趙增波 王惠敏 陳志宇 楊新光 趙彩云 呂炳建

年輕恒前牙牙冠折斷是兒童口腔門診比較常見的臨床疾病，7～12歲是牙外傷的高發(fā)年齡，占22.8%[1]；其中上頜前牙冠折約占全部前牙外傷的97.1%[2]。傳統(tǒng)的治療方法是利用復(fù)合樹脂直接堆塑成型，成年后再行樁核冠修復(fù)。復(fù)合樹脂直接修復(fù)往往存在外形、顏色等美觀方面的缺陷，且不利于發(fā)音與咀嚼功能。斷冠再接術(shù)最早出現(xiàn)于上世紀(jì)80年代，但受當(dāng)時(shí)材料與技術(shù)的局限，臨床治療效果并不理想，脫落率較高，隨著牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)粘接技術(shù)的發(fā)展和牙科樹脂材料的更新，斷冠粘接技術(shù)的成功率已經(jīng)大幅提高，Cavalleri等[3]臨床研究報(bào)道，5年斷冠再接保存率為90%。斷冠粘接技術(shù)已成為可靠的臨床技術(shù)，但仍存在粘接處接縫明顯，邊緣微滲漏脫礦等問(wèn)題。Beautifil Flow Plus F03作為一種新型的含氟流動(dòng)樹脂，具有長(zhǎng)期防齲的性能。本研究應(yīng)用傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂與含氟流動(dòng)樹脂進(jìn)行斷冠再接，隨訪3年對(duì)它們的臨床療效進(jìn)行比較。

資料和方法

一、研究對(duì)象

從2011年1月～2013年1月就診于我院兒童口腔科門診患兒中，選取因外傷導(dǎo)致年輕恒前牙冠折的患兒42例，共計(jì)48顆患牙。其中男 27例、女15例，年齡8～10歲；上頜中切牙41顆，上頜側(cè)切牙7顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙冠折斷線齦端斷緣位于頸1/3以上；X線片顯示無(wú)根折影像、無(wú)牙槽突骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠折端至齦下，牙根折斷，合并頜骨骨折，不能定期隨訪復(fù)查者。

二、臨床分組

按照患兒就診順序，使用隨機(jī)數(shù)字表將年輕恒前牙冠折的48顆患牙分為A組和B組，其中A組中切牙21顆、側(cè)切牙3顆；B組中切牙20顆、側(cè)切牙4顆。

三、材料與儀器

3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT流動(dòng)樹脂（美國(guó)3M ESPS公司）；Beautifil Flow Plus F03流動(dòng)樹脂（日本 松風(fēng)公司）；35%磷酸酸蝕劑（德國(guó) GLUMA公司）；A dper Sing Bond2粘接劑（美國(guó)3M ESPS公司）；光固化機(jī)（法國(guó) MiNi L.E.D）；碧蘭麻醉劑（法國(guó)，賽特力公司）。

四、治療方法

1.對(duì)牙冠兩端斷面的處理：將牙冠兩端斷面污物去除，用清水沖洗干凈，檢查斷端是否吻合，修整邊緣，制備釉質(zhì)斜面，在斷冠兩端牙本質(zhì)制備凹槽。未露髓者對(duì)患牙斷面間接蓋髓，對(duì)應(yīng)斷端制備相應(yīng)凹槽；露髓者根據(jù)牙髓狀況進(jìn)行活髓切斷術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

2.斷冠粘接方法：斷冠兩端的牙體折斷面涂布一薄層GLUMA 35%磷酸凝膠酸蝕，靜置15s，加壓水霧沖洗10s，輕吹去多余水份，但不要過(guò)于干燥，保持牙齒濕潤(rùn)；用小毛刷在斷冠兩端的牙體折斷面涂布A dper Sing Bond2粘接劑，吹勻，光照10s。

A組（對(duì)照組）24顆 在斷冠兩端的牙體折斷面上涂布薄層3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT流動(dòng)樹脂，斷冠加壓準(zhǔn)確復(fù)位，用探針去除多余流動(dòng)樹脂，唇舌面各光照20s；調(diào)磨、拋光。

B組（實(shí)驗(yàn)組）24顆 在斷冠兩端的牙體折斷面上涂布薄層Beautifil Flow Plus F03流動(dòng)樹脂，斷冠加壓準(zhǔn)確復(fù)位，用探針去除多余流動(dòng)樹脂，唇舌面各光照 20s；調(diào)磨、拋光。如圖（1～7）。

圖1 術(shù)前口內(nèi)像

圖2 斷冠折斷片

圖3 斷冠粘接后 唇面觀

圖4 斷冠粘接后 腭側(cè)觀

圖5 治療前X線影像圖

圖6 治療后X線影像圖

圖7 1年后X線影像圖

五、術(shù)后醫(yī)囑

斷冠再接術(shù)治療后的牙齒只是為了恢復(fù)前牙的美觀，保護(hù)牙髓，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的目的。囑患兒不能用治療后牙齒咬物，定期隨訪復(fù)查。

六、隨訪復(fù)查

術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月，1年，2年，3年復(fù)查。

七、結(jié)果判斷

在隨訪復(fù)查期間內(nèi)，以臨床斷冠再接術(shù)治療后的牙冠保存率作為成功與否的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)3個(gè)月至3年的臨床追蹤觀察，42例患兒均能按時(shí)復(fù)查，所有患兒在經(jīng)過(guò)斷冠再接術(shù)治療后，復(fù)查期間內(nèi)均無(wú)臨床不適癥狀，牙周組織健康，無(wú)竇道，無(wú)叩痛。3個(gè)月復(fù)查，兩組再接牙冠均無(wú)脫落，成功率為100%。6個(gè)月復(fù)查，A組再接牙冠脫落1顆，為再次外傷所致，脫落部位為流動(dòng)樹脂粘接處，隨后清理斷面流動(dòng)樹脂進(jìn)行重新粘接，兩組間再接牙冠的累計(jì)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.31，P＞0.05）。

1年復(fù)查，B組再接牙冠脫落1顆，為咬硬物時(shí)脫落，后改為樹脂直接修復(fù)外形。2年復(fù)查，再接牙冠累積成功率A組為91.7%，B組為87.5%；兩組間再接牙冠的累計(jì)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.66，P＞0.05）。

3年復(fù)查，再接牙冠累積成功率A組為91.7%，B組為87.5%。兩組間再接牙冠的累計(jì)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.66，P＞0.05）。兩組成功率見表1。

表1 術(shù)后不同隨訪時(shí)間兩組成功率比較 顆（%）

經(jīng)過(guò)三年臨床觀察兩種流動(dòng)樹脂材料對(duì)折斷的年輕恒前牙牙冠再粘接均取得了肯定的臨床效果，值得臨床推廣使用。

討 論

1.前牙冠折后斷冠再接術(shù)的優(yōu)勢(shì)

前牙冠折比較傳統(tǒng)的治療方法是先用樹脂修復(fù)部分或全部外形，牙根發(fā)育完成后再酌情進(jìn)行樁核冠修復(fù)，但兒童上前牙外傷導(dǎo)致的牙體缺損既影響面容美觀，又不利于兒童的語(yǔ)言發(fā)展，進(jìn)一步還會(huì)影響到兒童的心理健康。傳統(tǒng)治療用復(fù)合樹脂直接恢復(fù)外形，難以恢復(fù)原貌，存在美觀效果差、邊緣微滲漏、脫落率高、操作步驟繁瑣等缺點(diǎn)[4，5]。

隨著現(xiàn)代粘接技術(shù)和牙科樹脂材料的發(fā)展，前牙斷冠再接取得了較好的臨床效果。前牙斷冠再接術(shù)是指前牙牙冠折斷后利用粘接系統(tǒng)將自體牙重新粘結(jié)的一種治療方法，對(duì)牙體組織損傷較少，可以恢復(fù)牙體外形，鄰接點(diǎn)和咬合形態(tài)接近自然生理[6]，操作時(shí)間短，能達(dá)到一定的機(jī)械性能。有實(shí)驗(yàn)證明，斷冠再接牙齒抗折強(qiáng)度是完整牙的54.9%[7]，是一種簡(jiǎn)便可靠的過(guò)渡性修復(fù)方法[8]，可以滿足患兒和家長(zhǎng)想保留天然牙的心理需求[9]，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，易被患者所接受。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT與Beautifil Flow Plus F03兩種流動(dòng)樹脂斷冠再接均取得良好療效，成功率雖然前者較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明斷冠粘接技術(shù)已成為可靠的臨床技術(shù)，兩種樹脂也都能滿足臨床需求。

2.斷端處理方式對(duì)斷冠再接的影響

前牙斷冠再接術(shù)往往需要一些固位形來(lái)增強(qiáng)其粘接效果。目前臨床主要應(yīng)用的固位形有釉質(zhì)短斜面、牙本質(zhì)內(nèi)溝槽、外部肩臺(tái)、overcontour等[10]，這些固位方法在臨床上往往單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。

Reis等[11]認(rèn)為應(yīng)用固位形overcontour或牙本質(zhì)內(nèi)溝槽的抗折裂強(qiáng)度接近于完整的牙，明顯強(qiáng)于對(duì)照組。Loguercio等[12]也研究發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)內(nèi)溝槽固位形的使用可以增加牙斷冠再接后的抗折強(qiáng)度?？梢娺m當(dāng)?shù)膽?yīng)用固位形能增強(qiáng)再接的效果，尤其是overcontour以及牙本質(zhì)內(nèi)溝等固位形效果更顯著。本研究臨床操作中采用釉質(zhì)短斜面及牙本質(zhì)溝槽固位，增加了斷冠再接的抗折強(qiáng)度，提高了斷冠再接的成功率。

3.斷端粘接流動(dòng)樹脂的使用及選擇

斷冠再接時(shí)結(jié)合使用樹脂材料比單獨(dú)使用樹脂粘接劑能獲得更高的抗折強(qiáng)度。斷端能否準(zhǔn)確對(duì)位對(duì)斷冠再接成功起主要作用，斷端接觸的粘接層應(yīng)越薄越好，利用具有流動(dòng)性能的樹脂進(jìn)行粘接時(shí)，施加壓力可以使得多余流動(dòng)樹脂溢出，使粘接層變的很薄并準(zhǔn)確對(duì)位，有利于獲得較強(qiáng)的粘接強(qiáng)度[13，14]。

本研究臨床操作應(yīng)用的兩種樹脂是超微顆粒型的可流動(dòng)性復(fù)合樹脂，3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT是一種可見光啟動(dòng)聚合的新型納米復(fù)合物，由氧化鋯、硅石或硅石納米顆粒組成，無(wú)機(jī)填料占了總重量的65%[15]。Beautifil Flow Plus F03采用PRG技術(shù)將含有酸反應(yīng)性氟素的玻璃離子填料與樹脂結(jié)合形成的新聚合體材料。其重要成分有S-PRG填料，內(nèi)部為玻璃離子核，表面有強(qiáng)化層，無(wú)機(jī)填料占了總重量的67.3%，兼具樹脂和釋氟特性。兩種材料中納米填料與樹脂基質(zhì)之間有序排列成網(wǎng)狀，使其與基質(zhì)的接觸面積增加，減少了孔隙度，使樹脂聚合收縮力明顯減弱，降低了樹脂的微滲漏，增強(qiáng)了充填體的邊緣密合性，提高了材料的穩(wěn)定性能及補(bǔ)強(qiáng)性，具有良好的粘接力和滲透力。兩種材料與牙體、牙本質(zhì)粘結(jié)劑之間可產(chǎn)生緊密的機(jī)械和化學(xué)結(jié)合。Estafa等[16]檢驗(yàn)在相同粘接劑條件下流動(dòng)樹脂對(duì)牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的粘結(jié)性和抗微滲漏性能，證明其對(duì)釉質(zhì)化學(xué)粘結(jié)性最強(qiáng)，幾乎無(wú)微滲漏。

4.流體樹脂與傳統(tǒng)“膏體”光固化復(fù)合樹脂聚合收縮和強(qiáng)度的差異

流動(dòng)樹脂出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初，因受當(dāng)時(shí)技術(shù)條件限制，流動(dòng)樹脂只能通過(guò)降低無(wú)機(jī)填料的添加比例維持流動(dòng)性，導(dǎo)致其聚合收縮能力及強(qiáng)度均不能與“膏體”光固化復(fù)合樹脂相提并論，流動(dòng)樹脂較多應(yīng)用于小的Ⅰ，Ⅲ類洞，Ⅱ類洞的襯洞，頸部楔狀缺損等[17]。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)流動(dòng)樹脂加入了納米離子無(wú)機(jī)填料，它們具有更優(yōu)良的物理機(jī)械性能，減少了充填后的聚合收縮，微滲漏。Lokhande NA等認(rèn)為，在流動(dòng)復(fù)合樹脂直接用于充填時(shí)，與普通復(fù)合樹脂表現(xiàn)出相同的微滲漏情況[18]，另外樹脂光照凝固過(guò)程中表面形變凹陷補(bǔ)償了流動(dòng)樹脂收縮的體積收縮，增強(qiáng)了邊緣封閉性[19]。本研究中3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT與Beautifil Flow Plus F03流動(dòng)樹脂，通過(guò)添加納米級(jí)的二氧化硅、氧化鋯等填料，使流動(dòng)樹脂的物理機(jī)械性能大大增加[20]。Masao IRIE認(rèn)為流動(dòng)復(fù)合樹脂比普通樹脂具有更高的斷裂韌性[21]。