李培森 楊 歡 侯鑫山 曹宏飛 趙 今

低齡兒童重度齲病（severe early childhood caries，SECC）的發(fā)生與微生物、遺傳因素、飲食習(xí)慣、行為習(xí)慣、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療水平等因素密切相關(guān)，然而在不同地域和社會(huì)背景條件下致齲因素的構(gòu)成和表達(dá)程度存在較大差異[1，2]。新疆博爾塔拉蒙古自治州（以下簡(jiǎn)稱(chēng)博州）是位于我國(guó)西北邊陲的重要口岸，漢族、維吾爾族、蒙古族人口構(gòu)成了當(dāng)?shù)氐闹黧w民族[3]，地理位置、民族構(gòu)成以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等條件可能導(dǎo)致該地區(qū)SECC的危險(xiǎn)因素具有獨(dú)特性，因此在博州地區(qū)開(kāi)展相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查將有助于當(dāng)?shù)貎和x病防治策略的制定，從而改善其生活質(zhì)量。

資料和方法

一、研究對(duì)象

根據(jù)N＝t2PQ/d2計(jì)算樣本容量，雙側(cè)檢驗(yàn)t值為1.96，P值為乳牙患齲率，Q＝1-P，允許誤差d＝0.1P。參考全國(guó)第三次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果P＝60%，故N＝256，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大3倍，最終樣本容量為768[4]。采用多階段、分層、整群抽樣的方法，于2017年4月11日至28日對(duì)博州地區(qū)的8所幼兒園共1089名3～5歲兒童進(jìn)行了橫斷面調(diào)查。第一階段：在博州隨機(jī)抽取兩市（博樂(lè)市和溫泉市）；第二階段：每座城市各自按照城、鄉(xiāng)分布，每層隨機(jī)抽取2所幼兒園；第三階段：每所幼兒園按大、中、小班進(jìn)行分層，每層采用整群抽樣的方式隨機(jī)抽取2個(gè)班級(jí)的全體兒童進(jìn)行口腔健康狀況檢查并對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。兒童家長(zhǎng)均理解并簽署知情同意書(shū)，本課題調(diào)查已獲得新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào):20131212-02）。

二、研究方法

1.口腔檢查：檢查人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)后（Kappa＝0.86），在充足的自然光線下參考《兒童口腔醫(yī)學(xué)（第4版）》對(duì)兒童進(jìn)行口腔檢查并記錄患齲情況[5]。參照美國(guó)兒童牙科協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將兒童分成低齡兒童重度齲病組（early childhood caries，SECC）和無(wú)齲組（caries free，CF）。SECC 組的納入標(biāo)準(zhǔn)為：3周歲兒童口腔中齲失補(bǔ)牙面數(shù)（dmfs）≥4，或 4歲兒童 dmfs≥5，或 5歲兒童dmfs≥6。CF組的納入標(biāo)準(zhǔn)：全口牙冠健康，無(wú)齲壞表現(xiàn)，無(wú)治療齲壞的充填物或冠修復(fù)體。

2.問(wèn)卷調(diào)查：參照第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查的要求、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)以及博州地區(qū)人口構(gòu)成等因素設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容除兒童性別、年齡、民族等一般項(xiàng)目外，還包括飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、既往病史、家庭環(huán)境等因素。鑒于該地區(qū)民族語(yǔ)言文化的區(qū)域性特點(diǎn)，問(wèn)卷有蒙古語(yǔ)、維吾爾語(yǔ)、漢語(yǔ)三個(gè)版本以利于家長(zhǎng)理解。

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1089份，回收有效問(wèn)卷893份，應(yīng)答率為82.0%。

3.統(tǒng)計(jì)方法：利用EXCEL軟件結(jié)合雙人錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并采用VLOOKUP函數(shù)進(jìn)行核對(duì)校正。采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用Logistic回歸分析篩選SECC的相關(guān)變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，效應(yīng)量用OR值及95%CI。

結(jié) 果

1.博州地區(qū)兒童齲病的一般狀況：本次調(diào)查的1089名兒童中患齲人數(shù)為786名，乳牙患齲率為72.2%，齲均（dmfs）為4.4±5.39顆，其中 SECC患兒檢出394名，患病率為36.2%，占3～5歲患齲兒童人數(shù)的50.1%。納入分析的893名3～5歲兒童中，包括SECC組324例和CF組251例；男性460名，女性433名，男女比接近1：1；漢族兒童471名，維吾爾族兒童316名，蒙古族兒童106名，民族構(gòu)成比5:3:1（博州民族構(gòu)成比 10:6:1）[3]。

2.人口學(xué)特征比較：見(jiàn)表1，兩組兒童在性別、城鄉(xiāng)、民族、出生低體重（＜2.5kg）的分布上不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在年齡和胎齡分布上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兒童年齡增大或早產(chǎn)可能會(huì)提升SECC的患病率。

表1 CF組和SECC組在基本項(xiàng)目上的比較

3.3歲前既往病史比較：見(jiàn)表2，兩組兒童3歲前呼吸系統(tǒng)疾病、高燒、腹瀉/痢疾的分布均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是佝僂病、貧血病史的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示曾經(jīng)患有佝僂病或貧血病的兒童發(fā)生SECC的概率顯著高于正常兒童。

4.飲食因素及4月齡前喂養(yǎng)方式比較：見(jiàn)表3，兩組兒童在出生后4月內(nèi)的喂養(yǎng)方式上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示人工喂養(yǎng)可能會(huì)降低SECC患病率。其次，每天進(jìn)食甜飲、甜點(diǎn)頻率的差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示每天進(jìn)食含糖食物頻率較高，可能發(fā)生SECC風(fēng)險(xiǎn)更大。兩組兒童在刷牙后/睡前進(jìn)食和夜間喂食方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示有睡前進(jìn)食或夜間喂食習(xí)慣的兒童其SECC患病率明顯上升。

表2 CF組和SECC組3歲前既往病史分析

表3 飲食因素及4月齡前喂養(yǎng)方式的影響

5.口腔衛(wèi)生習(xí)慣的比較：見(jiàn)表4，兩組兒童在刷牙時(shí)間方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是刷牙頻率、開(kāi)始刷牙的年齡和父母幫助刷牙方面上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示嬰幼兒早期即開(kāi)始口腔護(hù)理、良好的刷牙習(xí)慣和父母的積極輔助有利于降低SECC的患病率。

表4 口腔衛(wèi)生習(xí)慣的影響

6.家庭環(huán)境因素比較：見(jiàn)表5，兩組兒童父母的文化水平和職業(yè)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兒童看護(hù)者是否患齲、家庭收入、孩子看電視時(shí)間和拜訪牙醫(yī)頻率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示看護(hù)者患齲，家庭收入，看電視時(shí)間和拜訪牙醫(yī)頻率會(huì)影響SECC的發(fā)生。

7.Logistic回歸分析：見(jiàn)表6、7，將單因素分析后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的16項(xiàng)獨(dú)立因素賦值，在選入變量的顯著性水準(zhǔn)為0.05和剔除變量的顯著性水準(zhǔn)為0.10標(biāo)準(zhǔn)下，選擇“Forward：Wald”方法進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：兒童的早產(chǎn)、年齡越大、甜飲攝食越頻繁、刷牙后/睡前進(jìn)食、夜間進(jìn)食越多和拜訪牙醫(yī)的時(shí)間間隔越久是SECC危險(xiǎn)因素，而人工喂養(yǎng)、家長(zhǎng)輔助兒童刷牙越頻繁和家庭收入越高則是SECC的保護(hù)因素。

表5 家庭環(huán)境因素的影響

表7 SECC相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討 論

齲病作為兒童健康的重要威脅引起世界各地廣泛的重視，但新疆關(guān)于兒童齲病的研究起步較晚，借助本次調(diào)查結(jié)果可以補(bǔ)充新疆地區(qū)兒童齲病流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。被調(diào)查的1089名兒童中SECC的患病率為36.2%，與本團(tuán)隊(duì)前期在喀什市和伊寧地區(qū)的調(diào)查結(jié)果基本接近[7，8]。蒙古族、維吾爾族、漢族兒童之間的患齲情況無(wú)明顯差異，可能是該地區(qū)人口長(zhǎng)期混居，致使民族之間的差異消弭。但早產(chǎn)兒SECC患病率明顯高于足月分娩兒童患病率，可能因早產(chǎn)兒釉質(zhì)發(fā)育異常、致齲菌早期定植等因素的影響有關(guān)[9]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出貧血癥和佝僂病是兒童齲病的誘發(fā)因素，貧血癥會(huì)導(dǎo)致兒童的Hb，MCV和PCV水平顯著較低，而佝僂病患兒通常伴有維生素D、鈣、磷的儲(chǔ)備不足及代謝失衡，均會(huì)影響牙體硬組織的正常形成[10～12]，該觀點(diǎn)與本次調(diào)查結(jié)果基本一致。

根據(jù)美國(guó)兒科協(xié)會(huì)建議，母乳是4～6月齡兒童最適宜的食物[13]。Kato T對(duì)日本兒童的追蹤研究指出，6月齡內(nèi)兒童接受純母乳喂養(yǎng)在30月齡時(shí)患齲風(fēng)險(xiǎn)是純配方食品喂養(yǎng)兒童的1.78倍，似乎可以與我們的調(diào)查結(jié)果相互印證，即乳牙萌出前純母乳喂養(yǎng)會(huì)增加SECC患病率[14]。但國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者認(rèn)為乳牙萌出前的母乳喂養(yǎng)有利于抗齲[15，16]，導(dǎo)致相悖結(jié)論的原因可能與當(dāng)?shù)鬲?dú)特的飲食習(xí)慣有關(guān)，例如用咸奶茶替代母乳或輔助喂養(yǎng)嬰幼兒。此外，刷牙后/睡眠前進(jìn)食、夜間喂食、攝食甜飲/甜點(diǎn)的頻率越高，SECC的患病率也越高，這與本團(tuán)隊(duì)前期在喀什、伊寧地區(qū)的研究結(jié)果相一致[7，8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，患齲風(fēng)險(xiǎn)與甜食攝取頻率呈正相關(guān)性，每天飲用甜品超過(guò)3次以上的兒童dmft指數(shù)增加2.47，控制兒童高糖飲食，培養(yǎng)刷牙后/睡前禁食的習(xí)慣可規(guī)避潛在的致齲風(fēng)險(xiǎn)[17]。

良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)乳牙齲預(yù)防作用不可替代，如果18個(gè)月齡前即養(yǎng)成刷牙習(xí)慣，可以降低41%的患齲率，但接近2/3的兒童無(wú)法做到堅(jiān)持每日刷牙，超過(guò)3/5從未接受過(guò)指導(dǎo)或者輔助刷牙[18，19]。上述結(jié)論均證實(shí)了本次研究的結(jié)果，其中半歲以前即開(kāi)始刷牙和父母每天幫助孩子刷牙對(duì)預(yù)防SECC的效果最為顯著，本次研究還發(fā)現(xiàn)看護(hù)人患齲時(shí)，兒童SECC的患病率也顯著升高。高收入家庭的父母更傾向于幫助孩子刷牙；反之，家庭條件較差的兒童大部分是獨(dú)立刷牙，并且有8.3%的兒童在牙齒出現(xiàn)疼痛或者不適癥狀時(shí)也從未就診，致使其兒童的dmfs為 5.2～7.8，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高收入家庭的 1.1～2.9[17，20]。盡管本研究證實(shí)了SECC與家庭月收入呈負(fù)相關(guān)，但博州地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況較差，而近一年內(nèi)拜訪過(guò)牙醫(yī)的無(wú)齲兒童僅占9.74%，基于Wagner Y的觀點(diǎn)可推斷該地區(qū)兒童的口腔防治工作處于不利地位[21]。英國(guó)、中國(guó)、印度相繼報(bào)道了電視節(jié)目與兒童齲病存在聯(lián)系，與本次調(diào)查結(jié)果相類(lèi)似，隨著每天看電視的時(shí)間延長(zhǎng)，SECC 的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[8，21，22]。看電視本身不會(huì)直接導(dǎo)致齲病，但播放食品和飲料類(lèi)廣告產(chǎn)品中有近三分之二是對(duì)牙齒健康有潛在威脅的，包括96.6%的致齲性食物和11%的致酸性食物[23]。因此，控制觀看電視的時(shí)間和選擇合適的電視內(nèi)容，增加健康的食品廣告、口腔保健知識(shí)類(lèi)節(jié)目的播放頻次會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生正向引導(dǎo)。

因文中所有結(jié)論均來(lái)自于橫斷面調(diào)查，在反映各項(xiàng)人群特征與SECC的因果關(guān)系的能力尚顯欠缺，需要配合縱向研究及相關(guān)的生物學(xué)實(shí)驗(yàn)才能予以驗(yàn)證；其次，嬰幼兒疾病選項(xiàng)源于查閱的參考文獻(xiàn)，可能會(huì)忽略其他疾病的影響；最后，受限于博州地區(qū)人口構(gòu)成差異，蒙古族兒童樣本量略低，可能會(huì)降低其民族代表性并增加信息偏倚的可能性。

本次調(diào)研結(jié)果顯示SECC的風(fēng)險(xiǎn)因素涉及層面廣泛、地域特色明顯，通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)與SECC相關(guān)的因素包括：胎齡、年齡、喂養(yǎng)方式、甜飲、刷牙后/睡前進(jìn)食、夜間喂食、拜訪牙醫(yī)時(shí)間、家長(zhǎng)輔助孩子刷牙、家庭月收入。因此，在博州地區(qū)借助媒體加強(qiáng)口腔保健宣傳，督促兒童口腔健康行為，提倡家長(zhǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者提供咨詢(xún)和診療建議，可以有效降低博州地區(qū)兒童的患齲率。