李銘，魏偉

黃斑處于人眼的光學中心，眼睛所注視的目標投影于黃斑區(qū)的中央凹處。黃斑區(qū)富含葉黃素，比周圍視網膜顏色暗些。黃斑中央的凹陷稱為中央凹，是視力最敏銳的地方。因此，一旦黃斑部出現(xiàn)病變，人的視力就會受到嚴重的影響。

古代中醫(yī)受歷史條件的限制并無對黃斑的直接認識，黃斑部的病變被歸于“視瞻昏渺”“視瞻有色”“暴盲”等中醫(yī)疾病范疇。古人對黃斑的生理、病理認識，黃斑部疾病病證描述和病因、病機闡述及治法治則既集中于眼科專著的記載中，也有散在于非眼科學古典醫(yī)著中。前者如《眼科龍木論》《銀海精微》《審視瑤函》《目經大成》《異授眼科》等，后者如《內經》《外臺秘要》《醫(yī)宗金鑒》《外科正宗》《千金要方》等。在此擬對相關的古代醫(yī)學典籍 （主要是針對絕大多數大家認可的具有說服力的）進行全面整理挖掘，梳理出與黃斑部相關病變相對應的中醫(yī)眼科疾病的文獻記載，深入分析了解古人對黃斑與臟腑間聯(lián)系的認識及對黃斑部疾病的認識。

現(xiàn)代醫(yī)學認為黃斑部疾病是一類發(fā)生在眼底黃斑部疾病的總稱，包括中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、年齡相關性黃斑病變等等。現(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)家在治療黃斑部疾病上積累了大量的經驗，對黃斑部疾病的病因、病機、治療方法多有發(fā)揮，產生的學術思想也各有異同，另外中醫(yī)眼科醫(yī)家并未拘泥于中醫(yī)的框架，他們運用現(xiàn)代的檢查儀器結合傳統(tǒng)中醫(yī)對眼部疾病的認識提出了自己的心得體會。

本研究主要通過對古代醫(yī)籍和當代眼科著名醫(yī)家以及現(xiàn)代相關黃斑部疾病的文獻進行整理，重新審視中醫(yī)對黃斑部疾病的病因、病機、證型、治法和方藥的理論認識，探尋和總結黃斑部疾病辨證治療的規(guī)律和方法，分析歷代對黃斑部疾病的認識，期待能為有效防治黃斑部疾病提供更多借鑒和新的思路，最終為充實和完善黃斑屬脾的學術思想提供理論支持。

1 古代中醫(yī)文獻研究

1.1 相關古籍內容

將收集到的文獻資料，按“病名”“病因病機”順序進行記載。本次查閱的古籍共20部，其中眼科專著有8部，我們對古代眼科專著中符合黃斑部疾病癥狀的內容摘錄如下。

（1）《秘傳眼科龍木論》《眼科龍木論》，認為肝風目暗內障多為肝腎不足，提倡補益肝腎治療[1]。

（2）吳謙《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》，書中基本是對《秘傳眼科龍木論》用藥用方的高度概括[2]。

（3）孫思邈《銀海精微》，認為視物不真的病因為血衰氣旺[3]。

（4）劉耀先《眼科金鏡》，對內障病因總體認識的絕大部分贊同傅仁宇《審視瑤函》對內障的認識[4]。

（5）黃庭鏡《目經大成》，黃庭鏡認為暴盲病因多為氣血失調[5]。

（6）傅仁宇《審視瑤函》，治療上傅仁宇提出了自己的治療大法：補益肝腎，填精益血，益氣養(yǎng)神，多采用明目地黃丸、龜鹿二仙膏、三仁五子丸等治之[6]。

（7）《眼科奇書》，此段用書名代之，治療目病務必要做到審病求因并結合全身情況統(tǒng)一辨證論治[7]。

（8）黃元御《四圣心源》，非常注重中央脾土的升清降濁的功能[8]。

（9）王肯堂《證治準繩》，認為多為神勞、血少、元氣弱、元精虧所致[9]。

（10）康息塵《眼科菁華錄》，治療上注重調理脾胃，調理氣機。同時康息塵也提出自己的一些認識：視瞻昏眇的病因很多，主要的病因為血少神勞與損元，建議可與三仁五子丸治之[10]。

（11）張子和《儒門事親》，張子和對目病的認識很經典，他認為“目不因火則不病”[11]。

（12）薛立齋《薛氏醫(yī)案》，認為視物昏花者，多由于飲食不當或勞倦過度造成的，在臟上多責之為脾胃虛所致，可用補中益氣湯[12]。

（13）李東垣《脾胃論》，重視脾胃，以調理脾胃為首選治療方法[13]。

（14）楊仁齋《楊仁齋著作三種》，重視五輪辨證，從肝腎論述本病的病因病機[14]。

（15）張景岳《景岳全書》，張景岳論述目視無光及昏黑倦視，認為本病多因真陰不足所致，基本都是由水虧血少造成[15]。

（16）顧養(yǎng)吾《眼科大成》，顧養(yǎng)吾論眼部疾病分別從氣病論、血病論、痰病論而論，重視氣血痰所致眼部疾病，其臨床治療中也多從調理脾胃入手[16]。

（17）鄭欽安《鄭欽安醫(yī)學三書》，鄭欽安論眼部疾病的發(fā)病病因及治則上多重視調理陰陽[17]。

（18）鄧苑《一草亭目科全書》，鄧苑治內障提倡使用滋補肝腎之法[18]。

（19）劉河間《劉河間醫(yī)學全書》，認為目病的病因病機主要是玄府閉密導致氣血營衛(wèi)、精神升降失司而致[19]。

（20）樓全善《醫(yī)學綱目》，認為玄府閉塞致使氣神道路不通而致目病，在治療上善用解肝郁之法[20]。

1.2 內容分析

古代文獻中除了眼病專著記載詳細，其余的無論在治療上或理論認識上都是較少的，我們對上述20位醫(yī)家在黃斑部疾病病因病機方面的認識進行了歸納：認為肝腎不足者5位（25%），脾胃氣虛者 4位（20%），陽衰者 1位（5%），氣血失調者 7位（35%），認為火者 1位（5%），郁者 2位（10%）。

2 當代中醫(yī)眼科名家專著及現(xiàn)代文獻期刊研究

文獻來源于當代中醫(yī)名家論述眼部疾病專著中的黃斑部疾病范疇的內容及1981年—2015年國內外公開出版的以黃斑部疾病、中醫(yī)為關鍵詞的中醫(yī)期刊、中西醫(yī)結合期刊。

2.1 當代中醫(yī)眼科名家專著

當代眼科名醫(yī)整理本研究的內容很多，總共收集到25位中醫(yī)眼科名家，把具有代表性的17位當代中醫(yī)眼科名家對黃斑部疾病的認識整理如下。

（1）陳達夫《中醫(yī)眼科六經法要》，陳達夫治療黃斑部疾病的宗旨以脾為主兼以治肝，再結合全身情況酌情加減[21-22]。

（2）龐贊襄《中醫(yī)眼科驗案精選》，解郁的同時重視調理脾胃，他認為調理脾胃是治療眼底病特別是黃斑部疾病的又一個重要的方法[23]。

（3）韋文貴，韋老治療內外障眼病，注重脾胃情況，屬脾胃失司患者調治脾胃無疑，有些眼病，病因病機的主要矛盾不在脾胃，但在治療過程韋老也會酌情調理脾胃[24-25]。

（4）柏超然，治療黃斑區(qū)病變特別注重調理脾胃[26]。

（5）姚和清，姚和清教授治療黃斑區(qū)病變重視整體辨證并遵循肝腎同源理論[27]。

（6）李傳課，李傳課教授治療黃斑部疾病的宗旨：從全身癥狀辨證以及視網膜病征辨證，對無癥可辨的眼底病，樹立整體觀念，全面分析病情，正確處理局部與整體關系[28]。

（7）陸南山《眼科臨證錄》，陸南山教授在治療中心性視網膜脈絡膜炎時一般按以下思路進行治療：初期患者，可用健脾利濕法治療，經治療后視力仍未提高者，或反復發(fā)作而不能痊愈者，則需在辨病中結合辨證，更須注意是否反復發(fā)作，然后再結合全身的體征詳審[29]。

（8）李熊飛，李熊飛教授臨床得出治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的經驗：調脾為先[30]。

（9）夏廣坦、夏濟勛等編著夏氏眼科驗錄，夏氏眼科注重五輪辨證[31]。

（10）張皆春，治療眼部疾病注重五輪辨證[32]。

（11）鄒菊生，鄒菊生通過大量的臨床實踐發(fā)揮了陳達夫的中西匯通眼球內容觀察論[33]。

（12）唐由之，唐由之對中醫(yī)眼底病的治療提出了自己的新思路：以氣血理論為基礎，辨證與辨病相結合的中西醫(yī)結合的診治模式[34-35]。

（13）黎家玉，黎家玉總結黃斑疾病發(fā)病病因多為本虛標實，本虛為脾虛，脾腎虛，肝腎虛；標實主要為眼底的出血、水腫、滲出、瘢痕、機化膜等所表現(xiàn)的瘀血、痰瘀等。對于內障病提出在補益肝腎的同時，還應注重調理脾胃[36]。

（14）孔嗣伯，孔嗣伯在眼病的辨證上注重眼的局部與全身癥狀相結合，重兩綱首辨陰陽，陰陽統(tǒng)領表里寒熱虛實，治療上側重疏解肝郁法[37]。

（15）魏偉與其健脾化濁方，魏偉教授始終以黃斑部屬脾的理論指導自己在臨床上治療黃斑部疾病，取得了可喜的成就，另外還從實驗的角度論證此觀點[38-39]。

（16）王育良與其《眼科衷中參西錄》，王育良教授主要認為黃斑部疾病發(fā)病機理為脾虛肝郁[40]。

（17）彭清華與其主編的《中醫(yī)眼科學》，彭清華認為視瞻昏渺的病因病機是以脾氣虛為先，相繼出現(xiàn)痰瘀互結等，最后發(fā)展為肝腎虧虛[41]。

（18）蕭國士，蕭國士對中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的治療思路多遵循黃斑部屬脾及 “諸病水液，皆屬于腎”[42]。

以上只羅列了18位眼科名家，主要是考慮到這18位名家對黃斑部疾病的認識基本可以代表了廣大眼科醫(yī)師對黃斑部疾病的認識，下文有相關內容的總結分析，在此不多做贅述。

2.2 現(xiàn)代期刊研究

文獻來源于1981年—2015年國內外發(fā)表公開出版的以黃斑部疾病為關鍵詞的中醫(yī)期刊、中西醫(yī)結合期刊。在中國知網上輸入黃斑部疾病關鍵字進行查詢，得出1713條記錄，我們對這1713條記錄進行審查，符合條件的有103篇文章，其中論述黃斑部疾病的發(fā)病機理以及治療思路有37篇，評價專方治療黃斑部疾病療效的有66篇。整理內容如下。

（1）王思妿等提出黃斑部疾病從脾論治，結合視網膜屬肝，總體上論治黃斑部疾病從脾肝入手，結合眼底局部病變酌情加減[43]。

（2）于曉林等對193例黃斑部疾病的病人進行證型分類，分為脾胃氣弱、脾胃濕熱、肝腎虧虛3型，黃斑部病變臟腑上主要與脾肝腎有關。于曉琳最后提出的治療黃斑部疾病的治療方法：以健脾益氣化濕、補益肝腎的方法來治療黃斑部疾病的“本”，以利水滲濕、化痰化瘀軟堅散結來治療黃斑部疾病的“標”[44]。

（3）沈潛等對222例黃斑部疾病的患者，分為2組，分別從脾虛和肝腎虧虛論治，最后進行比較，最終作者得出論治黃斑部疾病的治療思路：肝腎虧虛為黃斑疾病的的常見證型，脾虛為其重要誘因[45]。

（4）黃仲委等對124例黃斑變性的患者通過四診合參對其證型分類進行長期觀察，最終研究發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣以氣虛證出現(xiàn)最多，按臟腑歸納脾氣虛最多，作者提出黃斑變性早期以脾氣虛為主要表現(xiàn)[46]。

（5）李學晶等總結了2008年之前對老年黃斑變性的中醫(yī)認識的古代文獻以及現(xiàn)代期刊，做了老年黃斑變性的中醫(yī)治療綜述，最終提出老年黃斑變性的基本病機是肝脾腎虛，臨床上以瘀血、水腫、滲出常見，其中瘀血為多見，實為本虛標實之證，我們在治療上要抓住肝脾腎虛之本，結合標證酌情加減[47]。

（6）魏偉教授、陳國孝教授、王明芳教授等通過總結臨床上對黃斑部疾病如中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、老年性黃斑變性等的治療方法，提出治療黃斑部疾病從脾入手[48-49]。

（7）秦偉等對中醫(yī)辨證與治療老年黃斑變性進行了綜述，其中大篇幅地論述了中醫(yī)治療老年黃斑變性的方法，將該病辨證為3個證型：肝腎虧虛目竅失養(yǎng)；脾虛失統(tǒng)目竅不利；痰濁瘀血閉阻清竅[50]。

表1 當代中醫(yī)眼科名家專著及現(xiàn)代文獻期刊治療黃斑部疾病所用前50味中藥

表2 當代中醫(yī)眼科名家專著及現(xiàn)代文獻期刊治療黃斑部疾病所用前50味中藥的性味分析

表3 當代中醫(yī)眼科名家專著及現(xiàn)代文獻期刊治療黃斑部疾病所用前50味中藥的歸經分析

文獻未全部列出，下文有對全部內容的數據分析。

2.3 研究分析

當代眼科名醫(yī)25位以及現(xiàn)代中醫(yī)及中西醫(yī)期刊文獻103篇中的37篇對黃斑部疾病的中醫(yī)病因病機的認識進行頻數分析，其中頻數＞6的主要有以下幾種：從脾論治25次（40.3%），從脾肝入手20次（32.3%），五輪辨證 5次（8.1%），從肝腎入手 7次（11.3%），全身辨證5次（8.1%）?？傮w上，廣大眼科醫(yī)師在治療黃斑部疾病時從脾論治以及從脾肝論治是他們最先考慮的治則，其他的從五輪辨證、肝腎論治、全身辨證較少。

表4 當代中醫(yī)眼科名家專著及現(xiàn)代文獻期刊治療黃斑部疾病所用前50味中藥的功效分析

當代眼科名家以及現(xiàn)代期刊中提到的用于治療黃斑疾病的方劑共計103首，103首方劑中藥物頻數位于前50位的內服藥見表1。

按“十二五”國家級規(guī)劃教材《中藥學》的性味分類法對以上50位的中藥性味歸類，詳見表2。

按“十二五”國家級規(guī)劃教材《中藥學》的歸經分類法對以上50位的中藥歸經歸類，我們把表里兩經放在一起統(tǒng)計，見表3。

按“十二五”國家級規(guī)劃教材《中藥學》的功效分類法對以上50位的中藥進行功效歸類，將所用藥物分為：健脾益氣化濕藥、祛風濕藥（包括解表藥）、活血化瘀藥、清熱瀉火藥等6類，見表4。

黃斑部疾病中醫(yī)證型。歸納總結了25位當代眼科中醫(yī)名家，37篇中醫(yī)、中西醫(yī)結合類期刊，有關中醫(yī)證型共15種，參照 《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》規(guī)范化轉化后建立數據庫并進行頻數分析，共有9種常見證型，按頻次由高到低依次為：（1）脾虛濕困證 26次 （41.9%）；（2）氣、痰滯血瘀證 20次（32.3%）；（3）肝氣郁結證 17 次（27.4%）；（4）腎陰不足證 9 次（14.5%）；（5）肝腎陰虛證 7 次（11.3%）；（6）脾腎虛寒證 3 次（4.8%）；（7）肺陰不足證 2 次（3.2%）；（8）心、肝血不足證 4 次（6.5%）；（9）肝火旺盛證 2次（3.2%）。

表5 58首現(xiàn)代文獻專著中治療黃斑部疾病方劑的常用中藥（頻次前30位）

103首方劑中有58首方劑是醫(yī)家根據3個證型給出的，對58首方劑中前30味中藥的頻數進行統(tǒng)計，見表5。

3 討論

我們總結了20位古代醫(yī)家對黃斑部疾病的認識，前述分析結果顯示黃斑部疾病的發(fā)病病因為肝腎不足、氣血失調、脾胃氣虛。多數醫(yī)家認為氣血失調為主因，脾主氣，肝主血，綜合考慮其他兩證，古代醫(yī)家多認為本病在臟責之為脾、肝、腎。

我們對當代中醫(yī)眼科名家以及現(xiàn)代文獻期刊分別從使用方劑、治則、病因病機、使用中藥的歸經進行了相關的頻數分析，具體如下。（1）對103首方劑中的藥物分析，把頻次排名靠前的50味藥統(tǒng)計出來，見表1，排名前10位的藥物中有4味藥是健脾益氣的，可見健脾益氣藥物在治療黃斑部疾病的重要性。（2）前50位中藥的藥性分析，見表2，我們可以看出甘味藥居首位，甘入脾，可見各位醫(yī)家治療黃斑部疾病時重視脾。（3）前50位中藥的歸經統(tǒng)計，見表3，前2位為肝膽經、脾胃經，直接說明了黃斑部疾病在臟多涉及肝脾的理論。（4）對50味中藥的功效進行劃分歸類，分為6類，即健脾益氣化濕藥、祛風濕藥（包括解表藥）、活血化瘀藥、清熱瀉火藥，補益肝腎藥、平抑肝陽（息風止痙藥），見表4，其中健脾益氣化濕藥出現(xiàn)頻率最多，體現(xiàn)了古今醫(yī)家治療黃斑部疾病的思路——健脾益氣化濕是主要的治療方法。緊隨其后的治療方法是活血化瘀法和補益肝腎法，說明了黃斑部疾病的演變過程以脾氣虛為先，繼而出現(xiàn)眼底視網膜病變，如出血、滲出等，最后為肝腎不足癥狀。（5）對3種證型所用方劑的前30位中藥進行分析，見表5，健脾藥有11味。依照現(xiàn)代中藥藥理對其分析如下：甘草具有激素樣作用，能夠增強免疫，抗炎作用；茯苓具有利尿、增強免疫作用；白術具有增強免疫、利尿、抗氧化作用；黃芪具有增強免疫、抗衰老、利尿作用；黨參具有免疫調節(jié)、抗衰老、抗缺氧作用；人參具有提高免疫、安神、扶正祛邪等作用；陳皮具有抗炎、降脂作用等等。上述藥物所具有的作用對應了現(xiàn)代醫(yī)學對黃斑部疾病的病因認識。

五輪辨證是古代醫(yī)家通過大量的臨床實踐并通過取類比象總結而成的，后世醫(yī)家在臨床上對五輪基本沒有不同意見。我們此次所做的工作，整理古代、當代、現(xiàn)代期刊的文獻來說明黃斑部屬脾的理論。黃斑部屬脾的理論首先是由成都中醫(yī)藥大學陳達夫教授提出的，陳達夫提出黃斑部屬脾的依據是：黃斑部位于中焦，離體視網膜黃斑部顏色為黃色，通過取類比象法認為黃斑部屬脾。后世醫(yī)家多遵其所述，用此理論指導臨床。彭清華等主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學》中并沒有把此理論編入書中，書中列出了五輪辨證、臟腑辨證以及運用眼底鏡窺視網膜所見辨證，但在視瞻昏渺章節(jié)中提到的黃斑部疾病的發(fā)病規(guī)律符合我們總結的規(guī)律。

通過以上研究我們可以得到黃斑部疾病的發(fā)病規(guī)律：先以脾氣虛為主，隨后眼底黃斑部出現(xiàn)水濕、痰瘀互結等，最后發(fā)展為肝腎虧虛證。我們所收集的資料顯示此發(fā)病規(guī)律得到了中醫(yī)眼科醫(yī)家的廣泛認同，進而為“黃斑部屬脾”理論提供了重要的理論和臨床支持。