陳木棠 劉俊紅 史玉娟

牙中牙（dens in dente），又稱牙內(nèi)陷（dens invaginatus）是一種牙齒發(fā)育畸形，是牙齒發(fā)育期間成釉器出現(xiàn)皺褶向內(nèi)陷入牙乳頭所致[1]，根據(jù)內(nèi)陷程度不同表現(xiàn)為畸形舌窩、畸形舌尖、畸形舌溝和牙中牙等。多見于上頜側(cè)切牙[2]。牙體表面的內(nèi)陷結(jié)構(gòu)容易滯留食物殘渣和細菌，可導(dǎo)致牙髓感染和根尖周炎的發(fā)生[3]。本文報告牙髓血管再生術(shù)成功治療年輕恒牙牙中牙慢性根尖周炎1例，并對其進行討論。

一、病例報告

患者，男，9歲，右上前牙牙齦腫痛兩個月就診?，F(xiàn)病史：患兒因右上前牙牙齦腫痛起皰兩個月，口服消炎藥效果不佳，于當?shù)蒯t(yī)院就診，拍CT顯示右上前牙牙中牙，遂轉(zhuǎn)入我院就診。既往史：體健，無傳染病及家族病史。臨床檢查：11無齲壞，已萌出建牙合，色澤正常，Ⅰ度松動，叩診（＋），唇側(cè)略偏遠中根中部牙齦瘺管，12牙冠初萌1/2，較22略顯寬大畸形，舌側(cè)畸形中央尖，未建牙合，色澤正常，松Ⅰ度，叩診（卄），齦紅。X 線牙片（圖 1、2）及 CT（圖 3、4）顯示：12牙中牙發(fā)育畸形，內(nèi)陷牙本質(zhì)達根尖1/3，根尖孔呈敞開狀態(tài)，根尖區(qū)骨密度降低，并向11根方漫延。診斷：12牙中牙發(fā)育畸形、慢性根尖周炎。

治療計劃：12擬行牙髓血管再生術(shù)；

圖1 術(shù)前片

圖2 試尖片

圖3 術(shù)前CT橫斷面

圖4 術(shù)前CT矢狀面

治療過程：12行3%甲哌卡因局部浸潤麻醉，開髓，牙髓部分壞死，用G鉆對主根管、內(nèi)陷根管根管口分別進行擴大成形，1.5%次氯酸鈉溶液20ml根管沖洗，紙捻拭干根管。根管內(nèi)放置三聯(lián)抗生素糊劑，日本森田暫封王暫封，一周后復(fù)診。

第一次復(fù)診：主訴：右上前牙疼痛減輕，檢查：11唇側(cè)牙齦竇道減輕，叩（-）；12暫封物仍在，不松動，叩（+）。處理：12去除充填物，1.5%次氯酸鈉溶液沖洗5分鐘，手感測量根管長度15mm，試尖片確定根管長度，再次封三聯(lián)抗生素糊劑。3周后復(fù)診。

第二次復(fù)診：主訴：右上前牙疼痛消失，檢查：11唇側(cè)牙齦竇道閉合，叩（-）；12暫封物完好封存，叩（-）。處理：12 3%甲哌卡因麻醉下，安置橡皮障，17%EDTA 20ml輕柔沖洗根管，紙尖拭干，（根管測量21mm），25#H銼刺破根尖組織引血至釉牙骨質(zhì)界處，止血，并靜置15分鐘，血凝塊上方置MTA，生理鹽水棉球安置髓腔，玻璃離子暫封，一個月后復(fù)診。

第三次復(fù)診：主訴：未訴不適。檢查：12叩（-），無松動度，牙冠略變灰暗色，X-ray顯示12根尖部縮窄。處理：12去舊充填物，隔濕干燥，涂布3M自酸蝕粘結(jié)劑，3MZ350樹脂充填，調(diào)牙合，拋光。

二、結(jié)果

術(shù)后3個月、6個月、術(shù)后1年復(fù)診X線片（圖5～8）檢查，與術(shù)前片比較，根長度增加，根尖區(qū)骨質(zhì)沉積，根尖孔縮窄。術(shù)后一年CT檢查（圖9、10）與術(shù)前CT檢查比較，根長度增加，根尖區(qū)骨質(zhì)沉積，根尖孔縮窄。

三、討論

圖5 術(shù)后即刻

圖6 術(shù)后3個月

圖7 術(shù)后6個月

圖8 術(shù)后1年

圖9 術(shù)后1年CT橫斷面

圖10 術(shù)后1年CT矢狀面

牙中牙患牙的診斷與治療是口腔臨床上的一大難題。X線片與口腔CBCT在牙中牙患牙的臨床診斷中起著重要作用。術(shù)前、術(shù)后行CBCT檢查，可以明確牙中牙的根管腔形態(tài)、內(nèi)陷牙的數(shù)目和牙髓腔的形狀以及根管內(nèi)充填物密度和位置，對提高診斷和治療效果有較大的臨床意義。由于牙中牙內(nèi)陷的部位有牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，X線片及CBCT顯示一個牙包于牙中，其實陷入部分的中央，不是牙髓，而是含有殘余成釉器的空腔，牙中牙因釉質(zhì)內(nèi)陷，其主根管常被擠壓成C形，根管系統(tǒng)復(fù)雜，根管治療較困難[4]。在年輕恒牙的臨床治療中，傳統(tǒng)的治療方法主要為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，通過藥物及根尖部保存牙髓的方法，使根尖周沉積硬組織對根管和患牙進行充填，來封閉根尖孔，促使根尖孔自行閉合，并促使牙根再生。但由于年輕恒牙的牙體壁相對較為薄弱，在手術(shù)后容易出現(xiàn)牙根折裂、根尖周再次感染，預(yù)后效果欠佳[5，6]；對于根管治療失敗的患者，李駿等[7]采用根尖手術(shù)治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。

本病例，患兒9歲，12年輕恒牙牙中牙因根尖孔未閉合，作者認為，無法通過常規(guī)根管治療形成三維嚴密充填，并且牙中牙有釉質(zhì)內(nèi)卷造成復(fù)雜的根管系統(tǒng)，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，無法保證藥物的充分導(dǎo)入而達到根尖繼續(xù)發(fā)育的效果。參考包志凡等[8，9]對年輕恒牙根尖感染采用牙髓血管再生術(shù)治療方法，對本病例（年輕恒牙牙中牙慢性根尖周炎）選擇牙髓血管再生術(shù)替代根尖誘導(dǎo)成形術(shù)進行治療。牙髓血管再生術(shù)是通過嚴格的根管消毒，刺破根尖出血，在根管內(nèi)形成血凝塊后進行良好的冠方封閉，促進根管內(nèi)類牙髓樣組織的形成，促進牙齒繼續(xù)發(fā)育的一種方法[10]。通過觀察，本病例采用牙髓血管再生術(shù)治療過程較其它治療方法創(chuàng)傷小，經(jīng)過1個月的治療，治愈了慢性根尖周炎；一年后CT觀察，根長度增加，根尖區(qū)骨質(zhì)沉積，根尖孔縮窄，取得了滿意的治療效果。

目前，牙髓血管再生治療的機制尚處于探索階段，可能包含干細胞的作用、血凝塊的作用、生長因子促使牙髓組織再生等機理，其中干細胞的作用在一定程度上得到了證實[11，12]。

近年來，牙髓血再生管術(shù)已經(jīng)成為年輕恒牙保存治療的一種新方法，其對治療根管形態(tài)正常的年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎的療效是肯定的。但對于根管畸形牙中牙病例采用牙髓血管再生術(shù)治療效果比較少有報道。本病例通過牙髓血管再生術(shù)成功治愈年輕恒牙牙中牙慢性根尖周炎，為治療年輕恒牙牙中牙疾病增加了一種新選擇，它為臨床治療帶來新的思路。