李俊杰

以前拔除水平阻生齒采用劈鑿和牙挺增隙的方法，給患者帶來較大傷害如術(shù)后出血較多，術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后創(chuàng)口感染、臨牙損傷、下頜骨損傷等[1]。隨之產(chǎn)生心理恐懼從而導(dǎo)致延誤治療時機造成更大傷害[2]。近年隨著微創(chuàng)反角渦輪機的使用，微創(chuàng)拔牙術(shù)興起，更快捷的手術(shù)，更小的損傷，更輕微的術(shù)后反應(yīng)成為口腔外科醫(yī)生的不斷追求[3]。目前臨床上常用橫切法一次截冠配合增寬間隙來拔除水平低位阻生齒[4]。本研究在近年廣泛使用的微創(chuàng)截冠法的基礎(chǔ)上進行改進[5]，并與之進行比較，觀察其手術(shù)時間，術(shù)后反應(yīng)等，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.一般資料：選擇2014年10月至2017年3月我院我科前來就診，要求拔出下頜阻生齒且攝片確認為水平阻生或接近水平阻生的患者，并且符合拔牙適應(yīng)癥。病例共計40例，其中男性27例，女性13例，年齡19～47歲，平均年齡為26歲，均為低位或中低位。隨機分成2組，實驗組和對照組均為20例。兩組患者性別及年齡差別不具備統(tǒng)計學(xué)意義，符合可比性。

2.方法：患者就診并確認拔除患牙后，術(shù)前行X光攝片檢查智齒位置，局部牙槽骨情況（與神經(jīng)管的位置），仔細詢問患者全身情況，必要時測量血壓，脈搏，確認身體情況符合耐受拔牙手術(shù)。簽署阻生齒拔除知情同意書。實驗組使用微創(chuàng)平行兩次截冠法進行拔牙手術(shù)，對照組采用常規(guī)微創(chuàng)截冠法進行拔牙手術(shù)。

（1）拔牙前準備工作：患者平臥，采用阿替卡因腎上腺素注射液1.5ml行下齒槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，0.2ml行阻生齒位置浸潤麻醉。待麻醉成功后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，分離牙齦，必要時配合第二磨牙遠中頰側(cè)翻瓣及第二磨牙遠中牙槽嵴延長切口顯露術(shù)區(qū)及部分拔除牙。

（2）平行兩次截冠法（實驗組），首先利用反角渦輪手機配合長柄裂鉆于阻生齒頸部，在不觸碰第二磨牙前提下盡量偏向近中，盡可能垂直或接近垂直于頜平面，做頰舌向切口，應(yīng)在磨切過程中反復(fù)確認磨切范圍是否安全至基本切斷。采用常規(guī)牙挺插入第一切口，旋轉(zhuǎn)挺斷，將第一切口近中部分與該牙分離后，將牙挺插入阻生齒頰側(cè)骨牙分界處盡量挺松第一切口遠中牙體部分，使之與牙槽骨分離開（不需要脫位，挺至頰側(cè)與牙槽窩有間隙即可），再位于據(jù)第一切口遠中方向1.5mm～2.5mm處平行于第一切口再做一切口，注意事項與第一切口相同，磨切至基本切斷患牙，至此切口完成，再將牙挺插入第二切口旋轉(zhuǎn)挺斷使第二切口近中部分與牙分離，先取出第一和第二切口之間部分后，再取出原第一切口近中部分，最后沿頰側(cè)骨牙分界線挺松取出遠中即牙根部分，仔細檢查拔牙窩后嚴密縫合創(chuàng)口，棉卷壓迫止血，術(shù)后配合抗炎治療，見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 平行兩次截冠

圖3 拔出的患牙

（3）常規(guī)微創(chuàng)阻生齒拔除截冠術(shù)（對照組），首先用反角渦輪手機配合長柄裂鉆沿第二磨牙遠中不觸及第二磨牙，盡量偏向近中，做牙冠切口，至基本切斷牙冠，牙挺挺斷后，如不能順利取出近中冠，配合附加切口磨切游離近中冠，最終完全取出近中部分后，挺松遠中部分牙體后拔出。仔細檢查拔牙窩后嚴密縫合創(chuàng)口，棉卷壓迫止血，術(shù)后配合抗炎治療。

3.手術(shù)評價指標(biāo)

手術(shù)時間計算：從麻醉成功后開始操作時計時，至患者手術(shù)創(chuàng)口處理完畢截止。

手術(shù)耐受程度評分：分為3個等級。

3分：可耐受，手術(shù)未帶來明顯恐懼感覺，整個手術(shù)過程較輕松。2分：基本可以耐受，手術(shù)感覺有些恐懼，手術(shù)操作感覺不適。1分：接近忍耐極限，手術(shù)操作感覺非?？植溃中g(shù)過程非常痛苦。

術(shù)后反應(yīng)：患者術(shù)后均備有止痛藥物，抗生素預(yù)防術(shù)后創(chuàng)口感染常規(guī)服用。術(shù)后三天電話回訪患者術(shù)后反應(yīng)等級為0～5分。

0分：腫脹明顯，疼痛劇烈，伴全身癥狀，根本無法忍受，外院追加治療。1分：術(shù)后腫脹，疼痛明顯，口服止疼藥無效，需臥床休息，影響生活工作，但不需追加治療。2分：術(shù)后腫脹，疼痛較明顯口服止疼藥效果不佳對生活有影響，不能正常工作，但無需追加治療。3分：有明顯疼痛，可有腫脹，需口服止疼藥止疼，不影響工作。4分：有疼痛但不劇烈，可有輕微腫脹，口服止疼藥后正常，對生活工作無影響。5分：基本無明顯不適，輕微疼痛，無需止疼藥，對生活工作無影響。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用spss11.5統(tǒng)計分析軟件，對手術(shù)時間、手術(shù)耐受等級、術(shù)后反應(yīng)患者評分等指標(biāo)進行卡方檢驗，比較實驗組與對照組治療效果，結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)時間：實驗組手術(shù)時間＜10min的4例，10min～15min者 7例，15min～25min為 8例，＞25min者1例。對照組則分別為1例，1例，11例，7例。經(jīng)運算得出，χ2＝10.918，P＜0.05，兩種手術(shù)方法的時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組用時明顯少于對照組，結(jié)果見表1。

2.手術(shù)耐受程度評分：實驗組：3分17例，2分2例，1分1例。對照組3分9例、2分8例，1分3例。計算得出，χ2＝6.842，P＜0.05，兩種手術(shù)方法的耐受程度評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組耐受程度優(yōu)于對照組，結(jié)果見表2。

3.術(shù)后反應(yīng)評分：實驗組0分0例，1分1例，2分1例，3分9例，4分8例，5分1例。對照組0分2例，1分4例，2分6例，3分6例，4分2例，5分0例。分析結(jié)果顯示，χ2＝11.710，P＜0.05，兩種手術(shù)方法的術(shù)后反應(yīng)評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組術(shù)后反應(yīng)狀況優(yōu)于對照組，結(jié)果見表3。

表1 實驗組與對照組手術(shù)時間比較結(jié)果

表2 實驗組與對照組手術(shù)耐受程度比較結(jié)果

表3 實驗組與對照組術(shù)后反應(yīng)比較結(jié)果

討 論

近年來隨著反角渦輪機的應(yīng)用帶動微創(chuàng)拔牙術(shù)的興起，反角微創(chuàng)渦輪機又稱高速反角渦輪牙鉆，其特點是鉆頭與手柄的角度較之普通渦輪手機大，可以更好的深入后牙進行操作。常規(guī)微創(chuàng)截冠拔牙利用反角手機橫切法一次截冠配合增隙，能有效分割牙齒，從而去除阻力，拔除阻生齒，微創(chuàng)拔牙技術(shù)也是在這樣的環(huán)境下應(yīng)運而生[6]。

臨床造操作中我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)微創(chuàng)截冠拔牙利用反角手機橫切法一次截冠配合增隙拔除鄰接緊密的水平阻生齒在某些特定的情況下，如阻生齒與第二磨牙鄰接非常緊密空間狹小時有一定的弊端，在經(jīng)過橫向切冠增隙后仍然很難在有限的狹小空間內(nèi)順利取出水平阻生部分的牙冠，需要再次從不同的方向多次分割，增大了損傷牙槽窩內(nèi)壁的幾率。并且由于水平阻生齒與第二磨牙鄰接緊密，也容易存在去除阻力后剩余部分脫位所需要的橫向空間不足，遠中骨阻力較大影響垂直方向移動，脫位后可前后移動但無法拔除，需再次分割，且由于剩余部分已脫位切割時不好固定，容易造成軟硬組織損傷[7]。微創(chuàng)平行兩次截冠法主要切割范圍局限在牙齒內(nèi)部，在未脫位和半脫位的情況下進行分割，分割成功后取出中間部分再分別拔除兩頭，在拔除空間上可以在近乎無創(chuàng)情況下比較容易獲取到最大有效空間，盡可能的保持原有牙槽窩形態(tài)[8]，但是此種方法也有不足，如對于第二次切割位置的選擇需要醫(yī)師有著豐富的經(jīng)驗要求，不僅要準確的完全切割分離牙冠，而且盡量不涉及牙根部分，因為如牙根形態(tài)是分叉根則會造成不必要的牙槽骨損傷，增加拔牙難度和操作時間。并且在第二次分割前應(yīng)先微微挺松牙根部分，否則分割后取出前、中部分后，拔除牙根部分時較難找到牙挺進入的間隙和著力點，在此種情況下往往需要錘鑿牙挺挺入間隙，反而增大患者痛苦。因此臨床上具體選擇哪種方法取決于完善的術(shù)前檢查，以及醫(yī)師對拔牙難度的預(yù)判斷和豐富的臨床經(jīng)驗。

綜上所述，利用反角渦輪機配合平行兩次截冠法拔除水平阻生齒相較常規(guī)的微創(chuàng)截冠拔牙方法可以在一定程度上減輕術(shù)后反應(yīng)，減少挺鑿次數(shù)，縮短手術(shù)時間，為微創(chuàng)拔牙術(shù)的“精細操作”提供參考依據(jù)。