肖成欽，梁 勇，王 晟，郝金香，吳挺實(shí)

海口市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，海南 ?？?571100

治療急性呼吸衰竭的關(guān)鍵是控制感染、改善呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo)。機(jī)械通氣能有效、快速地供氧，減少CO2，是治療急性呼吸衰竭的常用方法[1-3]。使用常規(guī)潮氣量(8～10 ml/kg)進(jìn)行機(jī)械通氣?？稍斐杉毙院粑ソ呋颊叻闻莸倪^(guò)度通氣，且易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。目前，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被逐漸應(yīng)用[4]。因此，本研究旨在分析小潮氣量與傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣對(duì)急性呼吸衰竭患者右心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年8月至2017年8月?？谑械谌嗣襻t(yī)院收治的280例急性呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各140例。A組：男性67例，女性73例；平均年齡(57.14±8.16)歲。B組：男性71例，女性69例；平均年齡(54.18±7.18)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣時(shí)間>24 h；(2)獲取清晰的心臟超聲影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)右心室梗死；(2)嚴(yán)重的心肺疾病。

1.2 研究方法 所有患者入院后均給予抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及強(qiáng)心利尿等常規(guī)治療，并行有創(chuàng)正壓通氣，經(jīng)口氣管插管。A組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予常規(guī)潮氣量機(jī)械通氣治療，呼氣末正壓 0.41～0.68 kPa，潮氣量8～10 ml/kg。B組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予小潮氣量機(jī)械通氣，呼氣末正壓0.81～1.08 kPa，潮氣量6～8 ml/kg。兩組均于每日16∶00～18∶00進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)CEMPremier3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定氧合指數(shù)、乳酸及呼吸頻率。應(yīng)用GEVIvid I便攜式彩色多普勒超聲儀行經(jīng)胸心臟超聲檢查，測(cè)定心尖四腔心切面的右心室舒張末期面積與左心室舒張末期面積比值、三尖瓣環(huán)根部側(cè)壁收縮期位移。右心功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：右心室舒張末期面積/左心室舒張末期面積>0.6為右心擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)根部側(cè)壁收縮期位移<16 mm為右心收縮功能障礙。

2 結(jié)果

A組右心擴(kuò)大21例、右心收縮功能障礙26例、右心功能障礙發(fā)生率33.6%(47/140)，B組右心擴(kuò)大21例、右心收縮功能障礙26例、右心功能障礙發(fā)生率8.6%(12/140)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.487，P<0.05)。B組患者的氧合指數(shù)、乳酸及呼吸頻率等血?dú)庵笜?biāo)均明顯優(yōu)于A組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。A組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率為22.1%(31/140)，明顯高于B組的4.3%(6/140)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭的主要方法，但給予不恰當(dāng)?shù)某睔饬?，可造成患者的心肺損傷[6-9]。本研究采用右心室舒張末期面積與左心室舒張末期面積比值、三尖瓣環(huán)根部側(cè)壁收縮期位移作為右心功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是由于這些指標(biāo)易于獲取，且不易受心律失常、年齡等因素影響。不恰當(dāng)?shù)恼龎和獬睔饬繉?dǎo)致右心出現(xiàn)功能障礙時(shí)，其早期表現(xiàn)為右心增大，出現(xiàn)收縮功能障礙[10]。每日16∶00～18∶00，患者體征穩(wěn)定時(shí)行心臟超聲檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)右心功能障礙。

大潮氣量或常規(guī)潮氣量導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者的肺泡膨脹，肺血管阻力進(jìn)一步增加，從而引起肺高壓，使右心后負(fù)荷增加，輸出量降低，易發(fā)生右心功能障礙[11-12]。小潮氣量對(duì)肺部造成的氣壓損傷較小，使肺部氣壓維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。小潮氣量輔助通氣治療能減少因機(jī)械通氣引起的肺泡過(guò)度膨脹，有利于降低心肺組織損傷，有效改善心肺通氣和血流狀況。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣通常給予較大的潮氣量，易造成急性呼吸衰竭患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。小潮氣量沒(méi)有直接的機(jī)械性損傷，不損傷上呼吸道黏膜，能有效改善急性呼吸衰竭患者的通氣功能，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，正壓通氣會(huì)導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者右心功能損傷，小潮氣量通氣能有效改善血?dú)庵笜?biāo)，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率，具有右心保護(hù)性作用。