莫汝梅

深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院甲子塘社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518106

壓力性損傷是指損傷部位局限于皮膚和或皮下軟組織，常發(fā)生于骨隆突處或與醫(yī)療器械設(shè)備有關(guān)的損傷。隨著社會(huì)人口老年化進(jìn)程的加快，每年老年人數(shù)逐漸增多，而老年人因其特殊的生理特點(diǎn)，多伴有骨質(zhì)疏松、易骨折，且老年人患病率逐年升高。多數(shù)老年患者在醫(yī)院治療穩(wěn)定病情后，需返回家中靜養(yǎng)和康復(fù)治療。近年來(lái)，臥床且生活無(wú)法自理的老年病例呈逐年升高趨勢(shì)，導(dǎo)致壓力性損傷在老年臥床人群中發(fā)生率急劇增加[1]，從而對(duì)患者的康復(fù)效果造成影響[2]。醫(yī)護(hù)康一體化是指醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師及營(yíng)養(yǎng)師以各自專業(yè)知識(shí)和能力為基礎(chǔ)，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)、分擔(dān)責(zé)任等為患者提供醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)服務(wù)的過(guò)程[3-4]。本研究探討老年臥床患者以醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)管理模式對(duì)其壓力性損傷發(fā)生的影響，提高患者及照顧者對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知、防范意識(shí)，降低壓力性損傷發(fā)生率和促進(jìn)其生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年5月我院老年臥床患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及居家照顧者自愿參與本研究；經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀況量表（MMSE）對(duì)患者的認(rèn)知能力評(píng)分，其分值≥10分；年齡60歲以上；患者僅在室內(nèi)生活，全天或一個(gè)月以及上大部分時(shí)間臥床；壓力性損傷Waterlow評(píng)分超過(guò)14分，患者無(wú)壓力性損傷；患者或居家照顧者能與調(diào)查者進(jìn)行言語(yǔ)或文字交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)病病史；腫瘤晚期患者；嚴(yán)重心肺功能不全者或體質(zhì)極其衰弱的臥床者；不愿配合拒絕合作。根據(jù)患者出院順序進(jìn)行分組，2015年10月～2016年8月出院的老年臥床患者30例為對(duì)照組，2016年9月～2017年5月出院的老年臥床患者30例為觀察組。觀察組中男18例，女12例；年齡60～95歲，平均（81.7±4.4）歲；MMSE 評(píng)分（21.32±4.17）分；文化程度：初中及以下7例，高中及中專13例，大學(xué)及以上10例；疾病類型：腦梗死后遺癥11例，帕金森中晚期10例，慢性心衰7例，慢阻肺2例；對(duì)照組中男19例，女11例；年齡61～95歲，平均（82.5±4.7）歲；MMSE評(píng)分（20.62±4.45）分；文化程度：初中及以下9例，高中及中專10例，大學(xué)及以上11例；疾病類型：腦梗死后遺癥12例，帕金森中晚期11例，慢性心衰5例，慢阻肺2例。兩組患者性別、年齡、MMSE評(píng)分、文化程度及疾病類型等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者住院期間均給予病房常規(guī)護(hù)理，同時(shí)向患者及家屬宣教長(zhǎng)期臥床可誘發(fā)并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)。對(duì)照組對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)出院宣教及出院后電話隨訪。觀察組采用醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性管理干預(yù)模式。具體操作如下：（1）患者出院后1周內(nèi)，由醫(yī)護(hù)康小組人員上門對(duì)患者的居家環(huán)境、家庭支持情況進(jìn)行評(píng)估，并了解患者及照顧者對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知水平，同時(shí)向患者及照顧者宣教壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)該疾病的認(rèn)知，使其明白預(yù)防壓力性損傷的目、方法及注意事項(xiàng)，可自行判斷自身能力，進(jìn)而自主改變長(zhǎng)期臥床的意愿。根據(jù)小組對(duì)患者及照顧者的評(píng)估結(jié)果，以動(dòng)機(jī)性訪談方式鼓勵(lì)患者自愿參與康復(fù)計(jì)劃[5]。（2）制定預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)訪談及評(píng)估結(jié)果，制定家庭預(yù)防該疾病的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)居家照顧者對(duì)受壓點(diǎn)的膚色、溫度進(jìn)行評(píng)估，并比較其與周圍的差異，定時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓迫局部組織，對(duì)于骨突受壓部分可以茶油、橄欖油等外搽，并在早、中、晚對(duì)其進(jìn)行按摩10min；在患者大小便后清潔皮膚，以液體敷料保護(hù)嚴(yán)重腹瀉者肛周皮膚。壓力性損傷一旦發(fā)生，需立即對(duì)局部采取減壓，并清理窗口，同時(shí)使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)環(huán)境，藥物局部外敷并以新型敷料敷傷口[6]。每周護(hù)理人員至少1次追蹤隨訪，并根據(jù)照顧者對(duì)壓力性損傷知識(shí)和機(jī)能掌握情況，個(gè)性化指導(dǎo)并針對(duì)居家照顧過(guò)程中遇到的難點(diǎn)提出指導(dǎo)意見(jiàn)，同時(shí)定期組織照顧者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況制定營(yíng)養(yǎng)膳食方案，并發(fā)放入量的食物和水換算表，且教會(huì)居家照顧者使用，以表格形式記錄飲食日記[7]，指導(dǎo)照顧者協(xié)助患者進(jìn)食，增加蛋白質(zhì)和熱量的攝取，以保障患者營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于無(wú)法進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼或胃造瘺管飼以保障患者出入量的平衡。同時(shí)對(duì)照顧者強(qiáng)調(diào)四肢整體康復(fù)的意義[8]，并示范肢體擺放，并以牽拉、揉按、擠壓等手法對(duì)患者的四肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者恢復(fù)情況，適當(dāng)增加訓(xùn)練項(xiàng)目，如坐站、步行、平衡及上下樓梯等訓(xùn)練，使患者由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）活動(dòng)管理，定期由小組成員組織舉辦活動(dòng)，各病患通過(guò)自我介紹、彼此交流經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，并針對(duì)患者提出的問(wèn)題給予解答。（4）遠(yuǎn)程護(hù)理及家庭訪視，護(hù)理人員指導(dǎo)照顧者識(shí)別和預(yù)防壓力性損傷，以及對(duì)創(chuàng)口的護(hù)理工作，及時(shí)匯報(bào)壓力性損傷進(jìn)展，并創(chuàng)建QQ群、微信群，以便照顧者上傳照片和及時(shí)尋求幫助，同時(shí)每周至少1次視頻或語(yǔ)音通話；另及時(shí)更新和上傳壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理視頻。以電話和上門隨訪方式，追蹤患者情況，干預(yù)時(shí)間為9個(gè)月。

表1 兩組出院患者干預(yù)后壓力性損傷發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：#表示與同組出院時(shí)比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

組別 時(shí)間 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域觀察組（n=30） 出院時(shí) 14.72±4.28 15.44±3.52 12.43±2.43 10.45±2.82出院后6個(gè)月 18.37±4.42*# 17.82±3.28*# 13.38±2.96 11.28±3.07出院后9個(gè)月 19.42±3.28*# 19.03±3.11*# 14.24±3.17 12.06±2.97 F 11.267 9.148 2.985 2.227 P＜0.001 ＜0.001 0.056 0.114對(duì)照組（n=30） 出院時(shí) 15.18±5.17 14.78±3.08 12.82±2.36 10.73±2.74出院后6個(gè)月 15.23±4.52 16.28±2.59# 14.07±3.12 11.52±3.45出院后9個(gè)月 12.48±3.96 13.56±2.35 13.58±3.25 12.18±3.22 F 3.546 7.692 1.401 1.593 P 0.033 0.001 0.252 0.209

1.3 評(píng)價(jià)工具

以WHO生存質(zhì)量簡(jiǎn)化量表，通過(guò)生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)估患者生存質(zhì)量，共29條目，采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)應(yīng)1～5分，得分越高表明其生存質(zhì)量越好[9]。采用居家照顧者壓力性損傷相關(guān)知識(shí)水平問(wèn)卷通過(guò)基礎(chǔ)概念、好發(fā)人群及部分、預(yù)防措施及創(chuàng)面處理等4個(gè)維度，共23條目評(píng)估居家照顧者對(duì)壓力性損傷知識(shí)的認(rèn)知水平，每條目回答正確記1分，回答錯(cuò)誤記0分，得分越高，說(shuō)明掌握知識(shí)越好[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組出院后9個(gè)月內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，出院時(shí)、出院后6個(gè)月和9個(gè)月生存質(zhì)量，以及居家照顧者壓力性損傷相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組出院患者干預(yù)后壓力性損傷發(fā)生率比較

老年臥床患者出院后9個(gè)月內(nèi)發(fā)生壓力性損傷情況見(jiàn)表1，觀察組發(fā)生率為9.99%較對(duì)照組（33.33%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組出院后6個(gè)月、9個(gè)月生存質(zhì)量量表中的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域分值均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域的分值與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組居家照顧者對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)水平比較

觀察組居家照顧者對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)水平的了解高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

壓力性損傷是一種以局部組織受壓，或表皮完整或開(kāi)放性潰瘍，可能有疼痛等表現(xiàn)。壓力性損傷多發(fā)于長(zhǎng)期臥床患者或體質(zhì)極其衰弱者。社會(huì)人口老年化，老年人群心血管疾病的發(fā)病率增多，且常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致老年患者發(fā)病時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間臥床修養(yǎng)或病情危重癥，致使每年病例不斷增加，壓力性損傷發(fā)生率居高不下[11]。國(guó)外學(xué)者調(diào)查顯示，壓力性損傷發(fā)生率為4.3%～22.5%[12-13]；而國(guó)內(nèi)相關(guān)資料顯示，壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)16%～43%[14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者壓力性損傷發(fā)生率為33.33%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本相符。而觀察組壓力性損傷發(fā)生率為9.99%，低于國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道，可見(jiàn)對(duì)老年臥床患者實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)管理模式，能有效的降低壓力性損傷的發(fā)生率。主要是該管理模式下，可全方位指導(dǎo)患者及照顧者，使患者及照顧者主動(dòng)參與預(yù)防壓力性損傷措施，通過(guò)宣教、視頻或語(yǔ)言指導(dǎo)、案例分享等形式，使患者對(duì)康復(fù)樹(shù)立信心，使康復(fù)訓(xùn)練由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。同時(shí)糾正照顧者預(yù)防老年患者壓力性損傷的不良行為，促使老年患者和照顧者激發(fā)潛能，以達(dá)到良好預(yù)防壓力性損傷的效果。

表3 兩組居家照顧者對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)水平比較（±s，分）

表3 兩組居家照顧者對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)水平比較（±s，分）

組別 基本概念 好發(fā)人群及部分 預(yù)防措施 創(chuàng)面處理觀察組（n=30） 2.96±0.87 4.06±1.05 4.92±1.08 2.92±1.15對(duì)照組（n=30） 2.43±0.96 3.32±1.13 3.74±1.22 2.25±1.25 t 2.241 2.628 3.967 2.161 P 0.029 0.011 ＜0.001 0.035

老年臥床患者因病情較重，臥床時(shí)間長(zhǎng)且生活無(wú)法自理，導(dǎo)致其生活范圍局限于室內(nèi)，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)急躁、郁悶等情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域得分值較對(duì)照組高，而社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域與對(duì)照組無(wú)差異，與胡碧花等[15]研究結(jié)果相符。說(shuō)明醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)管理模式，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師及營(yíng)養(yǎng)師之間協(xié)同工作，彼此間可順暢溝通和緊密配合，使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高，醫(yī)護(hù)康工作之間“無(wú)縫”銜接，亦為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)化及精細(xì)化護(hù)理服務(wù)。醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師及營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的實(shí)際情況制定預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者及照顧者如何預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。通過(guò)建立交流平臺(tái)（QQ群和微信群），定時(shí)上傳有關(guān)壓力性損傷的知識(shí)和護(hù)理視頻，為醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者提供學(xué)習(xí)資源和傾訴心聲平臺(tái)，在其中獲取相關(guān)知識(shí)，改變其信念，從而激發(fā)其潛能，同時(shí)也最大程度調(diào)動(dòng)照顧者參與到預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計(jì)劃中，并對(duì)糾正其不良行為起到支持和監(jiān)督作用。但患者出院后回家修養(yǎng)，所處環(huán)境相對(duì)固定，又患者生活能力降低，下床或外出活動(dòng)均需他人協(xié)助，致使其外出較少，可交流人員相對(duì)固定，從而導(dǎo)致兩組社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域方面無(wú)差異。結(jié)果還顯示，觀察組對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平優(yōu)于對(duì)照組，可能是醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)管理過(guò)程中有針對(duì)壓力性損傷收集相關(guān)資料和視頻公布于交流平臺(tái)，促使平臺(tái)中的人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，加深對(duì)其認(rèn)知水平。另外，小組人員定期舉辦活動(dòng)，宣教健康知識(shí)、解答問(wèn)題、分享案例及患者經(jīng)驗(yàn)交流等，提高醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知水平[16-17]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)管理可有效的提高老年臥床患者居家照顧者對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知水平，降低壓力性損傷的發(fā)生率，同時(shí)提高老年臥床患者的生存質(zhì)量。