隋秋麗 孫 予 林 梅

口腔黏膜病是指發(fā)生于口腔黏膜及軟組織上類型各異、種類繁多的疾病總稱。兒童、孕婦、哺乳期婦女及老年人這些特殊人群易患的口腔黏膜病包括：口腔黏膜感染性疾病、變態(tài)反應性疾病、潰瘍類疾病、斑紋類疾病及唇舌疾病等[1]。這些特殊群體具有獨特的生理特點、藥代動力學及藥效學，導致他們對藥物的反應具有特殊性及敏感性，因此其治療口腔黏膜病時用藥的安全性也越來越受關注。本文著重介紹口腔黏膜病中特殊人群的安全用藥及注意事項。

作為特殊群體中的兒童正處在全身器官發(fā)育期，肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等尚未發(fā)育完全，藥物代謝易對肝腎功能產(chǎn)生不良影響；妊娠期婦女服用的某些藥物可通過胎盤屏障進入胎兒體內影響其發(fā)育；哺乳期婦女使用某些藥物后可經(jīng)過乳汁影響嬰幼兒的健康；老年人代償適應能力及生理功能都逐漸衰退，對藥物的吸收、代謝和排泄功能降低，對藥物的耐受性隨之降低。導致針對不同的特殊人群在此淺析和探討特殊人群常見口腔黏膜疾病的安全用藥。

一、兒童用藥安全的探討

1.兒童的生理特點

（1）嬰幼兒的皮膚角化層較薄，黏膜血液豐富，皮膚、黏膜嬌嫩，因此經(jīng)皮膚或黏膜吸收藥物較成人快而多，用藥不當易引起藥物吸收過量甚至中毒。如兒童患嚴重口腔黏膜疾病需行霧化治療時，應避免使用慶大霉素注射液，此藥物有耳毒性及腎毒性[2]。此外，年齡過小不予配合的幼兒不宜采用此治療方法。

（2）新生兒肝腎功能極度不成熟，肝藥酶活性低，對藥物的代謝能力較差；嬰幼兒的血腦屏障不完善，中樞對部分藥物比較敏感；小兒的新陳代謝旺盛，體液所占比例大，會對藥物分布容積及藥物效應強度產(chǎn)生影響，特別是對影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物比較敏感[3，4]。

2.兒童用藥劑量

（1）根據(jù)體重計算

每次（日）劑量＝小兒體重（kg）×每次（日）劑量/kg

（2）根據(jù)體表面積計算

兒童劑量＝兒童體表面積（m2）×每次（日）劑量/m2

兒童劑量＝成人劑量×兒童體表面積（m2）/1.73m2

圖6是1000組重建數(shù)據(jù)的誤差盒圖,共分成五組,每組包含200個樣本數(shù)據(jù),其所描述的重建誤差由式(9)定義。

根據(jù)體表面積計算的方法最為合理，適合各個年齡段，包括新生兒及成年人，但繁瑣，臨床常用于安全范圍窄，毒性較大的藥物[3]。

3.兒童用藥注意事項

根據(jù)疾病特點，合理選用藥物；根據(jù)兒童不同時期生理特點，選擇合適的劑型和給藥途徑，一般而言能夠口服盡量口服；嚴格掌握藥物劑量并根據(jù)具體情況調整；因年幼兒童不具備語言表達能力或者表達能力較差，應密切觀察對藥物的治療反應，及時調整治療方案，處理可能發(fā)生的藥物相關不良事件。

氨基糖苷類抗菌藥物可能有耳、腎毒性；四環(huán)素類抗菌藥物導致牙釉質發(fā)育不良；喹諾酮類抗菌藥物可能會影響骨骼發(fā)育，這三類藥物兒童應避免使用[3，4]。

二、妊娠期與哺乳期婦女用藥安全的探討

妊娠期與哺乳期婦女用藥時必須考慮藥物對胎兒和新生兒的影響，應權衡利弊，兼顧母體、胎兒乃至新生兒影響，一方面對母體所患疾病給予有效的治療，同時減少或避免藥物對胎兒、新生兒的影響[5，7]。

1.妊娠期婦女用藥

妊娠期婦女患口腔黏膜疾病時，藥物治療要慎重，病情較輕最好選擇觀察不用藥物，病情較重時請咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生可以考慮的用藥方案。美國食品與藥物管理局（FDA）根據(jù)藥物對胎兒的危險性進行危害等級（A、B、C、D、X級）的分類，以下列舉幾種與口腔黏膜疾病相關的藥物作為臨床醫(yī)生參考[3]，見表1。

表1 口腔黏膜病相關藥物的危險性分級

2.哺乳期婦女用藥

藥物經(jīng)乳汁進入嬰幼兒體內的量取決于藥物分布在母乳中的數(shù)量，與藥物本身的分子量、脂溶性、解離度、弱堿性等因素有關，藥物經(jīng)母體血漿-乳汁屏障進入乳汁中，而后吮吸后通過消化道吸收。藥物經(jīng)乳汁進入嬰幼兒體內，但其含量一般也不超過母體攝入量的1%～2%，通常無明顯損害。但某些藥物磺胺、紅霉素、甲基異噁唑、地西泮、巴比妥類應避免使用[3]。

哺乳期婦女常患的口腔黏膜疾病包括單純皰疹、藥物過敏性口炎、慢性唇炎等，治療時應避免使用長效藥物或多種藥物聯(lián)合使用，最好考慮單劑量藥物，減少藥物在體內蓄積。服藥期間應適時哺乳，避免乳母血藥濃度高峰期間哺乳，或者考慮暫時人工喂養(yǎng)。

三、老年人用藥安全的探討

我國已進入老齡化社會，老年人隨著年齡增長，生理功能衰退及免疫功能下降，成為疾病的易患群體。老年人（＞60歲）不同個體的身體素質、疾病特點等差異較大，這些差異必然會影響藥物在體內的過程和藥效學變化，進而影響藥物的療效以及安全性。

1.老年人藥動力學特點

吸收：老年人胃腸功能變化（胃酸分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱）可能影響一些藥物的吸收，此外，老年人?；加卸喾N慢性疾病，多類藥物常同時使用，聯(lián)合用藥也會影響部分藥物的吸收[8，9]。

分布：老年人的人體總水量絕對值及百分比逐漸下降，一些有代謝活性的組織逐漸被脂肪組織所取代，藥物表觀分布容積逐漸下降，血漿蛋白的含量及與藥物的親和力也逐漸降低，這些因素都影響藥物的分布。

代謝：藥物代謝的主要場所在肝臟，老年人的肝藥酶活性降低，白蛋白合成下降，此外環(huán)境、遺傳、營養(yǎng)、病理狀態(tài)等因素使老年人的藥物代謝比較復雜。部分藥物在老年人體內代謝下降，半衰期延長，易導致不良反應。

排泄：排泄是藥物代謝動力學中較重要的影響因素。腎臟是藥物排泄的重要器官，隨年齡增長老年人腎臟功能下降，使藥物的血漿濃度增高或延緩藥物自機體的清除，半衰期延長，可能增加毒性反應。

2.老年人藥效學特點

老年人器官功能衰退、體內調節(jié)能力下降導致藥物動力學的改變，使其對藥物的敏感性升高而耐受性下降，小劑量就可以發(fā)揮治療作用，常規(guī)劑量可能出現(xiàn)較強的藥理作用。通常單一用藥比聯(lián)合用藥耐受性較好，口服用藥的耐受性比其他途徑好[3]。另外老年人與年輕人相比，對藥物治療的依從性降低。

3.老年人口腔黏膜病用藥的基本原則

根據(jù)疾病特點，明確用藥指征，盡量減少藥物種類，中西藥不能隨意合用；劑量偏?。ㄒ话憧梢杂贸扇藙┝康?/4）及劑量個體化；方案從簡，劑型合適，用法及用量應簡明醒目。治療中嚴密觀察藥物的不良反應[10]。

四、肝腎功能不全患者的用藥

1.肝功能不全患者的用藥

當肝功能受損害時藥物的代謝速率下降，血漿中游離藥物增加，進而會影響藥物的效應，容易引起不良反應。根據(jù)WHO不良反應分度標準對肝功能損傷分度：0度為≤1.25倍正常值上限；I度為1.26～2.5倍正常值上限；II度為2.6～5倍正常值上限；Ⅲ度為5.1～10倍正常值上限；Ⅳ度為＞10倍正常值上限[11]。

因此肝功能不全的患者在使用藥物是應特別注意：明確疾病診斷，合理選用藥物；避免使用肝毒性較大的藥物；注意藥物間的相互作用，必要時要進行血藥濃度的監(jiān)測，調整給藥方案；同時要定期復查肝功能，根據(jù)具體情況調整治療劑量或方案[4]。

2.腎功能不全患者的用藥

一般根據(jù)血清肌酐清除率來判斷腎臟功能，當肌酐清除率低于正常的25%，就應酌情調整給藥劑量及治療方案[3]。腎功能減退的標準可以參照美國全國健康與營養(yǎng)調查Ⅲ（NHANESⅢ）標準[12]，見表2。

表2 美國全國健康與營養(yǎng)調查Ⅲ（NHANESⅢ）標準

腎臟是體內藥物排泄的主要通道，若腎功能不全會引起藥物在體內的蓄積，進而會引起不良反應，甚至是中毒。因此腎功能不全的患者在使用藥物除了合理選用藥物，避免使用腎毒性較大的藥物，還要定期復查腎功能，根據(jù)腎小球濾過率、肌酐清除率及時調整用藥劑量或方案。

腎功能不全的患者使用以下藥物時應特別注意：氨基糖苷類、萬古霉素等對腎臟毒性較大，應調整劑量；四環(huán)素類藥物可誘發(fā)腎臟損害，這些藥物在體內蓄積產(chǎn)生不良反應[3]。

五、口腔黏膜病藥物治療特點及原則

病情較輕者以局部治療為主，較嚴重者則采用局部和全身聯(lián)合用藥；局部用藥應選擇起效快、作用明顯的藥物；盡可能選擇長效、低毒、安全的藥物；注意藥物的合理選擇和搭配，避免濫用藥物；要熟悉免疫調節(jié)劑、抗生素以及激素等內分泌調節(jié)藥物的適應癥、禁忌癥及不良反應，正確掌握使用方法；對于系統(tǒng)疾病嚴重，全身用藥多的患者，口腔病損的用藥以不影響內科藥效為宜，必要時與相關學科的醫(yī)生共同制定用藥方案；在采用藥物治療的同時，重視心理治療的作用；注意監(jiān)測藥物的不良反應；注意合理停藥；注意用藥個體化。

鑒于特殊人群對藥物反應的特殊性及敏感性，臨床醫(yī)生應該重視特殊人群的安全用藥及可能發(fā)生的不良反應。