禤瑞華 何海燕 張明真

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶 526060

手足口病又可稱為發(fā)疹性水皰口腔炎?？捎啥喾N腸道病毒引起，普通病例多表現(xiàn)為發(fā)熱、口痛、手、足、口腔等部位皮疹，一般在1周左右痊愈，但有少數(shù)病例病毒可侵犯呼吸系統(tǒng)、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，引起重癥手足口病，宜早期給予適當(dāng)?shù)闹委?，以免進(jìn)展為危重癥，造成惡性后果[1-2]。本病一般采取綜合治療方法，本研究主要探討甘露醇聯(lián)合小劑量甲潑尼龍針在早期重癥手足口病治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年5月～2017年5月200例早期重癥手足口病患兒納入研究，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各100例，患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、厭食、肌無力、頭痛、嗜睡、嘔吐、驚跳、肢體抖動(dòng)，腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查符合無菌性腦炎表現(xiàn)，均符合《手足口病診療指南》[3]中早期重癥手足口病臨床診斷，入組時(shí)均無四肢厥冷、肺水腫、循環(huán)衰竭、酸中毒、昏迷等表現(xiàn)，排除危重手足口病病例。觀察組男60例，女40例；平均年齡（2.2±1.2）歲，平均病程（2.83±1.27）d。對(duì)照組男58例，女42例；平均年齡（2.4±1.2）歲，平均病程（2.69±1.14）d。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

表1 兩組患兒臨床觀察指標(biāo)的比較

1.2 方法

對(duì)照組患兒予對(duì)癥支持治療，如隔離觀察病情、臥床休息、加強(qiáng)護(hù)理、注意口腔及皮膚衛(wèi)生、做好飲食管理，給予清淡易消化流食或半流食，退熱等。同時(shí)給予利巴韋林注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，H19993512，藥品規(guī)格：1mL：0.1g）15mg/（kg·d）加入5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注；喜炎平注射液（江西青峰藥業(yè)有限公司，Z20026249，藥品規(guī)格：2mL：50mg）5～ 10mg/（kg·d）加入 5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上給予甘露醇聯(lián)合小劑量甲潑尼龍針進(jìn)行治療：甘露醇（廣西南寧化學(xué)制藥有限責(zé)任公司，H45020272，藥品規(guī)格：250mL：50g）按體重1.0g/kg以15%濃度溶液于30～60min內(nèi)靜脈滴注，起始每6～8h用1次，連續(xù)2d后視病情調(diào)整用藥間隔及劑量；甲潑尼龍針（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，H20010098，藥品規(guī)格：0.5g）視病情給予2mg/（kg·d）于30min內(nèi)靜脈注射，連續(xù)使用2d。

1.3 病情判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《手足口病診療指南》[3]對(duì)手足口病進(jìn)行診斷并病情分級(jí)，普通手足口病是指僅有發(fā)熱、口痛、厭食、口腔黏膜皰疹或潰瘍、手足或（和）臀等部位丘疹或皰疹等表現(xiàn)，預(yù)后良好，5～7d內(nèi)痊愈者；早期重癥手足口病是指病情進(jìn)展快，發(fā)病1～5d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（如驚跳、肢體抖動(dòng)、腦膜刺激征、嗜睡、腦脊液呈無菌性腦炎表現(xiàn)、腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波等；重癥手足口病極期是指由以上表現(xiàn)基礎(chǔ)上再出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙等表現(xiàn)者；危重手足口病是指更進(jìn)一步出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、呼吸困難、發(fā)紺、休克等表現(xiàn)者。

療效評(píng)價(jià)[3]：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征消失，影像和實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，體溫也恢復(fù)正常，皰疹結(jié)痂并未出現(xiàn)新皮疹為治愈；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征消失，體溫也恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，影像檢查未恢復(fù)正常，皮疹減少為好轉(zhuǎn)；患兒體征和臨床癥狀無顯著改善甚至惡化，影像和實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)無顯著改善甚至惡化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床觀察指標(biāo)的比較

觀察組進(jìn)展為危重癥例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)熱、皮疹、肢體抖動(dòng)或驚跳、腦膜刺激征等癥狀體征消失時(shí)間均明顯少于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

中華人民共和國(guó)《手足口病診療指南（2010版）》指出，＜3歲手足口病患兒相對(duì)較容易進(jìn)展為重癥病例，此時(shí)病情進(jìn)展迅速，1～5d內(nèi)即可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、心肌炎、循環(huán)障礙等，更有少數(shù)患兒可出血出現(xiàn)腦干腦炎，病情危重，有致死、致殘的危險(xiǎn)性，針對(duì)早期重癥手足口病進(jìn)行及時(shí)的識(shí)別和恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)于患兒預(yù)后顯得尤為重要。在重癥手足口病的識(shí)別方面，尤其需注意存在持續(xù)高熱不退、經(jīng)治療后精神仍較差、頻繁嘔吐、易驚跳或肢體抖動(dòng)、持續(xù)肌肉無力、肢冷、血壓升高、呼吸頻率及心率變快、血糖升高、查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，特別是在3歲以內(nèi)的患兒，需特別提高警惕，防止其發(fā)展成危重癥[4-6]，這就要求門診接診醫(yī)師仔細(xì)地詢問主訴和病史，特別要了解其生活居住處周邊是否曾出現(xiàn)過類似癥狀的患兒、有無接觸史、病程及此前診療經(jīng)過，查體應(yīng)注意皮疹分布、心、肺、神經(jīng)等系統(tǒng)體征，對(duì)于確診病例需嚴(yán)格按照傳染病防治法中相關(guān)的要求進(jìn)行上報(bào)。對(duì)于重癥患兒不可簡(jiǎn)單予以門診治療，應(yīng)留院進(jìn)行密切觀察，按照具體病情給予針對(duì)性的治療方案，進(jìn)展為危重癥者需及時(shí)收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治。

治療早期重癥手足口病患兒，除一般常規(guī)性的隔離觀察病情、臥床休息、加強(qiáng)護(hù)理、注意口腔及皮膚衛(wèi)生、做好飲食管理，給予清淡易消化流食或半流食，退熱等處理之外，現(xiàn)在比較重視早期控制顱內(nèi)壓和酌用糖皮質(zhì)激素治療[7-8]?？刂苹純猴B內(nèi)壓我們?cè)谟^察組早期使用了甘露醇靜脈注射，因其在注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液而升高血漿滲透壓，使腦組織和腦脊液中水分進(jìn)入血液中，可迅速降低顱內(nèi)壓，有助于緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。我們?cè)趹?yīng)用甘露醇時(shí)強(qiáng)調(diào)慢速靜滴，因?yàn)槿糇⑸渌俣冗^快，血液中甘露醇濃度很快升至較高水平，甘露醇易透過血腦屏障而引起顱內(nèi)壓反跳性升高[9-11]；此外，注射速度過快，可引起較多的甘露醇經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為糖原，對(duì)于重癥患兒血糖控制不利。甲潑尼龍是一種抗炎作用較強(qiáng)的注射用糖皮質(zhì)激素類藥，與潑尼松相比具有更強(qiáng)的抗炎作用以及較弱的水、鈉潴留作用。甲潑尼龍針靜脈注射后起效迅速，且作用較為持久，因此，給予小劑量甲潑尼龍針連用2d，既能有效促使手足口病患兒平穩(wěn)度過重癥期，又可避免大劑量引起的副作用[12-15]。利巴韋林注射液是一種廣譜抗病毒藥物，注射后可迅速進(jìn)入被病毒感染的機(jī)體細(xì)胞，并發(fā)生磷酸化，可起到抑制肌苷單磷酸脫氫酶、RNA多聚酶及mRNA鳥苷轉(zhuǎn)移酶等作用，可減少細(xì)胞內(nèi)鳥苷三磷酸含量，影響病毒RNA以及蛋白質(zhì)大分子物質(zhì)合成，抑制病毒的復(fù)制和傳播。喜炎平注射液主要成份是穿心蓮葉中提取內(nèi)酯的磺化物，具有清熱解毒的功效，喜炎平注射液可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)淋巴細(xì)胞聚集，提升血清溶菌酶水平，促進(jìn)免疫球蛋白合成，減輕炎癥后毛細(xì)血管滲出，王麗麗[10]研究證明，利巴韋林聯(lián)合喜炎平治療手足口病療效明顯優(yōu)于單用利巴韋林組（97.7%vs77.5%，P＜0.05），癥狀消退快、安全可靠。在本研究中，對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上予以利巴韋林聯(lián)合喜炎平靜脈滴注，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以甘露醇聯(lián)合小劑量甲潑尼龍針靜脈滴注，分析結(jié)果得知，與對(duì)照組相比，觀察組進(jìn)展為危重癥例數(shù)明顯減少（P＜0.05），發(fā)熱、皮疹、肢體抖動(dòng)或驚跳、腦膜刺激征等癥狀體征均更快地得以改善和消退（P＜0.05）。

綜上所述，甘露醇聯(lián)合小劑量甲潑尼龍針治療早期重癥手足口病患兒，能夠有效地預(yù)防病情向危重癥進(jìn)展，有助于緩解病情、保護(hù)腦組織功能以及促進(jìn)康復(fù)。