李孔正

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院康復(fù)理療中心，廣東陽(yáng)江 529500

肩峰下撞擊綜合征歸屬中醫(yī)痹癥中“肩痹”，中醫(yī)傳統(tǒng)上又稱作為“五十肩”“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”等，該西醫(yī)名詞概念首先是由Neer于1972年提出，是由于肩部解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)力學(xué)等原因，主要在肩的前屈、外展運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊所引起的臨床癥狀，是肩部疼痛和活動(dòng)功能障礙的重要原因[1]。主要臨床癥狀是：肩前或肩外側(cè)慢性鈍痛，夜間痛，肩前屈及外展活動(dòng)受限。依照Neer分型，可分為Ⅲ期[2]：Ⅰ期為水腫、滲出階段；Ⅱ期為慢性滑囊炎及慢性肌腱炎階段；Ⅲ期為肌腱斷裂階段。其中Ⅰ期、Ⅱ期主要為保守治療，Ⅲ期則需西醫(yī)手術(shù)干預(yù)。目前臨床保守治療手段繁多，西醫(yī)手段有藥物消炎止痛、封閉、理療、關(guān)節(jié)松動(dòng)等，中醫(yī)則以針灸、按摩、針刀、火罐、刺血等為主要治療手段，臨床治療效果優(yōu)劣不等。筆者臨床治療基于中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論應(yīng)用內(nèi)熱針施針，并結(jié)合手法推拿，治療I、Ⅱ期肩峰下撞擊綜合征25例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例患者均是2015年3月～2017年12月本院康復(fù)理療中心門診患者。按照就診先后順序分為奇偶號(hào)兩組，觀察組應(yīng)用內(nèi)熱針結(jié)合推拿治療，對(duì)照組應(yīng)用溫針結(jié)合推拿治療。觀察組25例，男11例，女14例，年齡28～69歲，病程3～9個(gè)月；對(duì)照組25例，男12例，女13例，年齡30～73歲，病程4～11個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

肩前方慢性鈍痛和夜間疼痛；前屈和（或）外展功能受限；肩峰下壓痛；肩撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性[3]；均符合Neer分期Ⅰ期或Ⅱ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意，遵從醫(yī)囑治療。經(jīng)X線檢查后排除骨折、骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松。

1.3 儀器材料

觀察組應(yīng)用K型內(nèi)熱式針灸治療儀及0.7mm 3號(hào)內(nèi)熱針（山東省濟(jì)寧市佳科醫(yī)療科技有限公司）；對(duì)照組應(yīng)用環(huán)球牌0.35×40mm一次性無(wú)菌針灸針，2cm艾柱，隔熱紙板（針灸針包裝盒剪切），酒精燈。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 體位：取健側(cè)臥位，患肩在上，患肢自然放于臀外側(cè)，暴露肩部。取穴及操作：“齊秉風(fēng)”“圍天宗”“靳肩三針”[4-6]，行內(nèi)熱針治療。“齊秉風(fēng)”穴，岡上窩，秉風(fēng)穴及左右各旁開1寸，共3穴，三針并刺，向末端方向直刺達(dá)岡上窩骨面（禁止向前方直刺）；“圍天宗”穴，岡下窩，天宗穴及上下左右各旁開1寸，共5穴，直刺入針，達(dá)肩胛骨骨面或遇抵觸感停止進(jìn)針；“靳肩三針”，在患側(cè)肩峰下尋按凹陷處，即為肩Ⅰ針，肩Ⅰ針前方、后方各旁開2寸處，分別是肩Ⅱ針、肩Ⅲ針，三針朝肩關(guān)節(jié)腔方向直刺透入肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)。

以上各穴針刺到位后在每一根內(nèi)熱針的末端連接K型內(nèi)熱式針灸治療儀的電極線，然后開啟治療儀，溫度設(shè)定在43℃～45℃范圍，加熱時(shí)間常規(guī)設(shè)定為30min。拔針后對(duì)針口進(jìn)行常規(guī)的按壓1分鐘，防止出血，再用碘伏進(jìn)行針口消毒。

每4天治療1次，3次為1個(gè)療程。為防針口出血及疼痛，所以每次內(nèi)熱針治療后第3、4天才安排做手法推拿治療，共6次。

1.4.2 對(duì)照組 體位：患者取坐位，暴露患側(cè)肩部。取穴及操作：秉風(fēng)、天宗、肩貞、肩髃、肩髎、肩前，行溫針治療。以上穴位常規(guī)消毒，進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉法得氣后留針，點(diǎn)燃艾柱，插入于針尾，針身放置隔熱紙板防止過(guò)熱及掉灰燙傷，每穴溫針艾柱2柱，治療時(shí)間約30min，針后常規(guī)拔針。

每2天一次，6次為1個(gè)療程。每次溫針治療后安排做手法推拿治療，共6次。

1.4.3 推拿手法 兩組病患行推拿手法均相同，手法過(guò)程包括放松、拉伸、抗阻訓(xùn)練三個(gè)步驟。

按摩放松：患者俯臥位，醫(yī)者用掌揉法、滾法放松患者肩周肌肉，重點(diǎn)放松胸小肌、三角肌、岡上肌、上斜方肌，岡下肌，如觸及緊張及條索物筋結(jié)進(jìn)行彈撥放松，約10分鐘，再拇指重疊按壓岡上窩約2分鐘。

被動(dòng)拉伸：患者坐在椅子上，背靠椅背，兩手交叉放于頭后，椅子的頂部約在背部的中部高度。吸氣，上體后傾，醫(yī)者在后方抓住患者雙肘往后拉，最大幅度時(shí)維持10秒，共做5次。此動(dòng)作主要拉伸胸大肌及胸小肌，松動(dòng)肩關(guān)節(jié)。

抗阻訓(xùn)練：患者坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上臂貼胸壁，前臂中立位，醫(yī)者在前方雙掌放于患者前臂外側(cè)施阻力，囑患者對(duì)抗醫(yī)者手掌做最大的肩部外旋運(yùn)動(dòng)。此動(dòng)作主要鍛煉后背肌肉，以拮抗緊張胸前肌，增加肱骨外旋動(dòng)能量。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀完全消失，肩關(guān)活動(dòng)正常，肩撞擊試驗(yàn)（-）。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)撞擊（+）。無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。（2）視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS評(píng)分）[6]：在紙上畫一橫線（長(zhǎng)度為10cm），一端是0，為無(wú)痛，另外一端是10，為劇痛，中間則代表程度不一的疼痛。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的治療成效、肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組共25例，其中治愈5例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效5例，總有效率為80%；對(duì)照組共25例，其中治愈4例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效9例，總有效率為64%。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.39，P=0.012 ＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

治療2個(gè)月后，對(duì)照組VAS評(píng)分為（6.7±0.4）分，觀察組VAS評(píng)分為（2.1±0.1）分，觀察組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=21.819，P＜0.05）。

3 討論

3.1 中醫(yī)病因病機(jī)

痹，痹癥，泛指機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起相關(guān)系統(tǒng)疾病的總稱?！端貑?wèn)·痹論》對(duì)此早有論述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；又有“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”。風(fēng)寒濕邪聚犯肩部發(fā)病是為肩痹。郭志龍[6]也認(rèn)為肩痹是由于風(fēng)寒濕邪侵襲筋脈，并伴外傷筋骨，遂致氣血阻滯、筋脈凝滯，或因動(dòng)作失度，提重傷筋，導(dǎo)致經(jīng)筋受損，氣滯血瘀，不通則痛。臨床癥狀患者肩部疼痛，呈夜重日輕，或懼風(fēng)，或怕寒，或喜溫，風(fēng)寒濕之邪侵襲之表現(xiàn)，局部病理或滲出，或血腫，局部腫脹，邪瘀滯絡(luò)之表現(xiàn)。

所以歸納起來(lái)本病內(nèi)因多為素體虧虛，氣血不足，即“不榮則痛”；外因多為風(fēng)寒濕邪侵襲，外傷勞損，即“不通則痛”。病機(jī)歸納為肩部經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、邪瘀阻滯。

3.2 方義解析

肩痹，多因風(fēng)寒濕等外邪多侵襲手之三陽(yáng)經(jīng)，致肩部經(jīng)氣不通而致病，治療當(dāng)取手三陽(yáng)經(jīng)穴位為主，治則以溫通經(jīng)絡(luò)、散瘀祛邪為主。溫通法治療肩周炎療效明顯，有研究顯示[7]溫?zé)後槣責(zé)嶙饔脤?duì)軟組織微循環(huán)及肌肉張力的改善具有良好的促進(jìn)作用，內(nèi)熱針及溫針灸均屬于溫?zé)後?，具有此效果。張文揚(yáng)[8]應(yīng)用內(nèi)熱針治療肩痹療效明顯，劉銘[9]應(yīng)用溫針治療肩痹也取得不錯(cuò)的療效。

本研究取用秉風(fēng)穴、天宗穴、靳肩三針等穴位為主治療肩痹，選穴思想如下：

秉風(fēng)穴，屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，手三陽(yáng)與足少陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，該穴氣血強(qiáng)盛，取此穴治療可一穴調(diào)多經(jīng)，起到振發(fā)陽(yáng)氣、宣通氣血的作用。

天宗穴，屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)之穴，手太陽(yáng)經(jīng)脈氣之所發(fā)，具有疏風(fēng)散寒，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)的作用，臨床為治療肩痹常用穴，王罡等[10]研究獨(dú)取天宗穴治療肩痹都能取得不錯(cuò)的臨床效果。

靳肩三針是靳瑞教授所創(chuàng)，是他及其團(tuán)隊(duì)提煉各代針灸名家臨床經(jīng)驗(yàn)之精華，結(jié)合其50多年臨床針灸實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)而成，在全國(guó)廣泛推廣應(yīng)用，臨床療效確切。臨床研究表明[11]，應(yīng)用靳肩三針治療可有效肩部減輕疼痛，改善患者的肩部運(yùn)動(dòng)功能，是一種積極有效的治療方法。

本研究取秉風(fēng)穴及其旁開1寸各二穴，三穴并齊，自擬名稱“齊秉風(fēng)”穴，三針并行是為齊刺法；天宗穴及上下左右四穴，自擬名稱“圍天宗”穴，針?lè)閭鹘y(tǒng)針?lè)ㄖ械膰谭?。處方中各穴位均用?nèi)熱針深刺，針尖直達(dá)骨面或關(guān)節(jié)腔內(nèi)。齊刺、圍刺、深刺為常見常用針?lè)?，臨床應(yīng)用廣泛，應(yīng)用在痹癥效果更好，結(jié)合應(yīng)用，對(duì)穴位刺激量更大，增加了針刺感應(yīng)的擴(kuò)散和傳導(dǎo)，透解作用更強(qiáng)。

故而筆者臨床應(yīng)用秉風(fēng)穴、天宗穴、肩三針為主穴，應(yīng)用齊刺、圍刺、深刺針?lè)?，結(jié)合溫?zé)後樦委?，起到了活血止痛，通?jīng)活絡(luò)，扶正驅(qū)邪的作用。

3.3 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩峰下撞擊綜合征病因及發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，很多專家進(jìn)行詳細(xì)的研究，有肩峰形態(tài)學(xué)異常、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、肩關(guān)節(jié)退行性變、肩周肌肉動(dòng)力改變等原因。從動(dòng)力學(xué)方面，何嵐娟等[12]專門做了詳細(xì)論述，其認(rèn)為肩胛骨動(dòng)力障礙與肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生有明顯相關(guān)性。巴震[13]提出了長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣及姿態(tài)也容易造成肩周肌力不足或肌力不平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和軟組織柔韌性欠缺等，這都成為肩部損傷間接或直接的原因。筆者臨床也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)診為肩峰下撞擊綜合征的患者大多呈圓肩、肩胛骨前傾、肱骨內(nèi)旋體態(tài)。此多因人們?nèi)粘Ｉ罴斑\(yùn)動(dòng)習(xí)慣，造成胸前肌過(guò)度使用，特別是胸小肌、胸大肌緊張，力量發(fā)達(dá)；后背肌使用較少故力量薄弱，特別是岡下肌、小圓肌、菱形肌、中下斜方肌。后背肌不能拮抗力量發(fā)達(dá)的胸前肌造成圓肩、肩胛骨前傾、肱骨內(nèi)旋體態(tài)。圓肩姿勢(shì)，并伴肩外旋肌力量減弱，必然導(dǎo)致肩部運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生變化，在肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)法使上臂及時(shí)外旋，造成肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰下間隙相對(duì)變窄，肩峰撞擊情況更易發(fā)生。

3.4 推拿手法機(jī)制

推拿是中醫(yī)重要的傳統(tǒng)治療手段，通過(guò)其持續(xù)性外力作用于患肩，使病灶處氣血循環(huán)加快，促進(jìn)新陳代謝，加速無(wú)菌性炎癥的吸收，逐漸減少致痛物質(zhì)的沉積量；另外，推拿還可使緊張肌肉放松、拉長(zhǎng)，通過(guò)推拿外力還可使粘連組織、攣縮關(guān)節(jié)得到松解，從而使患者肩部活動(dòng)功能得到改善。

筆者臨床應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋理論，結(jié)合現(xiàn)代肌動(dòng)力學(xué)理論，分三步推拿手法進(jìn)行治療，先放松肩周緊張肌肉筋脈，溫通氣血，再拉伸胸前肌，舒筋解痙，活絡(luò)關(guān)節(jié)，然后訓(xùn)練薄弱后背肌及肱骨外旋肌，糾正圓肩及肱骨內(nèi)旋，恢復(fù)肩胛骨的正常位置及運(yùn)動(dòng)軌跡，解痙調(diào)整。整個(gè)流程下來(lái)，對(duì)消除炎癥，解除肩部疼痛，增加肩部活動(dòng)范圍起到了很好的作用。

3.5 針具特點(diǎn)比較

溫針療法，現(xiàn)臨床多應(yīng)用一次性針灸針，本研究所采用的為大家常用的環(huán)球牌一次性針灸針，不銹鋼材質(zhì)，針體粗0.35mm，溫針加熱方式為針頭尾端插入燃燒艾柱，治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大煙霧，因其材質(zhì)問(wèn)題及加熱方式，溫度變化明顯且不易控制[14]，熱傳導(dǎo)不均勻，針柄、針體及針尖的溫度不同，治療過(guò)程中還需時(shí)刻留意有無(wú)發(fā)生掉灰或艾柱掉落而引發(fā)燙傷的問(wèn)題。本研究所使用的內(nèi)熱針，鈦合金材質(zhì)，內(nèi)置電熱微細(xì)導(dǎo)芯，電子儀器設(shè)定加熱溫度，工作時(shí)，使針體、針尖溫度保持恒定并便于溫度控制與觀測(cè)，安全性能好，不會(huì)發(fā)生熱灼傷情況。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[15]，血液循環(huán)改變與組織溫度增高的程度和加熱時(shí)間長(zhǎng)短有密切的關(guān)系，43℃ ～45℃時(shí)為改善損傷組織血液循環(huán)最佳溫度，治療時(shí)間在3Omin左右最理想。溫莎等[16]通過(guò)對(duì)家兔損傷骨骼肌的治療觀察，發(fā)現(xiàn)較大針徑比較小針徑更能改善損傷軟組織的緊張肌張力。針體體積方面，內(nèi)熱針針體粗0.7mm，發(fā)熱范圍可達(dá)到在針體周圍直徑1.0～1.8cm區(qū)域[17]，而針灸針粗0.35mm，透解作用內(nèi)熱針比針灸針更深，溫?zé)釁^(qū)域比針灸針更廣。相比而知，內(nèi)熱針較之傳統(tǒng)溫針灸，除了進(jìn)針時(shí)痛感稍強(qiáng)，其應(yīng)用更簡(jiǎn)便，具有安全性更好，透解力度更強(qiáng)，改善血液循環(huán)、促進(jìn)代謝、溫通鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。

內(nèi)熱針是新式針灸，平時(shí)臨床應(yīng)用基于現(xiàn)代軟組織外科學(xué)理論，多采用密集型布針?lè)绞?，針?shù)較多。本研究利用傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)循經(jīng)應(yīng)用內(nèi)熱針治療，相對(duì)簡(jiǎn)化針數(shù)，這是傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代科技的一種結(jié)合，是針灸現(xiàn)代化發(fā)展的一個(gè)新探舉。經(jīng)過(guò)本研究，得出以下結(jié)論：觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡m然內(nèi)熱針結(jié)合手法推拿、溫針結(jié)合手法推拿治療肩峰下撞擊綜合征均有很好的治療效果，但在有效率上，內(nèi)熱針組治療更高，此皆基于內(nèi)熱針溫度可控、松透力度大的特點(diǎn)，此外，其還具有操作簡(jiǎn)便，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)?？梢?，內(nèi)熱針結(jié)合手法推拿是治療肩峰下撞擊綜合征的一種理想方法，值得深入研究，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，內(nèi)熱針療法合推拿治療Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞擊綜征方法簡(jiǎn)便安全，療效肯定，能夠較好改善患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分，值得推廣。