張婭萍 喻磊 馬波 王偉偉 王潤生 楊新光

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)作為眼科臨床急癥，可導致視力嚴重下降，甚至致盲，其發(fā)病迅速，預(yù)后差。CRAO的發(fā)病因素復雜多樣，其中動脈粥樣硬化及血栓形成是其重要的發(fā)病因素[1]。血小板在動脈粥樣硬化及血栓形成的過程中扮演著重要角色，尤其是活化的血小板可分泌和表達大量的生物活性物質(zhì)，是凝血、炎癥、動脈粥樣硬化和血栓形成的重要介質(zhì)[2-3]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是評價血小板功能和活性的指標[4]。國內(nèi)外關(guān)于 MPV 與動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病的研究[5-8]顯示，MPV是腦卒中、心肌梗死及周圍動脈病變等疾病的獨立危險因素，對不良事件發(fā)生具有一定的預(yù)測價值 。此外，目前有文獻[9]報道，在CRAO患者中MPV高于正常人群，并且發(fā)現(xiàn)高MPV水平可作為CRVO發(fā)病的獨立危險因素。在糖尿病患者中高MPV水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度相關(guān)[10]。但MPV在CRAO中的臨床研究目前鮮有報道。本文研究的目的是探討MPV與CRAO的關(guān)系及預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2010年9月～2016年9月在本科診斷為CRAO的患者117例(CRAO組)，平均年齡(58.15±13.24)歲,其中男性75例、女性42例。診斷標準參考CRAO的嚴格定義，且發(fā)病均在72 h內(nèi)。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影及相關(guān)的實驗室檢查。

1.2 入選及排除標準 排除2型糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病(充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病、卒中等)、慢性腎衰竭、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等易引起干擾的相關(guān)疾病。同時排除嗜酒者、懷孕、青光眼及最近1個月內(nèi)有外傷手術(shù)輸血史者；近1個月內(nèi)服用過抗血小板藥物及抗凝藥物。對照組為同期來我院行常規(guī)體檢的健康者103例，平均年齡(57.14±12.13)歲, 其中男性60例、女性43例。2組患者在年齡、性別等一般資料上具有可比性。

1.3 方法 獲取研究對象的臨床資料包括一般信息、既往史，血常規(guī)及凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、血流變學等檢查。收集研究對象相關(guān)資料，包括血常規(guī)檢查項目中的白細胞計數(shù)(WBC)、平均血小板計數(shù)(PLT)、MPV；凝血功能中的纖維蛋白原含量(FIB)；生化項目中的肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(GLU)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。檢查項目均由本院檢驗中心檢測。根據(jù)相應(yīng)公式計算體重指數(shù)(BMI)及腎小球濾過率(eGFR)。eGFR= (mL·min-1·1.73 m-2) = 194 × 肌酐-1.094 ×年齡-0.287(如果為女性× 0.739 )。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組研究對象在性別和年齡上具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。CRAO組高血壓病、吸煙史比例及WBC、MPV、FIB數(shù)值較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2組研究對象臨床基線資料的比較

2.2 CRAO危險因素的logistic回歸分析 logistic多因素回歸分析的結(jié)果顯示：高血壓病史(OR=2.826，95%CI：1.473～5.421，P=0.002)、WBC (OR=1.982，95%CI：1.569～2.504，P<0.001)、MPV(OR=1.440，95%CI：1.084～1.913，P=0.012)是CRAO的獨立危險因素(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析CRAO的危險因素

2.3 MPV對CRAO的診斷價值 通過使用ROC評估MPV對CRAO的預(yù)測價值，通過公式獲取MPV的截點及相應(yīng)的靈敏度和特異度。在CRAO組和對照組比較中，MPV差異存在統(tǒng)計學意義。當MPV截點為8.85 fL時預(yù)測CRAO風險的敏感度(sensitivity)和特異度(specificity)分別為70.9%和60.2%，ROC曲線下面積(area under curve, AUC)為0.664，其95%CI為0.592～0.737(圖1)。

圖1. AUC評估MPV在CRAO診斷中的預(yù)測價值

3 討論

我們通過將117例CRVO患者與健康對照人群進行臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，在CRAO患者中，MPV值明顯高于對照組人群；并用多因素logistic 回歸分析和AUC結(jié)果進行層層統(tǒng)計剖析，結(jié)果提示MPV是CRAO的獨立危險因素之一，對CRAO的診斷具有一定的預(yù)測價值。

CRAO發(fā)病因素復雜多樣，其中動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂、脫落及急性血栓形成可造成視網(wǎng)膜動脈血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織急性缺血、缺氧、變性、壞死，是CRAO的主要發(fā)病機制之一[1]。血小板在動脈粥樣硬化形成、發(fā)展以及血栓相關(guān)疾病中扮演重要角色。活化的血小板可以釋放大量的生長因子、炎性介質(zhì)如趨化因子(如CCL5、CXCL1、CXCL4、CXCL7等)、黏附分子(如P-選擇素、血小板內(nèi)皮細胞黏附分子)、活性氧及一些細胞因子(如IL-1b、 IL-7和TGF-β1)。一方面與血管內(nèi)皮細胞作用后增強黏附功能，減低內(nèi)皮舒張功能，增加血管內(nèi)皮通透性，利于炎性細胞向血管壁黏附、遷移；另一方面通過旁分泌和自分泌過程可促使白細胞尤其是單核細胞向內(nèi)皮下遷移，轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，介導炎癥，促使斑塊的形成和進展[11]。此外，活化的血小板自身分泌基質(zhì)金屬蛋白酶-2增加斑塊的不穩(wěn)定性，參與斑塊血栓的形成。血小板體積與其活性相關(guān)，體積偏大的血小板較體積偏小的血小板在酶活性和代謝狀態(tài)上高，體內(nèi)MPV作為描述血小板體積的精準指標，其大小可反映血小板功能和活性[4]。既往大量臨床研究[12-15]發(fā)現(xiàn)，MPV不僅與心腦血管疾病相關(guān)，同時在深靜脈血栓和肺動脈栓塞中也升高，這表明MPV升高是動脈粥樣硬化相關(guān)疾病及血栓相關(guān)疾病的獨立危險因素和預(yù)測因子 。

在視網(wǎng)膜血液循環(huán)研究中發(fā)現(xiàn)，血小板聚集及活化是導致視網(wǎng)膜血管阻塞相關(guān)疾病的重要原因之一。早期Heidrich等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在急性視網(wǎng)膜動脈阻塞患者中血小板聚集率明顯升高，提示血小板聚集可能是視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生因素之一。Paterson等[16]進一步發(fā)現(xiàn)，血小板聚集在視網(wǎng)膜血管局部形成血栓或栓塞是導致視網(wǎng)膜血管閉塞的重要原因 。臨床上在輸注血小板的患者中，觀察到部分患者發(fā)生視網(wǎng)膜血管阻塞情況[17]；而在相關(guān)視網(wǎng)膜動脈阻塞病變的動物研究中，通過將聚集的血小板注入豬眼動脈可模擬視網(wǎng)膜動脈阻塞的模型[18]。血小板聚集活化后釋放出大量炎性因子，它們參與動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂、脫落及急性血栓形成，如5-羥色胺，一種重要的血管收縮物質(zhì)。在人頸動脈粥樣斑塊中血小板聚集后釋放出大量5-羥色胺，促使血管收縮。在動物研究中發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺使視網(wǎng)膜動脈發(fā)生閉塞或短暫影響血管血流情況，其機制與5-羥色胺作用血管后發(fā)生血管收縮痙攣有關(guān)[19]?？傊?，血小板在視網(wǎng)膜血管阻塞相關(guān)疾病中發(fā)揮重要作用。

MPV是血小板活化的重要指標之一。眼科臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者中MPV高于正常人群，并且發(fā)現(xiàn)高MPV水平可作為CRVO發(fā)病的獨立危險因素[9]。在糖尿病患者中，高MPV水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度相關(guān)[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)，在CRAO組中，MPV較正常組人群升高，且是CRAO的獨立危險因素，對CRAO的診斷具有一定的預(yù)測價值。在實際臨床工作中，由于MPV的檢測相對簡單、經(jīng)濟、方便，可成為CRAO診治中重要的輔助措施。