胡加鳳 傅 露 王 輝

第一恒磨牙6歲左右時開始萌出，常因兒童口腔衛(wèi)生較差、飲食習慣偏甜及點隙窩溝較深等因素，使得第一恒磨牙的患齲率較高。隨著第一恒磨牙齲損的進展，常常引起牙體組織的缺損，復(fù)合樹脂充填術(shù)為修復(fù)牙體缺損的主要方法，被廣泛應(yīng)用于臨床。但復(fù)合樹脂在固化時存在聚合收縮的現(xiàn)象，充填治療術(shù)后易出現(xiàn)微滲漏進而產(chǎn)生繼發(fā)齲[1]，此外樹脂的耐磨性較差，容易引起咬合面的磨耗甚至牙尖變形等一系列問題。近年來，隨著材料學(xué)以及治療手段的快速發(fā)展，嵌體在牙體缺損的修復(fù)治療中顯示出良好的效果，已有研究[3]表明CAD/CAM全瓷嵌體應(yīng)用于成人恒牙Ⅱ類洞的修復(fù)效果優(yōu)于復(fù)合樹脂充填乃至復(fù)合樹脂嵌體（composite resin inlay，CRI）修復(fù)，但尚未有應(yīng)用于兒童第一恒磨牙的報導(dǎo)。本研究主要探究CEREC嵌體以及復(fù)合樹脂嵌體用于兒童第一恒磨牙的臨床療效。

材料和方法

1.病例選擇

選擇2015年7月至2016年7月就診于我院兒童牙科10到13歲的患兒78例（男45例，女33例），共97顆牙體大面積缺損的第一恒磨牙（上頜第一恒磨牙43顆，下頜第一恒磨牙54顆）作為研究對象，所有研究對象均為Ⅱ類洞，且已進行完善的牙髓治療。告知患兒家長本研究的目的和過程，在獲得知情同意后，隨機分組：CEREC嵌體組（實驗組）48顆以及CRI組（對照組）49顆。

納入標準：①患牙剩余牙壁連續(xù)且≥1/2牙冠周長，缺損未及齦下，剩余的牙體組織具有足夠的抗力；②患牙不松動、牙周組織健康；③口腔衛(wèi)生狀況良好。

排除標準：①X線片示患牙根尖周有異常影像；②患兒咬合緊或者存在夜磨牙；③患兒不能配合。

2.主要材料

間接樹脂修復(fù)系統(tǒng)（Bisco公司，美國），CEREC AC椅旁操作系統(tǒng)（SIRONA，德國），CEREC Blocs瓷塊（SIRONA，德國），光固化氫氧化鈣（3M公司，美國），樹脂粘接劑（Kuraray公司，美國），9.5%HF（Bisco公司，美國），RelyXTMUltimate（3M公司，美國），ScotchbondTMUniversal Adhesive（3M 公司，美國）。

3.方法

實驗組 牙體預(yù)備：牙髓治療后，橡皮障隔離患牙并按照嵌體的預(yù)備原則制備、修整洞形；比色：比色前清潔患牙，使用CEREC比色板于自然光下進行比色；數(shù)字印模制取：使用CEREC Omnicam口內(nèi)掃描儀采集患牙、鄰牙以及對合牙的表面數(shù)據(jù)；嵌體制作：利用CEREC AC自帶軟件對口掃數(shù)據(jù)進行自動建模，隨后進行嵌體設(shè)計，并將設(shè)計結(jié)果輸出到CAM終端，完成嵌體的切削；試戴與粘接：患兒口內(nèi)試戴，檢查嵌體就位良好、邊緣密合后，75%乙醇消毒窩洞，9.5%HF處理嵌體表面，使用RelyXTMUltimate與ScotchbondTMUniversal Adhesive進行粘接，調(diào)整咬合后行拋光處理。

對照組 牙體預(yù)備：過程同實驗組；比色：比色前清潔換牙，于自然光下使用Vita32色比色板比色；翻制石膏模型：制取硅橡膠陰模后灌注超硬石膏模型；嵌體制作：將比色結(jié)果與石膏模型送技工室完成樹脂嵌體的制作；試戴與粘接：75%乙醇消毒窩洞，樹脂粘接劑行永久粘固，調(diào)整咬合，拋光。

兩組均于術(shù)后第3、6和12個月復(fù)查，期間如出現(xiàn)任何不適，囑及時就診。以上操作由兩名醫(yī)生進行，兩名醫(yī)生經(jīng)標準一致性檢驗合格（Kappa值為0.86）。過程采用單盲（對患兒及其家長實施盲法）并由專人負責記錄患者的各項信息。

4.臨床效果評價標準

改良USPHS標準：①A級：修復(fù)體在位；咬合面無明顯磨耗；表面無折裂；邊緣密合無著色；無繼發(fā)齲（符合以上各項時評價為A級）。②B級：修復(fù)體脫落；修復(fù)體表面輕微磨耗；表面可見裂紋；探針可觸及修復(fù)體邊緣肩臺但不能觸及基底；邊緣可見著色但未向髓方滲透；有繼發(fā)齲（存在以上情況之一者評價為B級）。③C級：修復(fù)體磨耗嚴重；邊緣有裂隙且探針可探及基底；邊緣著色并向髓方滲透（存在以上情況之一者評價為C級）。

評價為A級時視為修復(fù)成功，B、C級時視為修復(fù)失敗。臨床效果評價由未參與本試驗操作的兩名醫(yī)生分別于術(shù)后第3、6和12個月對修復(fù)體進行臨床檢查和評估，兩名醫(yī)生經(jīng)標準一致性檢驗合格（Kappa值為0.83）。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，率（%）的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

實驗組與對照組術(shù)后一年隨訪率分別為95.83%和93.88%。

術(shù)后3個月復(fù)查：實驗組全部病例臨床檢查結(jié)果均為修復(fù)成功。對照組出現(xiàn)1例修復(fù)體邊緣著色情況，兩組在邊緣著色方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。（χ2＝0.99；P＝0.32）

術(shù)后6個月復(fù)查：實驗組全部病例臨床檢查結(jié)果均為修復(fù)成功。對照組出現(xiàn)2例修復(fù)體磨耗、1例修復(fù)體邊緣可卡住探針和2例修復(fù)體邊緣著色，兩組在修復(fù)體磨耗、修復(fù)體邊緣密合度以及修復(fù)體邊緣著色方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。（χ2＝2.00，0.99，3.03；P＝0.16，0.32，0.08）

術(shù)后12個月復(fù)查：實驗組出現(xiàn)2例修復(fù)體折裂。對照組出現(xiàn)2例修復(fù)體磨耗、1例修復(fù)體邊緣可探入和1例修復(fù)體邊緣繼發(fā)齲。在修復(fù)體磨耗方面，實驗組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在修復(fù)體折裂、邊緣密合度以及繼發(fā)齲方面，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。（χ2＝4.18，2.04，2.04，1.01；P＝0.04，0.15，0.15，0.31）見表 1。

表1 術(shù)后兩組復(fù)查臨床檢查情況

兩組術(shù)后修復(fù)效果在第3個月時，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第6個月和12個月時，實驗組的修復(fù)效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2

表2 術(shù)后兩組臨床療效比較

討 論

10到12歲是乳恒牙側(cè)方牙群替換的重要時期，也是牙頜系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵期。在乳恒牙替換的過程中，第一恒磨牙最先萌出，是支持頜間高度以及維持牙弓長度的重要支柱[4]。因此，盡早修復(fù)混合牙列期第一恒磨牙的牙體缺損非常重要，這對于兒童發(fā)揮良好的咀嚼功能、防止鄰牙移位、對牙合牙伸長以及建合平衡都具有重要的意義。

在牙體缺損修復(fù)中，復(fù)合樹脂充填因其良好的美觀性能已經(jīng)基本代替了銀汞充填，但樹脂材料的耐磨性能較差，樹脂充填治療在操作時無法良好地恢復(fù)患牙咬合面與鄰接面的外形，并且存在固化收縮的現(xiàn)象，進而導(dǎo)致食物嵌塞、充填體邊緣微滲漏等現(xiàn)象的發(fā)生，使得其遠期修復(fù)效果并不理想。復(fù)合樹脂嵌體在繼承了樹脂材料美觀性能的同時，可以正確恢復(fù)患牙的咬合及鄰接關(guān)系，并能有效地維持牙弓的形態(tài)，且邊緣密封性優(yōu)于樹脂直接充填[5]，在修復(fù)牙體大面積缺損時顯示出較好的效果[6]。

近年來，隨著電子技術(shù)、自動化加工和計算機圖像識別等的快速發(fā)展，CAD/CAM技術(shù)被廣泛的引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。在口腔醫(yī)學(xué)方面，CAD/CAM技術(shù)通過對瓷塊等材料的自動化切削，可以加工出包括貼面、嵌體以及全冠在內(nèi)的多種修復(fù)體。其中CEREC AC椅旁操作系統(tǒng)是應(yīng)用較為成熟的CAD/CAM系統(tǒng)，具有制作快速、精準，個性化程度高[7]等特點，臨床使用中能夠明顯縮短治療周期，并能有助于提高修復(fù)的成功率[8]。CAD/CAM系統(tǒng)切削時所用到的瓷塊具有良好的生物相容性，對牙髓以及口腔內(nèi)其它組織的刺激性小，且耐磨性能良好，美觀性能高，與牙體組織的密合程度高，能夠有效的減少微滲漏的發(fā)生[9]。相較于樹脂嵌體修復(fù)系統(tǒng)，CEREC AC椅旁操作系統(tǒng)在取模過程中采用的是CEREC Omnicam口內(nèi)光學(xué)掃描，同口內(nèi)傳統(tǒng)印模制取相比，口內(nèi)數(shù)字印模在操作時更加方便、快捷、實時與靈活，并且無需使用印模材料，避免了傳統(tǒng)制取印模時患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐以及對材料過敏等情況的發(fā)生，提高了治療過程中的舒適度。口內(nèi)傳統(tǒng)印模技術(shù)在操作過程中包括臨床印模制取、灌注石膏模型兩個步驟，上述步驟在操作時均可能產(chǎn)生誤差，容易出現(xiàn)印模變形和模型缺損等情況，從而影響模型最終的精度。而口內(nèi)掃描則可將操作流程簡化為一步，且誤差僅來源于掃描誤差，能夠大大提高誤差的可控性[10]。目前，口內(nèi)數(shù)字化印模的精度可達20μm，能夠滿足口腔固定修復(fù)的基本要求，其精度甚至高于傳統(tǒng)印模以及口外模型掃描的精度[11]。

董麗平[3]等對226顆成人恒牙Ⅱ洞分別進行了CAD/CAM全瓷嵌體和復(fù)合樹脂嵌修復(fù)治療，隨訪18個月后，分析得出在后牙Ⅱ洞缺損的修復(fù)治療中，CAD/CAM全瓷嵌體的效果優(yōu)于復(fù)合樹脂嵌體。本實驗選取兒童第一恒磨牙作為研究對象，探究CEREC嵌體和樹脂嵌體用于兒童第一恒磨牙Ⅱ類洞的修復(fù)效果。結(jié)果顯示，術(shù)后第12個月時，4例修復(fù)體磨耗、2例修復(fù)體邊緣密和度差、3例修復(fù)體邊緣著色以及1例繼發(fā)齲均出現(xiàn)在復(fù)合樹脂嵌體組，這可能是由于樹脂材料本身的耐磨性差，以及復(fù)合樹脂嵌體在模型上制作時仍無法完全消除自身體積收縮的特點所致，同時嵌體粘接時，其粘接層的厚度較CEREC嵌體組的大，使得粘接層在固化時也產(chǎn)生了較大的聚合收縮，這進一步增加了修復(fù)體邊緣微滲漏的程度，使得復(fù)合樹脂嵌體組在遠期修復(fù)效果上（術(shù)后6、12個月后）不及CEREC嵌體組。然而，本研究中2例修復(fù)體折裂均出現(xiàn)在CEREC嵌體組，這與董麗平[3]等人的研究結(jié)果相近，且折裂部位均發(fā)生在鳩尾的峽部，這可能是因為鳩尾峽部的應(yīng)力較為集中。有研究[12]顯示，樹脂嵌體較全瓷嵌體的抗折裂性能強。較全瓷材料而言，樹脂材料的彈性模量與牙本質(zhì)更為接近[13]，在承受較大咀嚼力時能夠減少修復(fù)體折裂的發(fā)生以及對合牙的磨損。但CEREC嵌體費用較高，單次操作時間較長，對患兒的配合性要求高，在嵌體使用過程中也應(yīng)避免咀嚼硬物。然而就遠期修復(fù)效果而言，CEREC全瓷嵌體能夠有效減少修復(fù)體邊緣著色、微滲漏以及繼發(fā)齲發(fā)生，這與王玉棟等[9]研究結(jié)果相一致，值得在臨床治療中使用。本實驗也將會繼續(xù)對上述患兒進行隨訪，進一步觀察對比CEREC嵌體與復(fù)合樹脂嵌體對修復(fù)兒童第一恒磨牙Ⅱ類洞遠期療效。