dān)還沒有措施予以緩解。

雖然當(dāng)前還處在試點過程中，但是上述幾點配套也需要盡快研究推出。沒有這些配套，長護(hù)險就無法完成試點任務(wù)，也難以確保其今后的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

建議：1.在經(jīng)過一段時間的試點和推廣后，應(yīng)盡快在地方立法，不求十全十美，即使有問題也可在以后加以完善，目的是要有一個法規(guī)來指導(dǎo)工作和規(guī)范行為，同時也使長護(hù)險更具公信力。此外也建議全國人大能著手修訂《社會保險法》，增添有關(guān)長護(hù)險的內(nèi)容。

2.在建立和完善長護(hù)險的同時，應(yīng)同步推出 “社會照護(hù)救助制度”，對困難人群在繳納保險費(fèi)，以及在受益后而需自負(fù)的部分服務(wù)費(fèi)用推出減免措施，此項援助制度應(yīng)由財政提供資金支持。

3.著手研究和建立 “商業(yè)性護(hù)理保險”，作為長護(hù)險配套的補(bǔ)充措施，由單位或個人投保，以減輕長護(hù)險所帶來的費(fèi)用負(fù)擔(dān)為目的，商業(yè)性護(hù)理保險應(yīng)可享受類似于企業(yè)年金的政策優(yōu)惠，在投保或享受時享有稅收優(yōu)惠。

4.社會組織參與長護(hù)險應(yīng)受到鼓勵。社會組織的廣泛參與可彌補(bǔ)政府的缺位和市場失靈所帶來的服務(wù)缺口，同時還可調(diào)動全社會參與這項社會管理和社會服務(wù)的積極性。例如第三方評估就可由社會組織來承擔(dān)。

5.現(xiàn)在失能老人的照護(hù)，相當(dāng)一部分是由家庭承擔(dān)，家庭負(fù)擔(dān)過重是事實，失能老人家庭的參與應(yīng)有政策支持，政府應(yīng)出臺相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施，同時鼓勵單位對于參與照護(hù)失能老人的職工給與精神支持，給與照護(hù)時間的照顧，如 “護(hù)理假”等。